Urząd Miasta Ostrów Mazowiecka ul. 3 Maja 66 07

…………………………………………………
................................................................
(Imię i Nazwisko wnioskodawcy/ów)
(miejscowość, data)
…………………………………………………
………………………………………………..
(adres zamieszkania)
Urząd Miasta Ostrów Mazowiecka
ul. 3 Maja 66
07 - 300 Ostrów Mazowiecka
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania do modernizacji kotłowni w 2017 roku
7.
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Numer i seria dowodu osobistego
Numer telefonu do kontaktu
Lokalizacja budynku objętego
wnioskiem (dokładny adres)
Nr ewidencyjny działki
Tytuł prawny do nieruchomości
8.
Numer księgi wieczystej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(własność, współwłasność, inny)
przed modernizacją
Sposób ogrzewania budynku (np.
9.
10.
gaz, drewno, ekogroszek, olej opałowy,
węgiel, inny)
Moc źródła ciepła kotła (kW)
po modernizacji
11.
Sposób ogrzewania budynku
12.
Typ kotła
13.
Rodzaj kotła
14.
15.
16.
Model kotła
Moc kotła (kW)
Nazwa producenta kotła
(biomasa, gaz, olej)
(jednofunkcyjny, dwufunkcyjny)
(kondensacyjny)
Średnioroczne zużycie paliwa:
Rodzaj paliwa
Średnioroczne
zużycie paliwa
Jednostka
Średnioroczne
Jednostka
przewidywane
zużycie paliwa
PO MODERNIZACJI
Rodzaj paliwa
PRZED MODERNIZACJĄ
Węgiel
Miał
Ekogroszek
Drewno
Biomasa
Gaz
ton/rok
ton/rok
ton/rok
m³/rok
ton/rok
m³/rok
Olej opałowy
m³/rok
Koks
ton/rok
Gaz
m³/rok
Olej opałowy
m³/rok
Biomasa
ton/rok
Inne ……….
Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w pkt 5. nie jest prowadzona ani zarejestrowana działalność
gospodarcza i nieruchomość jest wykorzystywana całorocznie (nie jest domem letniskowym).
………………………………………..……………………
( czytelny podpis Wnioskodawcy)
Do wniosku należy załączyć:
1.Aktualny dokument potwierdzający własność budynku / nieruchomości – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem
2.Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Ja, niżej podpisany(a) ……………...........................................................................................................,
legitymujący(a) się dowodem osobistym .............................................................. wydanym przez
........................................................, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych we wniosku dla celów realizacji przedsięwzięcia związanego z modernizacją kotłowni,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z
2015 r., poz. 2135 z późn. zm.).
Dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miasta Ostrów Mazowiecka z siedzibą w Ostrowi
Mazowieckiej ul. 3 Maja 66 i mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji
przedsięwzięcia związanego z modernizacją kotłowni.
Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
…..………………………………………..
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)