KARTA PRZEDSZKOLAKA

KARTA PRZEDSZKOLAKA
....................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola)
Dane osobowe dziecka:
PESEL
Data urodzenia
rok
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
miesiąc
dzień
Adres zameldowania dziecka, jeśli jest inny niż adres zamieszkania:
Ulica
nr domu
Miejscowość
Kod
nr lokalu
Telefon
Województwo
Powiat
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Gmina
nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod
Województwo
Powiat
Dane rodziców / opiekunów:
Imię matki
Nazwisko matki
Telefony:
Miejsce pracy matki
Imię ojca
Nazwisko ojca
Telefony:
Miejsce pracy ojca
Gmina
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu w godyinach od …………… do ……………
Deklarowane dni tzgodnia pobytu dziecka w przedszkolu …………………………………………………………
1
INFORMACJE O DZIECKU
Proszę pokreślić te stwierdzenia, które najbardziej charakteryzują Państwa dziecko.
SAMODZIELNOŚĆ
Potrafi samo się ubrać
Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych
Wymaga pomocy przy ubieraniu
Samo radzi sobie z jedzeniem
Trzeba je karmić
Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo
Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety
Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych
Inne uwagi dotyczące dziecka.
.....................................................................................................................................................................................
Czy dziecko jest niepełnosprawne?
JEDZENIE
Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.
Je wiele potraw, ale nie lubi i nie chce jeść:
.....................................................................................................................................................................................
Jest po prostu niejadkiem.
Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem, jakie ..................................................................................
Jest alergikiem uczulonym na:....................................................................................................................................
SPANIE
Jest przyzwyczajony do spania po obiedzie.
Nie sypia po obiedzie.
ZAINTERESOWANIA
Jest bardzo zdolne. W jakim obszarze?
.....................................................................................................................................................................................
Bardzo interesuje się:
.....................................................................................................................................................................................
Potrafi (grać, śpiewać, recytować)
.....................................................................................................................................................................................
INNE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
DOJRZAŁOŚĆ SPOŁECZNA
Czy dziecko przebywało w towarzystwie rówieśników?
Jak Wasze dziecko rozwiązuje sytuacje sporne z dziećmi?
Szuka porozumienia werbalnego: rozmawia, pertraktuje, prosi, przekonuje, zgadza się na układ i włącza się w
zabawę.
Radzi sobie inaczej: wyrywa zabawkę, odpycha, krzyczy, przezywa, bije, płacze,
Zwraca się o pomoc do dorosłych, biernie obserwuje rozwój wydarzeń.
Czy kiedykolwiek dziecko było pod opieką innych osób (opiekunka, babcia, dziadek, ciocia i inne)?
2
Jaki był stosunek dziecka do wyżej wymienionych osób?.........................................................................................
Jak Państwo sądzicie, czy Wasze dziecko po przyjęciu do przedszkola?
a) będzie bardzo przeżywało rozstanie
b) pogodzi się z tym faktem i będzie się dobrze bawiło
c) nie wiem
d) inne (jakie)?.....................................................................................................................................................
OCZEKIWANIA RODZICÓW
Jakie są Państwa oczekiwania w stosunku do punktu przedszkolnego?
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
a)
b)
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższym formularzu
dla celów rekrutacji, pobytu w punkcie przedszkolnym i korzystania z nich w przypadku konieczności
pilnego kontaktu z rodzicami dziecka ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz.U.Nr 133 póź 133).
Zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Szczecin, dnia ..............................................
…………………………………
podpis rodzica
3