Zakład Opiekuńczo - Leczniczy jest zakładem
Transkrypt
Zakład Opiekuńczo - Leczniczy jest zakładem
Zakład Opiekuńczo - Leczniczy jest zakładem stacjonarnym udzielającym całodobowych świadczeń zdrowotnych, obejmujących swoim zakresem leczenie, opiekę i pielęgnację oraz rehabilitację wobec osób, u których został zakończony proces diagnozowania i intensywnego leczenia zachowawczego lub operacyjnego ale ze względu na stan zdrowia oraz powstałe deficyty w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego wymagają profesjonalnej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji oraz kontynuacji leczenia farmakologicznego i dietetycznego. Oferujemy : Opiekę sprawowaną przez profesjonalistów zawodów medycznych Usprawnianie ruchowe i działanie rehabilitacyjne, Leczenie farmakologiczne, Opiekę lekarską, Zapewnienie niezbędnych konsultacji specjalistycznych, Zapewnienie niezbędnych badań diagnostycznych, Ustalenie i stosowanie diety, Zapobieganie powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i unieruchomienia, Zmniejszenie skutków upośledzenia ruchowego i przygotowanie do życia w społeczeństwie i w warunkach środowiska domowego PROCEDURA PRZYJĘCIA DO ZOL 1. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Lipnie jest jednostką organizacyjną Spółki z o.o. Szpital Lipno 2. Zgodę na przyjęcie chorego do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego wydaje prezes. 3. Kierownik/koordynator zakładu w porozumieniu z lekarzem w oparciu o otrzymaną dokumentację medyczną kwalifikują pacjenta do objęcia opieką długoterminową. Wymagane dokumenty: wniosek pacjenta/opiekuna prawnego o umieszczenie w zakładzie oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnego), lub wniosek lekarza prowadzącego pacjenta z oddziału szpitalnego, po zakończeniu leczenia w warunkach szpitalnych, wywiad pielęgniarski wraz z kartą kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń opiekuńczych, pielęgnacyjnych oraz leczniczych w ZOL (do ZOL o profilu ogólnym może zostać przyjęty pacjent, wymagający całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych, w przebiegu choroby przewlekłej uzyskał w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel od 0 do 40 pkt. Natomiast do ZOL dla psychicznie i nerwowo chorych nie jest wymagana ocena niesamodzielności w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego) aktualną decyzję organu emerytalno-rentowego o wysokości otrzymywanych świadczeń lub zaświadczenie o stałych dochodach dokumentacja medyczna z leczenia stacjonarnego Tak skompletowane dokumenty należy przekazać kierownikowi/koordynatorowi zakładu, który dokonuje wpisu na listę oczekujących. Przyjęcie do zakładu odbywa się zgodnie z kolejnością przyjmowanych zgłoszeń. Kierownik/koordynator zakładu telefonicznie lub pisemnie informuje osobę zainteresowaną lub opiekuna prawnego o terminie przyjęcia. Decyzje o skierowaniu do ZOL wydawane są na pobyt czasowy lub bezterminowy. DOKUMENTACJA NIEZBĘDNA DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZOL (PLIKI DO POBRANIA): 1. 2. 3. 4. 5. Podanie o przyjęcie do ZOL Zaświadczenie lekarskie Wywiad pielęgniarski Karta kwalifikacyjna do udzielania świadczeń w ZOL - wg skali Barthel Informacje dodatkowe ODPŁATNOŚĆ PACJENTÓW ZA POBYT W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO - LECZNICZYM Osoba przyjęta do ZOL w ramach kontraktu z NFZ ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania. Miesięczną opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, z tym że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, osoby przebywającej w ZOL - u. Sposób i tryb kierowania osób do ZOL-u oraz zasady ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach określa RMZiOS z dnia 30 grudnia 1998r. W sprawie sposobu i trybu kierowania do zakładów opiekuńczoleczniczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz.U.Nr 166 z 1998r. Poz. 1256). Zakład Opiekuńczo Leczniczy w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, prowadzi sprzedaż usług opiekuńczo-leczniczych po cenie komercyjnej. Zakład zawiera z każdym pacjentem kwalifikującym się do ZOL lub jego opiekunem prawnym umowę cywilno-prawną, która zawiera warunki pobytu, zakres świadczonych usług medycznych, oraz koszty pobytu. Aktualnie komercyjna cena za jeden dzień pobytu wynosi: 100 zł, a w przypadku osób z 0 pkt. wg oceny w skali Barthel 200 zł. Cena ta obejmuje wyłącznie koszty własne. Do przyjęcia na miejsce komercyjne również jest wymagana dokumentacja zgodna z Dz. Ustaw nr 166 z 30 grudnia 1989. Termin przyjęcia musi być wcześniej ustalony z Dyrekcją Szpitala oraz kierownikiem/koordynatorem ZOL. Budynek zlokalizowany jest w scenerii drzew. W okresie letnim stwarza warunki do wypoczynku na świeżym powietrzu. Na dwóch kondygnacjach dysponujemy 60 miejscami w ZOL o profilu ogólnym oraz 25 miejscami w ZOL- dla psychicznie i nerwowo chorych. Podopieczni przebywają w pokojach 2 - 3 osobowych, dysponujemy pokojami dziennego pobytu z RTV, stołówką, salą rehabilitacyjną, łazienką wyposażoną w wannę z hydromasażem. Zapraszamy do obejrzenia zdjęć naszej placówki. WNIOSEK O PRZYJECIE DO ZOL składa się z: 1. podanie o przyjęcie do ZOL, które zawiera zgodę na opłatę za pobyt w ZOL 2. dane osobowe pacjenta ( podpisane oświadczenie o ochronie danych) 3. aktualna decyzja emerytalna , lub zaświadczenie o dochodach 4. ksero legitymacji emeryta lub rencisty, ksero dowodu osobistego 5. zaświadczenie lekarskie ( wypisane przez lek. rodzinnego lub aktualnie leczącego) 6. wywiad pielęgniarski ( zgodnie z zał. MZiOS z 30.12.1998 (poz.1265) 7. Karta kwalifikacyjna do udzielenia świadczeń w ZOL – wg skali Barthel 8. druki medyczne powinny być podpisane przez, pielęgniarkę + pieczątka z nr prawa wykonywania zawodu + pieczątka nagłówkowa ZOZ. 9. Dokumenty medyczne z leczenia stacjonarnego ( wypisy, zaświadczenia) W przypadku, kiedy chory nie jest w stanie się podpisać, proszę o adnotację sporządzoną przez lekarza na druku – zaświadczenie lekarskie ( po stronie lewej- pacjent nie jest w stanie samodzielnie się podpisać) Jeśli chory wyznaczył pełnomocnika, proszę dołączyć ksero pełnomocnictwa lub ubezwłasnowolnienia * Z chwilą przyjęcia do ZOL – wskazane by pacjent posiadał założone konto w banku Imię i nazwisko ................................................................. Adres zamieszkania .................................................................. .................................................................. PESEL....................................................... Prezes Spółki z o.o. Szpital Lipno Ze względu na sytuację zdrowotną zwracam się z prośbą o: 1. Przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego w Lipnie (I, II, PIN)* (imię i nazwisko )…………………………………………………………………………… W przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyrażam zgodę na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia emerytalno-rentowego, zgodnie z art.34 a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U Dz 1991 Nr 91, poz.408 z póź. Zm) 2. Odbioru zasiłku stałego, wyrównawczego/renty, renty socjalnej, emerytury przez zakład* ................................................ Podpis *Właściwe podkreślić (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjnoopiekuńczego: ....................................................................................................... ....................................................................................................................................................... rok urodzenia: .............................................................................................................................. adres: ............................................................................................................................................ I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) .................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................... Badanie przedmiotowe: waga .................. wzrost ................. ciepłota ........................... 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe: ............................................................................... 2. Układ oddechowy: ........................................................................................................ 3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny*), ciśnienie krwi: ........................................... tętno/min: ................................................ 4. Układ trawienia: ........................................................................................................... 5. Układ moczowo-płciowy: ............................................................................................ 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi: ................................. ........................................................................................................................................... 7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: ............................................................................ 8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): ............................................................................. 9. Schorzenia współistniejące: *) a) choroba zakaźna tak – nie, jeśli tak to jaka? ....................................................... b) gruźlica tak – nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak – nie c) narkomania tak – nie d) choroba psychiczna tak – nie, jeśli tak, to jaka? ................................................. ..................................................................................................................................... II. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji *). III. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*). Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu. ................................................... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego) (pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia)io * właściwe podkreślić ……………………………… (pieczęć, podpis lekarza, data) WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 1. STUKTURA RODZINY Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa aktywność zawodowa stan zdrowia Pozostali członkowie najbliższej rodziny Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa miejsce zamieszkania stan zdrowia CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU Kryteria oceny mieszkaniowej oddzielne mieszkanie 0 oddzielny pokój usytuowanie mieszkania parter ogrzewanie CO pełny dostęp do łazienki pełny dostęp do WC pełny dostęp do kuchni warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/pokój* pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej Suma pkt 0 powyżej partery z windą 0 ogrzewanie węglowe 0 ograniczony dostęp do łazienki 0 ograniczony dostęp do WC 0 ograniczony dostęp do kuchni 0 warunki higieniczne zadowalające mieszkanie//pokój* dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne * 0 częściowe przystosowania mieszkania 2 pokój wspólny z innymi osobami 2 powyżej parteru bez windy 2 brak stałego ogrzewania 2 brak łazienki 3 2 dostęp do WC poza budynkiem 2 brak dostępu do kuchni 3 * Właściwe podkreślić * Właściwe podkreślić a) sytuacja b. dobra 0 do 4 pkt. kategoria A b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt. kategoria B c) sytuacja zła: 11 do 25 pkt. kategoria C 3 3 3 2 warunki higieniczne złe 4 mieszkanie/pokój* zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni* 2 mieszkanie 3 nieprzystosowane CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA Zakres sprawowanej opieki Pełna wydolność opiekuńcza rodziny Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych 3 Kategoria* A B C CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................... Zakres wymaganej opieki Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej Kategoria* A B C * Właściwe podkreślić ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2 - 4 ........................................................ (podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad) ............................ ( data) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego* Wyrażam / nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu. ......................................................................... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego) * Niepotrzebne skreślić KWALIFIKACJA PIELĘGNIARSKA DO OBJĘCIA OPIEKĄ W ZAKŁADACH OPIEKUŃCZO-LECZNICZYCH I PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZYCH 1. OCENA PACJENTA WG ZMODYFIKOWANEJ SKALI BARTHEL . Imię i nazwisko pacjenta: ....................................................................................................... Adres zamieszkania ...................................................................................................................... PESEL : ............................................................................................................................................ L/p Nazwa czynności */ 1. Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. Lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 = samodzielny, niezależny. Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu, 5 = większa pomoc fizyczna ( jedna lub dwie osoby), 10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna), 15 = samodzielny. Utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych, 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami). Korzystanie z toalety (WC) 0 = zależny, 5 = potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 = niezależny , zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała 0 = zależny, 5 = niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po powierzchniach płaskich 0 = nie porusza się lub <50 m, 5 = niezależny na wózku, wliczając zakręty>50 m 10 = spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby >50m, 15 = niezależny ale może potrzebować pomocy np. laski >50. Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie 5 = potrzebuje pomocy słownej, fizycznej, przenoszenia), 10 = samodzielny. Ubieranie i rozbieranie się. 0 = zależny, 5 = potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje wykonania lewatywy 5 = czasami popuszcza( zdarzenia przypadkowe) 10 = panuje utrzymuje stolec Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany i przez to niesamodzielny, 5 = czasami popuszcza zdarzenia przypadkowe 10 = panuje utrzymuje mocz 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Wartość punktowa **/ Wynik kwalifikacji ***/ */ w punktach od 1-10 należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta i podkreślić, **/ wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości, ***/ w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów Data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia Zdrowotnego lub pielęgniarki zakładu opiekuńczego …………………………………………………………….. Wynik oceny stanu zdrowia : Stwierdzam, ze wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga 1 skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym (data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego ) …………………………………………………… 1 niepotrzebne skreślić miejscowość i data……………………… DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O MIEJSCE W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO-LECZNICZYM W LIPNIE 1. ........................................................................................................................ /imię i nazwisko pacjenta/ 2. ....................................................................................................................... /data i miejsce urodzenia/ 3. ......................................................................................................................... PESEL 4. ........................................................................................................................ /dokładny adres zamieszkania, kod, TELEFON / 5. ......................................................................................................................... Nr świadczenia emerytalnego, rentowego/ 6. ......................................................................................................................... Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej, do którego pacjent złożył deklarację wyboru, adres/ ………………………………………………………………………………. Pielęgniarka Podstawowej Opieki Zdrowotnej, do którego pacjent złożył deklarację wyboru, adres/ 7. ....................................................................................................................... /przynależność do Narodowego Fundusz Zdrowia/ 8. ............................................................................................................................... /adres i telefon kontaktowy opiekuna, rodziny/ Przed przyjęciem do ZOL wskazane jest założone konto osobiste w banku. Czy pan/pani ma założone konto w banku na dzień składania wniosku? (Tak/nie )…………… Oświadczam, że stosownie do treści art.23 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z 1997r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych również i w przyszłości, w związku z prowadzonym postępowaniem o umieszczenie w Zakładzie OpiekuńczoLeczniczym. ............................................................................ / czytelny podpis/