Seul, dnia ……………… PROTOKÓŁ zgłoszenia urodzenia dziecka I

Seul, dnia ………………
PROTOKÓŁ
zgłoszenia urodzenia dziecka
W dniu ………….……………... roku do Ambasady Rzeczypospolitej
Polskiej w Seulu zgłosił się Pan/Pani ……………………………………………………………...
zamieszkały/a w …………………………………………………………………………….. ………
legitymujący/a się paszportem nr …………..….. wydanym przez ………………………….……....
i dokonał/a zgłoszenia urodzenia dziecka:
I.
II.
Dane dotyczące dziecka:
1. Nazwisko
2. Imię (imiona):
3. Płeć:
4. Data urodzenia:
5. Miejsce urodzenia:
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………...
………………………………………………………
………………………………………………………
Dane dotyczące rodziców:
Ojciec
1. Nazwisko:
2. Imię:
3. Nazwisko rodowe:
4. Data urodzenia:
5. Miejsce urodzenia:
6. Miejsce zamieszkania:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….
Matka
1. Nazwisko:
………………………………………………………..
2. Imię:
………………………………………………………..
3. Nazwisko rodowe:
………………………………………………………..
4. Data urodzenia:
………………………………………………………..
5. Miejsce urodzenia:
………………………………………………………..
6. Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………...
III. Uwagi
Protokół wraz z załączonymi dokumentami stanowi podstawę do sporządzenia aktu urodzenia w księgach Urzędu
Stanu Cywilnego.
..............................................
(podpis osoby zgłaszającej urodzenie)