Szablon papieru firmowego ENERGA

Wniosek o dokonanie zwrotu nadpłaty za świadczone usługi dystrybucji
Nr ewidencyjny kontrahenta……………………………
Nazwa kontrahenta/Nazwisko i imię kontrahenta………………………………………………………..……….
……………………………………………..……………………………………………………..……………………
Nr dowodu osobistego …………………………………………………….…..…………………………..………..
PESEL ……………………………...……………………
NIP………………………………………………………...
Adres……………………………………………………………………………………………………………….….
Wnoszę o zwrot nadpłaty za świadczone usługi dystrybucji w kwocie: ……………………………………….
słownie: ……………………………………………………………………………………………………………….
- na konto bankowe o numerze:………….…………………………………………………………………..........
- za pomocą Przekazu pocztowego
Data złożenia wniosku…......................................
Czytelny podpis Klienta/pieczęć Firmy:
Potwierdzam zgodność danych kontrahenta zawartych we wniosku z danymi na umowie oraz w
systemie bilingowym
Data i czytelny podpis pracownika opiniującego wniosek:
……………………………………………………….
Zwrot nadpłaty niezasadny z uwagi na ………………………………….………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………………….………..….
Data i podpis osoby zatwierdzającej/odrzucającej wniosek:
………………………….……………………………..
T +48 58 778 82 00
F +48 58 778 80 01
ENERGA-OPERATOR SA
ul. Marynarki Polskiej 130
80-557 Gdańsk
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ
VII Wydział Gospodarczy KRS
KRS 0000033455
Regon 190275904
NIP 583-000-11-90
[email protected]
energa-operator.pl
nr konta: 50 1050 0086 1000 0090 3005 4739
Kapitał zakładowy/wpłacony 1 356 110 400 zł