Wspomagający kKwestionariusz dla pacjentów

Kwestionariusz dla pacjentów –Teva, styczeń 2016r.
Kwestionariusz dla pacjentów zgłaszających narażenie na działanie
mykofenolanu mofetylu/ kwasu mykofenolowego w czasie ciąży
Do wypełnienia przez Teva
Global AER #:
Lokalny nr
przypadku:
WAŻNE
W przypadku niepoinformowania lekarza prowadzącego o zajściu w ciążę
prosimy zrobić to niezwłocznie
W nawiązaniu do niedawno przesłanego do Teva zgłoszenia dotyczącego własnej ciąży lub ciąży
partnerki, prosimy o wypełnienie krótkiego kwestionariusza. Wypełnienie kwestionariusza nie będzie miało
wpływu na otrzymywane leczenie. Dostarczone informacje mają charakter poufny i żadne dane
umożliwiające identyfikację osoby wypełniającej. Przekazane informacje pozwolą nam zapewnić możliwie
jak najbezpieczniejsze stosowanie mykofenolan. Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania i odesłać
kwestionariusz do:
e-mailem [email protected], listownie: Teva Pharmaceuticals Polska Sp. z o.o., ul. Osmańska 12,
02-823 Warszawa, faxem 48-22-345 93 01 lub telefonicznie +48-22-345 94 21
Odsyłając ten kwestionariusz wurażasz zgodę na wprowadzenie dostarczonych przez ciebie anonimowych
informacji do komputerowej bazy danych Teva. Dziękujemy za poświęcenie czasu na wypełnienie
kwestionariusza.
1. Informacje o tobie
Jesteś kobietą czy mężczyzną?
 Mężczyzna
 Kobieta
Czy ciąża była planowana?
 Tak
 Nie
Data rozpoczęcia leczenia
mykofenolanem
 Data:________________
 Nie pamiętam
2. Informacje otrzymane przed rozpoczęciem leczenia mykofenolanem
a. Czy otrzymałaś/eś Przewodnik
pacjenta dotyczący mykofenolanu
mofetylu/ kwasu mykofenolowego
zawierający informacje o ryzyku dla
nienarodzonego dziecka?
1
 Tak
 Nie
 Nie pamiętam
Kwestionariusz dla pacjentów –Teva, styczeń 2016r.
2. Informacje otrzymane przed rozpoczęciem leczenia mykofenolanem
b. Tylko pacjentki: czy powiedziano
ci, żeby nie zachodzić w ciążę i żeby
stosować skuteczną antykoncepcję
podczas przyjmowania
mykofenolanu i przez 6 tygodni po
zakończeniu leczenia?
 Tak
 Nie
 Nie pamiętam
c. Tylko pacjenci: czy powiedziano
ci, aby nie dopuścić do ciąży i aby
stosować skuteczną antykoncepcję
podczas przyjmowania
mykofenolanu oraz przez 90 dni po
zakończeniu leczenia?
 Tak
 Nie
 Nie pamiętam
d. Czy otrzymałaś/eś informacje na
temat odpowiedniej antykoncepcji?
 Tak
 Nie
 Nie pamiętam
e. Jeśli odpowiedziałaś/eś
twierdząco na pytania a, b, c lub d,
kto przekazał ci te informacje?
(zaznacz wszystkie właściwe
odpowiedzi)
 Lekarz, który przepisał mi mykofenolan
 Ginekolog
 Doradca ds. antykoncepcji, planowania rodziny, edukacji
zdrowotnej, pielęgniarka, farmaceuta
 Inne osoby (wyszczególnij)
_____________________________
 Nie pamiętam
3. Informacje dotyczące testów ciążowych i antykoncepcji (kontroli narodzin)
a. Tylko pacjentki: czy przed
rozpoczęciem leczenia
mykofenolanem miałaś
negatywne testy ciążowe?
 Tak, jeden negatywny test
 Tak, dwa negatywne testy
 Nie
 Nie pamiętam
b. Czy stosowałaś/eż dwie formy
antykoncepcji w trakcie leczenia
mykofenolanem i przez 6 tygodni
( dla pacjentek) lub 90 dni (dla
pacjentów) po zakończeniu
leczenia?
 Tak
 Nie
 Nie pamiętam
c. Jeśli korzystałaś/eś z
 Wkładka domaciczna lub spirala
2
Kwestionariusz dla pacjentów –Teva, styczeń 2016r.
3. Informacje dotyczące testów ciążowych i antykoncepcji (kontroli narodzin)
antykoncepcji, jakich metod
używałaś/eś? Proszę zaznaczyć
wszystkie właściwe odpowiedzi,
 Wewnątrzmaciczny system hormonalny (Progestagen)
 Hormony (tabletki antykoncepcyjne, plastry, zastrzyki lub
implanty hormonalne)
 Sterylizacja (podwiązanie jajowodów, histerektomia,
wazektomia)
 Prezerwatywa ze środkiem plemnikobójczym
 Prezerwatywa bez środka plemnikobójczego
 Diagrafma ze środkiem plemnikobójczym
 Diagrafma bez środka plemnikobójczego
 Abstynencja
 Kapturek
 Gąbka dopochwowa
 Stosunek przerywany
 Inne (proszę określić) _____________________________
4. Informacje na temat stosunku płciowego bez skutecznej antykoncepcji (kontroli narodzin)
a. Czy ty lub twój partner /partnerka
mieliście stosunek płciowy bez
skutecznej antykoncepcji w czasie
leczenia mykofenolanem lub 6 tygodni
( dla pacjentek) lub 90 dni (dla
pacjentów) po zakończeniu leczenia?
 Tak – przejdź do pytania 5
 Nie – zignoruje pytanie 5
5. Dlaczego nie zastosowano antykoncepcji (kontroli narodzin) lub dlaczego okazała się
ona nieskuteczna
a. Proszę zaznaczyć wszystkie
właściwe odpowiedzi
 Zapomniałam/em użyć antykoncepcji
 Antykoncepcja zawiodła (np. prezerwatywa się rozerwała)
 Przestałam/em stosować antykoncepcję. Proszę wyjaśnić
dlaczego:_______________________________________
 Nie wiedziałam/em, że należy stosować antykoncepcję
 Inne (proszę określić) _____________________________
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza.
Kwestionariusz wypełniony przez:
Tylko inicjały:
3
Data: