Pdf version

ARTYKUŁ REDAKCYJNY
Komentarz do europejskich wytycznych
postępowania w udarze niedokrwiennym
i napadzie przemijającego niedokrwienia
mózgu z 2008 roku
Harold P. Adams
Division of Cerebrovascular Diseases, Department of Neurology, Carver College of Medicine, University of Iowa, IA, Stany Zjednoczone
Adres do korespondencji:
Harold P. Adams, Jr., MD,
Department of Neurology, University
of Iowa, 200 Hawkins Drive,
Iowa City, IA, USA,
phone: 001‑319‑356‑4110,
fax: 001‑319‑384‑7199,
e‑mail: harold‑[email protected]
Praca wpłynęła: 29.08.2008.
Przyjęto do druku: 16.09.2008.
Zgłoszono sprzeczność interesów:
Harold P. Adams przewodniczył
grupie roboczej American Heart
Association i American Stroke
Association, która opracowała wy‑
tyczne postępowania w świeżym
udarze niedokrwiennym mózgu.
Miał liczne powiązania z pu‑
blicznymi i zawodowymi grupa‑
mi interesów w dziedzinie uda‑
ru mózgu. Obecnie prowadzi lub
niedawno prowadził badania
naukowe sponsorowane przez na‑
stepujące podmioty komercyjne:
NMT medical, Merck, Schering
Plough, Boehringer Ingelheim
i Sanofi/BMS.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (12): 686-688
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn
zgonów, niepełnosprawności i cierpienia w Polsce
i innych krajach europejskich. Znaczne są rów­
nież ekonomiczne skutki udaru mózgu, wynika­
jące z wydatków na opiekę zdrowotną i z utraco­
nej zdolności do pracy. Waga udaru mózgu jako
problemu opieki zdrowotnej jeszcze wzrośnie
w nadchodzących latach, głównie wskutek starze­
nia się populacji europejskiej. W erze podejmowa­
nia decyzji zgodnie z para­dygmatem evidence‑ba‑
sed medi­cine lekarze potrzebują szczegółowych in­
formacji o bezpiecznych i skutecznych metodach
prewencji i leczenia udaru mózgu. Podstawą ta­
kich informacji są analizy wyników badań klinicz­
nych, w których ocenia się użyteczność metod
diagnostycznych i leczniczych. Takich informa­
cji dostarczają wytyczne postępowania w udarze
niedokrwiennym i napadach przemijającego nie­
dokrwienia mózgu z 2008 roku, ostatnio opraco­
wane przez European Stroke Organisation.1 Ce­
lem tych wytycznych jest dostarczenie aktualnych
wskazówek, z których mogą korzystać lekarze,
inni pracownicy medyczni, osoby zarządzające
służbą zdrowia i ogół społeczeństwa. Przedsta­
wiane wytyczne spełniają to zadanie. Autorom na­
leży się uznanie za akademicki przegląd piśmien­
nictwa i wykonanie pracy, która będzie miała zna­
czenie dla pacjentów w całej Europie.
Cele i treść aktualnego europejskiego stanowi­
ska są podobne do zawartych w wytycznych two­
rzonych przez zespoły ekspertów w innych czę­
ściach świata.2‑16 Stanowisko jest na tyle aktual­
ne, na ile to możliwe, bio­rąc pod uwagę szybkie
tempo prac badawczych w dziedzinie chorób na­
czyń mózgowych. Bibliografia jest obszerna, a ar­
tykuł wraz z piśmiennictwem stanowi dla leka­
rzy cenne źródło informacji. Podane w artyku­
le definicje poziomu wiarygodności danych i siły
zaleceń są podobne do przyjętych w innych nie­
dawno opublikowanych wytycznych.4,5,17 Niektó­
re zalecenia otrzymały oznaczenie GCP (good clini‑
cal practice – dobra praktyka kliniczna), które od­
zwierciedla najlepszy sposób postępowania uzgod­
niony przez członków zespołu ekspertów; w tych
przypadkach zwykle nie ma danych z badań kli­
nicznych lub są one zbyt skąpe, aby można było
sformułować zalecenie na ich podstawie. Do kla­
sy GCP zaliczono dużą liczbę zaleceń, co wskazuje
na niedostatek badań naukowych poświęconych
najlepszym metodom oceny i leczenia chorych
na chorobę niedokrwienną mózgu.
Zespół ekspertów europejskich składa się głów­
nie z wybitnych neurologów i lekarzy zajmują­
cych się leczeniem udaru mózgu, natomiast zbyt
skromny wydaje się udział innych grup zawo­
dowych zaangażowanych w opiekę nad chorymi
z udarem, takich jak ratownicy medyczni, rehabi­
litanci i pielęgniarki. Miejmy nadzieję, że w przy­
szłości skład tych zespołów zostanie poszerzony
tak, by odzwierciedlał inter­dyscyplinarne postę­
powanie z chorymi na chorobę niedokrwienną
mózgu w Europie.
Europejskie wytyczne zawierają wiele zaleceń
dotyczących bardzo szerokiego zakresu tematów,
obejmujących
1 organizację opieki zdrowotnej, w tym tworze­
nie ośrodków i oddziałów udarowych
2 edukację społeczeństwa i personelu medycz­
nego
3 służby ratownictwa medycznego
4 pilny transport i kierowanie chorych
5 pilne i późniejsze badania diagnostyczne
6 prewencję pierwotną i wtórną udaru mózgu
7 zwalczanie czynników ryzyka przyśpieszonej
miażdżycy i udaru mózgu
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Wytyczne europejskie postępowania w udarze niedokrwiennym…
1
8 leki przeciw­zakrzepowe w prewencji udaru
mózgu
9 zabiegi chirurgiczne i wewnątrz­naczyniowe
w prewencji udaru mózgu
10 ogólne zasady wstępnego postępowania
w świeżym udarze mózgu
11 stosowanie inter­wencji mających ograniczyć
następstwa neuro­logiczne udaru mózgu (swo­
iste leczenie udaru mózgu, w tym metody przy­
wracania perfuzji i ochrony niedokrwionej tkan­
ki mózgowej)
12 prewencję i leczenie powikłań udaru mózgu
13 postępowanie ogólne podczas hospitalizacji
w ostrej fazie choroby
14 rehabilitację i powrót do społeczeństwa.
Omówienie każdego z tych zagadnień, przegląd
danych naukowych i zalecenia składają się na do­
kument liczący około 30 stron. Takie jedno­lite po­
dejście różni się od amerykańskiej metody pisania
niezależnych, ale komplementarnych stwierdzeń
skupiających się na poszczególnych składowych
opieki nad chorymi na chorobę niedokrwienną
mózgu.4,5,7,12,18
Pragnienie dostarczenia szerokiej gamy zale­
ceń obejmujących wszystkie aspekty postępo­
wania z chorymi na chorobę niedokrwienną mó­
zgu zasługuje na szczególne uznanie. Europejskie
wytyczne dobrze spełniają to zadanie. Zalecenia
są jasno napisane. Jednak ze względu na dość
krótkie omówienia w tych wytycznych brakuje
pewnych informacji, które można znaleźć w in­
nych stanowiskach. Nie podano wielu szczegółów,
które mogą być pomocne w podejmowaniu decy­
zji w indywidualnych przypadkach. Lekarze i inni
pracownicy opieki zdrowotnej mogą być przez
to zmuszeni do poszukiwania informacji w in­
nych źródłach. Na przykład we fragmencie o do­
żylnym podawaniu rekombinowanego tkanko­
wego aktywatora plazminogenu (recombinant tis‑
sue plasminogen activator – rtPA) nie wymieniono
przeciw­wskazań do stosowania tego leku, takich
jak niedawno przebyte: niedokrwienny udar mó­
zgu, zabieg operacyjny, krwawienie i uraz głowy.
Wykazano, że takie szczegóły są ważne; nieprze­
strzeganie szczegółowej listy wskazań i przeciw­
wskazań zawartych w wytycznych wiąże się z dużą
częstością zdarzeń niepożądanych po zastosowa­
niu rtPA.19,20 Lekarze zapewne chętnie przeczy­
taliby zalecenia dotyczące wyboru leków przeciw­
nadciś­nieniowych do stosowania w stanach na­
głych. Co prawda za niesformułowaniem takiego
zalecenia przemawia brak danych naukowych, ale
wielu lekarzy prawdo­podobnie doceniłoby pewne
wskazówki dotyczące możliwych wskazań do le­
czenia i wyboru leków. Miejmy nadzieję, że kolej­
ne wersje europejskich wytycznych będą zawiera­
ły szczegółowe wskazania odnoszące się do swo­
istych inter­wencji, takich jak leczenie tromboli­
tyczne, przeciw­nadciśnieniowe itd.
Podsumowując: wytyczne zawierają waż­
ne zalecenia, także te oparte na uzgodnieniach
ekspertów lub codziennej praktyce, które będą
przydatne dla lekarzy w całej Europie. Są jednak
w tych wytycznych fragmenty, które można uznać
2
za kontrowersyjne lub niejasne. Na przykład ze­
spół ekspertów stwierdza, że doustnych anty­
koagulantów nie należy stosować u chorych z uda­
rem mózgu niespowodowanym zatorowością kar­
diogenną, z wyjątkiem innych szczególnych wska­
zań, takich jak miażdżyca aorty, tętniaki wrzecio­
nowate tętnicy podstawnej lub rozwarstwienie
tętnicy szyjnej. Przez takie sformułowanie stwier­
dzenie to staje się faktycznie zaleceniem (GCP,
klasa IV) stosowania anty­koagulantów w powyż­
szych sytuacjach. Niestety nie ma danych uzasad­
niających stosowanie doustnych anty­koagulantów
w tych sytuacjach klinicznych i niektórzy lekarze
zalecaliby raczej leki przeciw­płytkowe. Ponadto
takie zalecenie może osłabić poparcie dla trwają­
cych lub planowanych badań klinicznych porów­
nujących skuteczność leków przeciw­płytkowych
i anty­koagulantów w tych stanach. Może należa­
łoby wyciągnąć wniosek, że ponieważ nie ma roz­
strzygających danych, nie można w tych sytu­
acjach zalecać stosowania ani niestosowania do­
ustnych anty­koagulantów.
Ogółem stanowisko stanowi rzetelny przegląd
aktualnego stanu wiedzy o postępowaniu z cho­
rymi na chorobę niedokrwienną mózgu, a zale­
cenia – choć ogólne – są bardzo rozsądne. Cho­
ciaż wytyczne dotyczą opieki nad chorymi z uda­
rem mózgu w całej Europie, to niektóre zalecenia
mogą wymagać modyfikacji, aby lepiej odpowia­
dały indywidualnym warunkom w poszczegól­
nych krajach i systemach opieki zdrowotnej. Brak
szczegółów w niektórych zaleceniach w tych wy­
tycznych może być efektem różnic w postępowa­
niu w udarze mózgu w różnych krajach Europy.
Stanowi to ograniczenie tych wytycznych i po­
woduje, że czytelnicy mogą być zmuszeni do po­
szukiwania innych źródeł, by znaleźć konkret­
ne informacje przydatne w ich codziennej prak­
tyce klinicznej.
Piśmiennictwo
1 The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and
the ESO Writing Committee Guidelines for management of ischaemic
stroke nad transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008; 25:
457‑507.
2 Shinohara Y, Yamaguchi T. Outline of the Japanese guidelines for
the management of stroke 2004 and subsequent revision. Internation‑
al Journal of Stroke. 2008; 3: 55‑62.
3 Lindsay P, Bayley M, McDonald A, et al. Toward a more effective ap‑
proach to stroke: Canadian best practice recommendations for stroke care.
CMAJ. 2008; 178: 1418‑1425.
4 Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke
in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement
for healthcare professionals from the American Heart Association/Amer‑
ican Stroke Association Council on Stroke: Co‑Sponsored by the Council
on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy
of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006; 37: 577‑617.
5 Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary Prevention of Isch‑
emic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic Pe‑
ripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular
Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity,
and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology af‑
firms the value of this guideline. Stroke. 2006; 37: 1583‑1633.
6 Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, et al. Update to the AHA/ASA recom‑
mendations for the prevention of stroke in patients with stroke and tran‑
sient ischemic attack. Stroke. 2008; 39: 1647‑1652.
7 Adams HPJ, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the Ear‑
ly Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From
the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)
Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Inter‑
vention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and
Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:
The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as
an educational tool for neuro­logists. Circulation. 2007; 115: e478‑e534.
8 Mullis RM, Blair SN, Aronne LJ, et al. (and American Heart Associ‑
ation Prevention Conference VII). Obesity, a worldwide epidemic related
to heart disease and stroke: Group IV: prevention/treatment. Circulation.
2004; 110: e484‑e488.
9 Gordon NF, Gulanick M, Costa F, et al. (and American Heart Associ‑
ation Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, C.R.a.P.,
the Council on Cardiovascular Nursing, the Council on Nutrition, P.A.a.M.,
and the Stroke Council Physical activity and exercise recommendations
for stroke survivors): an American Heart Association scientific statement
from the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Car‑
diac Rehabilitation, and Prevention; the Council on Cardiovascular Nurs‑
ing; the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, and
the Stroke Council. Circulation. 2004; 109: 2031‑2041.
10 Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, et al. Council and the Council
on Clinical Cardiology of the American Heart Association, and American
Stroke Association Coronary risk evaluation in patients with transient isch‑
emic attack and ischemic stroke: a scientific statement of healthcare pro‑
fessionals from the Stroke Council and the Council on Clinical Cardiology
of the American Heart Association/American Stroke Association. Circula‑
tion. 2003; 108: 1278‑1290.
11 Roach ES, Golomb MR, Adams R, et al. Management of Stroke in In‑
fants and Children: A Scientific Statement From a Special Writing Group
of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Car‑
diovascular Disease in the Young. Stroke. 2008; 39: 2644‑2691.
12 Acker JE, III Pancioli AM, Crocco TJ, et al. Implementation Strategies
for Emergency Medical Services Within Stroke Systems of Care: A Pol‑
icy Statement From the American Heart Association/American Stroke
Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems and
the Stroke Council. Stroke. 2007; 38: 3097‑3115.
13 Latchaw RE, Yonas H, Hunter GJ, et al. Guidelines and recommenda‑
tions for perfusion imaging in cerebral ischemia. A scientific statement for
healthcare professionals by the Writing Group on Perfusion Imaging, from
the Council on Cardiovascular Radiology of the American Heart Association.
Stroke. 2003; 1084: 1104.
14 Coull BM, Williams LS, Goldstein LB, et al. Anticoagulants and anti‑
platelet agents in acute ischemic stroke. Report of the Joint Stroke Guide‑
line Development Committee of the American Academy of Neurology and
the American Stroke Association (a division of the American Heart Associ‑
ation). Neurology. 2002; 59: 13‑22.
15 Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, et al. Management of Adult Stroke
Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline. Stroke. 2005; 36:
e100‑e143.
16 Swain S, Turner C, Tyrrell P, Rudd A. Diagnosis and initial management
of acute stroke and transient ischaemic attack: summary of NICE guidance.
Br Med J. 2008; 337: a786.
17 Adams H, Adams R, del Zoppo G, Goldstein LB. Guidelines for the Ear‑
ly Management of Patients With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update
A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart As‑
sociation/American Stroke Association. Stroke. 2005; 36: 916‑923.
18 Bates B, Choi JY, Duncan PW, et al. Veterans Affairs/Department
of Defense Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Stroke
Rehabilitation Care: Executive Summary. Stroke. 2005; 36: 2049‑2056.
19 Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, et al. Use of tissue‑type plasminogen
activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA.
2000; 283: 1151‑1158.
20 Lopez‑Yunez AM, Bruno A, Williams LS, et al. Protocol violations
in community‑based rtPA stroke treatment are associated with symptom‑
atic intracerebral hemo­rrhage. Stroke. 2001; 32: 12‑16.
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Wytyczne europejskie postępowania w udarze niedokrwiennym…
3