Banalne objawy poważnych chorób układu nerwowego

Banalne objawy poważnych
problemów w neurochirurgii
Paweł Daszkiewicz
Klinika Neurochirurgii
Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: prof.dr.hab.n.med Marcin Roszkowski
Prawdy ogólne
• Czynnik uszkadzający
zaburzenia czynnościowe
zaburzenia strukturalne
• Tkanka nerwowa nie regeneruje – dokonane
uszkodzenie jest permanentne.
• Lepiej zapobiegać niż leczyć – wczesne rozpoznanie i
skuteczne leczenie
• Najmądrzejszy jest lekarz ostatni widzący pacjenta
Czynnik
Czynnik
chorobotwórczy
Objaw 1
Czynnik 1
Objaw 2
Czynnik 2
Objaw 3
Czynnik 3
Objaw
Mechanizmy obronne i
kompensacyjne
OBJAW
Nasilenie
czynnika
chorobowego
Próg czujności diagnostycznej
Próg wystąpienia objawów
Nasilenie
objawów
Czas
Dorosły
Dziecko
- Czujność
- Możliwość skutecznego
działania
-Dostępność
-Czujność
-Staranność
-Wiedza i
doświadczenie
-Możliwość
skutecznego działania
Stany zagrożenia w neurochirurgii
- Ostre
efekt natychmiastowy
- Przewlekłe
efekt odroczony
- Przewlekłe wtórnie zaostrzone
• Uraz czaszkowo-mózgowy
• Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
(wodogłowie, guz, krwiak)
• Krwotok podpajęczynówkowy i skurcz naczyniowy
• Napad padaczkowy i bezdech
• Dyselektrolitemia (podwzgórzyca)
• Zakażenie
Objawy „oczywiste”
• Ból głowy
• Zaburzenia świadomości (senność /
pobudzenie)
• Nudności, wymioty
• Napad padaczkowy
• Gorączka, zespół oponowy
• Objawy neurologiczne (niedowłady, sztywność
karku)
Objawy „mniej oczywiste”
• Zaburzenia hormonalne (waga, wzrost,
pokwitanie)
• Rozwój psychoruchowy
• Zaburzenia wzroku
• Zmiany skórne
• Obwód głowy
• Przyczyny „banalne”
– nie stanowią zagrożenia dla życia,
– uciążliwe dla pacjenta
– wymagają diagnostyki i leczenia
• Przyczyny „groźne”
– zagrożenie dla życia i zdrowia
– wymagają PILNEJ diagnostyki i leczenia
Ból głowy
(mózg nie boli !)
• Wewnątrzczaszkowe - opona, naczynia, błona śluzowa
zatok, okostna
• Zewnątrzczaszkowe (skóra, mięśnie, naczynia, kości, staw
s-ż)
• Drażnienie chemiczne (toksyny, krew, odczyn zapalny
septyczny i aseptyczny – obrzęk mózgu).
Ból głowy
• Przyczyny „banalne”
–
–
–
–
–
Migrena
Nadciśnienie tętnicze
Zapalenie zatok
Wady refrakcji
Zapalenie ucha
• Przyczyny groźne
–
–
–
–
–
–
Guz mózgu
Wodogłowie
SAH, ICH, IVH
Zapalenie opon
Tętniak
Dyselektrolitemia
•
•
•
•
•
Podrażnienie gardła
Podrażnienie żołądka
Podrażnienie błędnika
Podrażnienie opon m-r
Bodźce z kory
Wymioty - mechanizm
Wymioty
• Przyczyny „banalne”
– Zatrucie pokarmowe, rotawirus
– Choroba lokomocyjna
• Przyczyny groźne
–
–
–
–
–
–
Guz mózgu
Wodogłowie
Wysokie ICP
Zapalenie opon
Obrzęk mózgu
Dyselektrolitemia
Padaczka - mechanizm
Napad padaczkowy
• Przyczyny „banalne (?)”
– Padaczka idiopatyczna
– Wolno rosnący guz
• Przyczyny groźne
– Szybki wrost ciśnienia środczaszkowego
(guz mózgu, SAH, dysfunkcja zastawki, krwawienie)
- Dyselektrolitemia
Zmiany skórne (np. zatoka skórna)
• Ujście kanalika skórnego, czasem z wystającym włosem,
czasem otoczone naczyniakiem płaskim, czasem saczące,
zwykle w linii pośrodkowej.
• Stygmat dyzraficzny – nieprawidłowy przebieg neurulacji i
inkluzja tkanki ektodermalnej w sąsiedztwie lub wewnątrz
cewy nerwowej.
Zmiany skórne
• Przyczyny „banalne”
– Odmiana rozwojowa
(ślepo zakończona zatoka skórna,
znamię barwnikowe, naczyniak
płaski)
• Przyczyny groźne
– Złożona wada dysraficzna OUN z
guzem dysontogenetycznym
komunikującym ze światem
zewnętrznym
– Zagrożeniem ciężkim zakażeniem,
paraplegią, ropniem a nawet
zgonem.
Gorączka
• Przyczyny „banalne”
– „Banalna” infekcja
– Przegrzanie
• Przyczyny groźne
– Początek zakażenia OUN
Meningococcus
Niedowłady i parestezje
• Wynikają z zadziałania czynnika
uszkadzającego na tkankę nerwową (ucisk,
niedokrwienie).
• Zaburzenie funkcji (odwracalne)
• Zaburzenie struktury
(nieodwracalne)
Niedowłady i parestezje
– Przyczyny „banalne” – zwykle ustępują
• „paraliż sobotniej nocy”,
• neuropatie toksyczne (np. zatrucie alkoholem,
cytostatykami), metaboliczne (cukrzyca, mocznica)
• awitaminoza
– Przyczyny groźne – nawracają, nie ustępują albo
nasilają się :
• udar (niedokrwienny/krwotoczny)
• ucisk na tkankę nerwową (guz, krwiak)
Zaburzenia hormonalne
• Wrodzone lub nabyte zaburzenie funkcji osi
podwzgórzowo-przysadkowej i narządów
obwodowych (tarczyca, nadnercza,
jajniki/jądra, nerki, chrząstki nasadowe,
trzustka…)
Zaburzenia hormonalne
• Przyczyny „banalne”
– Idiopatyczny nieharmonijny rozwój
– Menopauza/andropauza
– Idiopatyczne zaburzenia czynności
narządów wydzielanie
wewnętrznego
• Przyczyny groźne
– Guz podwzgórza
– Guz przysadki
– Guz skrzyżowania nn. wzrokowych
Często współistnieją zaburzenia wzroku !
Najczęstsze błędne rozpoznania
•
•
•
•
•
Robaczyca
Fobia szkolna
Zespół złego wchłaniania, choroba trzewna
Idiopatyczne moczenie nocne
Klinicznie nieistotna wada rozwojowa („taka
uroda”)
• Idiopatyczny niski wzrost
• Idiopatyczny regres intelektualny
Odstęp czasu od wystąpienia objawów do rozpoznania guza
mózgu (badanie w latach 1997-2000; wyniki nadal
aktualne!)
•
•
•
•
Do 1 m-ca : 50 %
Do 3 m-cy: 25 %
Do 12 m-cy: 16%
Powyżej 12 m-cy: 9 %.
Średnie opóźnienie rozpoznania:
- Guzy pnia mózgu: 2,08 m-cy
- Guzy móżdżku: 2,7 m-cy
- Guzy półkulowe: 7 m-cy
- Guzy linii pośrodkowej: 9 m-cy.
(z. pniowy)
(z. móżdżkowy, wodogłowie)
(padaczka, niedowłady)
(z. hormonalne, wodogłowie)
Tylko 28% pediatrów 1-go kontaktu zlecało badanie obrazowe OUN (CT
albo MR). Możliwość kierowania na badanie ?!
Objawy guzów tylnej jamy czaszki
Objawy guzów pnia mózgu
Objawy guzów nadnamiotowych
Objawy guzów nadsiodłowych
Problemy diagnostyczne u niemowląt
• Niecharakterystyczne objawy
• Duża zdolność kompensacji nadciśnienia
wewnątrzczaszkowego (uwypuklanie ciemienia,
poszerzanie obwodu głowy - siatki centylowe)
• Prężenia, wymioty, ulewanie
• Objaw „zachodzącego słońca”
• Brak przyrostu masy ciała („ZZW”, „celiakia”)
• Opóźnienie/regres rozwoju psychoruchowego
Problemy diagnostyczne u dzieci
młodszych
• Objawy „typowe” ale dziecko nieprecyzyjnie
określa dolegliwości
• Regres rozwoju, pogorszenie sprawności
manualnej, rezygnacja z ulubionych
aktywności (rower, rolki)
• Przybliżanie książki, zbliżanie się do ekranu
telewizora
• Zmiany zachowania („fobia szkolna”,
„nieprzystosowanie społeczne”)
Problemy diagnostyczne u młodzieży
• Objawy typowe, dość precyzyjnie zgłasza
dolegliwości
• Dysymulacja objawów
• Niechęć do diagnostyki, negowanie choroby,
• Labilność emocjonalna (problemy w uzyskaniu
współpracy w leczeniu)
„Take home message” -zapamiętaj…
Objawy alarmujące
Wszelkie zmiany zgłaszane przez rodziców
Poranne bóle głowy i wymioty
Padaczka o nagłym początku
Ogniskowe objawy ubytkowe (niedowład kończyn,
niedowład nn. czaszkowych)
Zaburzenia hormonalne (zatrzymanie wzrostu,
poliuria, zatrzymanie miesiączki)
Zaburzenia widzenia
Przyrost obwodu głowy, brak przyrostu m.c.
„Take home message” - zapamiętaj…
• Nie lekceważ niepokoju rodziców/opiekunów
• Nie bagatelizuj pozornie banalnych objawów, postaraj się wyjaśnić
przyczynę i wykluczyć potencjalne zagrożenia dla zdrowia i życia.
• Lepiej zrobić o 10 badań za dużo niż o 1 za mało
(ex post tylko 10 % zlecanych badań okazuje się uzasadnionych)
• Lepiej tłumaczyć się z niepotrzebnej hospitalizacji niż z
nierozpoznania ciężkiej choroby
• „…a nie mówiłem…”
Trochę matematyki
• Przeciętny pediatra w przychodni bada 10 dzieci/dzień (50/tydz.;
2500/rok; 100 000/40 lat pracy zawodowej).
• Przy liczebności rocznej kohorty ok. 300 000 noworodków, mamy
ogółem ok. 5 400 000 osób w wieku „pediatrycznym” (0-18 r.ż.
(300 tys. X 18)
• Częstość guzów mózgu u dzieci : 20/1 000 000/rok => 5,4 x
20=108/rok;
• W ciągu 18 lat w całej populacji pediatrycznej: 108 x 18 = 1944
• Przeciętny lekarz pediatra ma szansę zobaczyć 1 guz mózgu raz na
rok albo 40 przypadków przez całe swoje życie zawodowe.
• Neurolog widzi kilka guzów mózgu rocznie; neurochirurg – kilka
miesięcznie.
Quiz
Lipiec 2014 : Dziewczynka l. 12 z bólem głowy i
wymiotami.
Hospitalizowana w szpitalu rejonowym, rozpoznano
„enteroinfekcję”.
Po uzyskaniu poprawy objawowej wypisana do domu.
Nawrotowe bóle głowy, wymioty, okresowo bóle
podbrzusza, nie miesiączkuje.
Od stycznia 2015 – chwiejny chód.
Marzec 2015: nasilenie bólów głowy, wymiotów.
Hospitalizowana, w/w ustąpiły, ale nasiliły się
zaburzenia równowagi.
Pilne CT: guz móżdżku, wodogłowie
Skierowana do IPCZD
Przypadek kliniczny
2015-12-07
2015-12-07
Dziękuję.