Chirurgia

Chirurgia - klinika
IV.
NOWOTWORY
1. Nowotwory przewodu pokarmowego.

Guzy łagodne przełyku.
 rzadko spotykane
 rodzaje ze względu na miejsce ich powstania:
 rosnące do światła przełyku (częstsze)
 rozrastające się śródściennie (np. torbiele, polipy)
 objawy:
 wolno postępujące objawy dysfagii (trudności w przełykaniu)
 ucisk w klatce piersiowej lub szyi
 dławienie się – gdy polipy uszypułowane, umiejscowione w
górnej 1/3 przełyku okresowo przemieszczą się do gardła
 leczenie:
 guzy w świetle przełyku (polipy) – usunięcie endoskopowe
 guzy śródścienne – leczenie chirurgiczne (wyłuszczenie guza)

Rak przełyku.
 stanowi 2 % nowotworów złośliwych
 trzeci co do częstości występowania nowotwór złośliwy przewodu
pokarmowego
 najwyższa zachorowalność w Azji
 czynniki sprzyjające powstaniu raka przełyku:
 nawyki żywieniowe (gorące posiłki)
 palenie tytoniu
 nadużywanie alkoholu
 przewlekłe, nie leczone zespoły refleksowego zapalenia
przełyku
 blizny pooparzeniowe przełyku
 zespół Plummera – Vinsona (anemia z niedoboru żelaza +
dysfagia + skurcz przełyku w okolicy zapierściennej)
 przełyk Baretta (pojawienie się w błonie
śluzowej dolnej części przełyku ognisk
metaplazji jelitowej)
 rak przełyku jest najczęściej rakiem płaskonabłonkowym (90%)
 wcześnie nacieka otaczające narządy śródpiersia: tchawica, oskrzela,
aorta)
 objawy:
 wczesne postacie nowotworu – bezobjawowo
 dysfagia
 bóle za mostkiem
 zwracanie pokarmów
 ślinotok
 niedokrwistość
 szybka utrata masy ciała
Strona 63
Chirurgia - klinika
 rozpoznanie:
 badanie radiologiczne z użyciem środka cieniującego
 ezofagoskopia (wziernikowanie przełyku) z pobraniem wycinka
 USG endoskopowa
 TK
 badanie radiologiczne klatki piersiowej
ze względu na odległe
 USG wątroby
przeżuty
 scyntygrafia kośćca
 leczenie:
 operacyjne (rozległe wycięcie)
 paliatywne (np. rekanalizacja laserowa – protezy)
 zabiegi łagodzące – udrożnienie przełyku

Rak żołądka.
 jedna z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów
złośliwych
 w 60% przypadków umiejscowiony w trzonie i części odźwiernikowej
 etiologia:
 zapadalność i umieralność wzrasta wraz z wiekiem
 czynniki rodzinne i genetyczne zwiększają podatność osobniczą
 często występuje u osób z grupą krwi A
 dieta bogata w skrobię, uboga w białko zwierzęce oraz surowe
warzywa i owoce ma wpływ na powstawanie nowotworu
 stany i zmiany przedrakowe zagrażające powstawaniu raka:
 polipy gruczolakowate
 wrzód żołądka
 nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka
 metaplazja jelitowa
Strona 64
Chirurgia - klinika
 ogniska dysplazji błony śluzowej żołądka
 nieżyt zanikowy w przebiegu niedokrwistości złośliwej
 błona śluzowa kikuta żołądka po jego częściowej resekcji
 patologia:
 najczęściej występująca postać raka: gruczolakorak typu
galaretowatego
 klasyfikacja histopatologiczna Laurena:




typ jelitowy
64% przypadków
czynniki środowiskowe
najczęściej postać litego guza o
dobrze ograniczonych brzegach
utkanie komórek – podobne do
komórek jelitowych
typ rozlany
 36% przypadków
 czynniki
genetyczne
 nacieka żołądek w
granicach trudnych
do określenia
 stadia rozwoju:
 rak wczesny
 nowotwór, którego naciek jest ograniczony wyłącznie do
błony śluzowej i podśluzowej
 rozwija się podśluzówkowo w czasie 1 - 4 lat
 faza raka wczesnego trwa 14 – 20 lat
 postacie makroskopowe raka wczesnego: wypukła,
powierzchowna, wklęsła
 rak zaawansowany:
klasyfikacja wg Bormanna
typ
różnicowanie
I
ograniczony, pojedynczy guz bez owrzodzeń
II
owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym
odgraniczeniu
III
owrzodziały naciek, rozlany
IV
rak rozlany, płasko
naciekający całą ścianę
żołądka i zwężający jego
światło
 przeżuty:
 rozprzestrzeniające się przez węzły chłonne – 70% przypadków
resekcyjnych
 typ jelitowy – 60% przypadków
 typ rozlany – 90% przypadków
 rozprzestrzeniające się przez krew – przeżuty do wątroby i płuc
Strona 65
Chirurgia - klinika

rozprzestrzeniające się przez ciągłość – naciek na wątrobę,
trzustkę i okrężnicę poprzeczną
 objawy (występują w przypadkach raka zaawansowanego, w raku
wczesnym są znacznie mniej nasilone):
 bóle i bolesność uciskowa w nadbrzuszu
 utrata łaknienia
 nudności i wymioty
 zaburzenia połykania
 ogólne osłabienie
 niedokrwistość
 powiększenie wątroby
 rozpoznanie:
 gastroskopia + pobranie wycinków
 badanie radiologiczne + podwójny kontrast – ocena rozległości
naciekania ściany żołądka
 USG endoskopowe – rozpoznanie raka wczesnego
 leczenie:
 rak wczesny – resekcja subtotalna (niecałkowita) części dalszej
lub bliższej żołądka wraz z węzłami chłonnymi; wyleczalność
93%
 rak zaawansowany – gastrektomia totalna (całkowite usunięcie
żołądka) z węzłami chłonnymi


nowotwory
łagodne
zabiegi paliatywne (łagodzące, mające na celu umożliwienie
choremu przyjmowanie pokarmu)
Inne nowotwory żołądka i dwunastnicy.
 polipy gruczolakowate: polipy pojedyncze – usuwanie endoskopowo,
liczne polipy – usunięcie żołądka
 mięśniak gładkokomórkowy: często bez objawów, może być przyczyna
krwawień z żołądka; leczenie – usunięcie guza lub klinowe wycięcie
żołądka
 nerwiak żołądka: może być przyczyną krwawienia z żołądka; leczenie –
wytłuszczenie guza lub częściowe wycięcie żołądka
 chłoniak:
 drugi co do częstości nowotwór złośliwy żołądka
 występuje jako mięsak
Strona 66
Chirurgia - klinika




szybko osiąga duże rozmiary
objawy podobne do raka, w połowie przypadków – guz
nadbrzusza
ustalenie: gastrobiopsja
leczenie – wycięcie żołądka

Nowotwory jelita cienkiego.
 1 – 5% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego, w tym 1,5%
złośliwych
 rodzaje nowotworów:
 łagodne: gruczolaki (pochodzenie nabłonkowe), z pochodzenia
tkanek mezenchymatycznych: mięśniaki, tłuszczaki, nerwiaki,
włókniaki, naczyniaki
 złośliwe: 60% pochodzenia nabłonkowego, 40% guzów
mezenchymatycznych (najczęściej mięśniako – mięsaki)
 objawy:
 epizody bólów kolkowych brzucha
 okresowe wymioty
 pogorszenie stanu ogólnego
 utrata masy ciała
 przewlekłe krwawienie i / lub niedokrwistość
 wyczuwalny guz przez powłoki – znaczne zaawansowanie
nowotworu
 leczenie: chirurgiczne – wycięcie odcinka jelita wraz z guzem (w
nowotworach złośliwych wycięcie z marginesem zdrowego jelita oraz
wycięcie części krezki z układem chłonnym drenującym okolicę guza)

Rakowiak.
 posiada cechy nowotworu łagodnego
 rośnie bardzo wolno
 czasami daje przeżuty
 wystepowanie:
 wyrostek (44%)
 jelito cienkie (15%)
 odbytnica (15%)
 drzewo oskrzelowe
 okrężnica
 żołądek
 ewentualne przeżuty: regionalny układ chłonny, wątroba
 rozpoznanie: badanie mikroskopowe usuniętego wyrostka
 leczenie: apendektomia (guzy w wyrostku i mniejsze niż 2 cm), guzy
większe lub naciekające ścianę kątnicy - hemikolektomia prawostronna
(resekcja prawej strony jelita cienkiego)
Strona 67
Chirurgia - klinika

Rodzaj polipa
Polipy
nowotworowe
(gruczolaki)
Polipy jelita grubego.
 polip – wypuklenie błony śluzowej na cienkiej szypule lub na szerokiej
podstawie
 podział polipów
Pojedyncze
Mnogie
gruczolak przewodzikowy
polipowatość rodzinna
 70% polipów nowotworowych
 choroba rzadka
 najczęściej występują w kątnicy i
 dziedziczona autosomalnie
części wstępującej okrężnicy
dominująco
 powierzchnia gładka o zabarwieniu
 od kątnicy aż do odbytu
prawidłowej błony śluzowej lub
stwierdza się setki lub tysiące
bardziej czerwona
polipów, których liczba zwiększa
 polipy w okrężnicy esowatej mają
się w kierunku dystalnym jelita
często długą szypułę – skręcenie
grubego – największe
polipa
zagęszczenie w okrężnicy
 bezobjawowe
esowatej i odbytnicy
 wraz ze wzrostem średnicy polipów  stadia rozwoju:
zwiększa się częstość
 stadium utajone – do okresu
zezłośliwienia i powikłań
dojrzałości płciowej; brak
miejscowych (krwawienie,
polipów
wgłobienie, zwężenie, skręcenie,
 stadium powstawania
wypadanie)
polipów bez objawów
 stadium objawów
klinicznych, najczęściej w
III dekadzie życia
 okres od pierwszych objawów do
wystąpienia raka trwa
10 - 15 lat
 objawy:
 biegunki śluzowe
 krew w stolcu
 bóle brzucha o charakterze
kolki
 zapobiegawcze usunięcie
zajętego jelita jest niezbędne
gruczolak kosmkowaty
 10% polipów nowotworowych
 najczęściej występuje w odbytnicy
 duża częstość zezłośliwienia
 rosną na szerokiej podstawie
(rozrost na dużej powierzchni),
szybka wznowa po nieradykalnym
zabiegu
 powierzchnia pokryta licznymi
kosmkami i guzkami
 objawy: gruczolak wydziela dużą
ilość śluzu, a krwawienie z niego
świadczy o zezłośliwieniu polipa
gruczolak mieszany
Strona 68
zespół Gardnera
Chirurgia - klinika
Polipy
niesklasyfikowane
Polipy zapalne
polip hiperplastyczny
 najczęstsze polipy jelita grubego
 średnica 3-5 mm i gładka
powierzchnia
 na jej podłożu nie powstaje rak
polipy w przebiegu wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego
polipowatość hiperplastyczna
 najważniejszy objaw polipów – krwawienie z odbytu
 badania:
 radiologiczne z kontrastem
 kolonoskopia
 leczenie:
 operacje endoskopowe – małe polipy, uszypułowane
 przez odbytnicze usuwanie polipów – polipy w odbytnicy

otwarcie jamy brzusznej – duże polipy
 Wrodzony zespół niepolipowaty raka jelita grubego i odbytnicy.
 in. HNPCC lub zespół Lyncha
 zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy oraz
innych narządów
 dziedziczony jako cecha autosomalna dominująca
Strona 69
Chirurgia - klinika
 charakteryzuje się wczesnym występowaniem raja jelita grubego





(ok. 40 r.ż.)
najczęściej występuje w proksymalnej części jelita grubego i
wieloogniskowo
kryteria rozpoznania:
 w wywiadzie rodzinnym co najmniej 3 członków, w tym 2
krewnych w I linii chorowało na raka jelita grubego lub
odbytnicy
 choroba wystapiła u co najmniej 2 generacji
 co najmniej u 1 chorego rozpoznano raka jelita grubego lub
odbytnicy przed 50 r. ż.
typy HNPCC:
 zespół Lynch – specyficzny dla raka jelita i odbytnicy
 zespół Lynch II – dotyczy raka umiejscowionego w jelicie
grubym i innych narządach
diagnostyka: badania genetyczne, kolonoskopia
leczenie:
 rak jelita grubego – całkowite usunięcie jelita grubego +
zespolenie jelita cienkiego z odbytnicą
 rak odbytnicy – usunięcie całego jelita z odbytnicą
 Rak jelita grubego.
 częstość występowania raka jelita grubego w zależności od jego
umiejscowienia
 etiologia
 nieprawidłowa dieta: uboga w niepodlegające strawieniu włókna
roślin, bogata w tłuszcze zwierzęce, niedobór świeżych warzyw
 czynniki dziedziczne
 grupy wysokiego ryzyka wystąpienia raka jelita grubego:
 polipowatość rodzinna
Strona 70
Chirurgia - klinika
 HNPCC
 przebyty rak jelita grubego
 nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego
 choroba Leśniewskiego – Crohna
 gruczolaki pojedyncze lub mnogie
 przetoka moczowo – okrężnicza
 pozytywny wywiad rodzinny
 przebyty rak trzonu macicy, jajnika lub gruczołu piersiowego
 kobiety, które nie rodziły
 kamica pęcherzyka żółciowego
 patomorfologia, ocena histologiczna, ocena stopnia zaawansowania
Strona 71
Chirurgia - klinika
Strona 72