pobierz

Acta Haematologica Polonica 2010, 41, Nr 1, str. 89–94
PRACA KAZUISTYCZNA – Case Report
KRZYSZTOF LEWANDOWSKI1, WITOLD PREJZNER2, HANNA MAKUCH-ŁASICA3,
PIOTR TRZONKOWSKI4, MIROSŁAW MAJEWSKI3, ANDRZEJ HELLMANN2
Białaczka włochatokomórkowa oraz gammapatia monoklonalna u pacjenta z przewlekłą białaczką limfocytową
Incidence of hairy cell leukemia and monoclonal gammapathy in a patient with
chronic lymphocytic leukemia
1
2
3
4
Katedra Analityki Klinicznej, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: Prof. dr hab. Mirosława Szczepańska-Konkel
Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: Prof. dr hab. Andrzej Hellmann
Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa
Kierownik: Prof. dr hab. Krzysztof Warzocha
Zakład Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: Dr hab. Piotr Trzonkowski
STRESZCZENIE
Współistnienie przewlekłej białaczki limfocytowej B-komórkowej (B-CLL) i białaczki włochatokomórkowej (HCL)
jest zjawiskiem bardzo rzadkim. Opisujemy nietypowy przypadek 65-letniej pacjentki z rozpoznaniem B-CLL, u której, po 4 latach obserwacji, stwierdzono pojawienie się duŜej ilości monoklonalnego białka klasy IgA oraz obecność
drugiego klonu odpowiadającego białaczce włochatokomórkowej. Analiza rearanŜacji genów zmiennych kodujących
łańcuch cięŜki immunoglobulin (IGHV) wykazała uŜycie róŜnych genów w wyizolowanych populacjach komórek
HCL (CD19bright/CD22bright) i B-CLL (CD19+/CD22dim), w których stwierdzono ponadto róŜnice w niekompletnych
rearanŜacjach genów kodujących łańcuch cięŜki IGHD-IGHJ i genów zmiennych kodujących łańcuch lekki lambda
IGLV-IGLJ.
SŁOWA KLUCZOWE: Przewlekła białaczka limfocytowa – Białaczka włochatokomórkowa – Gammapatia monoklonalna
SUMMARY
The coincidence of chronic lymphocytic leukemia (B-CLL) and hairy cell leukemia (HCL) is a very rare phenomenon.
We present a case of a 65 year old female patient with B-CLL in whom, after 4 years of follow-up, a large concentration of monoclonal IgA protein and the presence of a second clone with features of hairy cell leukemia were discovered. The immunoglobulin heavy variable (IGHV) genes rearrangements analysis of sorted cell population (HCL –
CD19bright/CD22bright and CLL – CD19+/CD22dim) revealed usage of different genes coding IGH framework regions.
In addition CD19+/CD22dim clone was also characterized by presence of incomplete IGHD-IGHJ and immunoglobulin light lambda (IGLV-IGLJ) genes rearrangements different than CD19bright/CD22bright population.
KEY WORDS: Chronic lymphocytic leukemia – Hairy cell leukemia – Monoclonal gammapathy
WSTĘP
Przewlekła białaczka limfocytowa z komórek B (B-cell chronic lymphocytic leukemia, B-CLL) jest
schorzeniem, w którym jednym z najbardziej typowych objawów jest narastająca stopniowo limfocytoza
i powiększanie się narządów układu chłonnego. Typowo choroba przebiega bez obecności białka monoklonalnego, a niekiedy ulega transformacji do agresywnego chłoniaka olbrzymiokomórkowego (zespół
Richtera) lub do postaci prolimfocytowej. Transformacje do innych form zespołów limfoproliferacyj-
90
K. LEWANDOWSKI i wsp.
nych, choć moŜliwe, naleŜą do rzadkości. Do szczególnie nietypowych zaliczyć naleŜy transformację do
białaczki włochatokomórkowej (hairy cell leukemia, HCL). PoniŜej opisujemy przypadek B-CLL, o bardzo nietypowym przebiegu, w trakcie którego doszło do pojawienia się zarówno białka monoklonalnego
jak i drugiego klonu, odpowiadającego białaczce włochatokomórkowej.
OPIS PRZYPADKU
65-letnia pacjentka rasy kaukaskiej, została skierowana do poradni hematologicznej z powodu przypadkowo stwierdzonej limfocytozy (7.5 × 109/l). Wartości limfocytów przekraczające 5 × 109/l utrzymywały się od co najmniej 3 lat. Chora nie odczuwała Ŝadnych dolegliwości, w badaniu fizykalnym
oraz w badaniach obrazowych klatki piersiowej i jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń. W badaniu
immunofenotypowym potwierdzono rozpoznanie przewlekłej białaczki limfocytowej, a stadium klinicznego zaawansowania wg Rai określono jako 0. Poziom immunoglobulin był wówczas prawidłowy. Wobec braku wskazań do leczenia cytostatycznego, pacjentka zgłaszała się co kilka miesięcy na wizyty
kontrolne. W czasie jednej z takich wizyt, po 4 latach obserwacji, stwierdzono podwyŜszony poziom
immunoglobuliny A (IgA-λ) (28,7 g/l). StęŜenia immunoglobulin pozostałych klas pozostawały prawidłowe. Chora nadal nie zgłaszała Ŝadnych objawów podmiotowych, a jedynym odchyleniem w badaniu
fizykalnym było nieznacznie powiększenie węzłów chłonnych. Ilościowe parametry morfologiczne krwi
były prawidłowe (leukocyty – 9,3 × 109/l, limfocyty – 2,2 × 109/l). W ocenie mikroskopowej stwierdzono jednak obecność 4,6% uwypustkowanych limfocytów o morfologii odpowiadającej limfocytom
„włochatym” oraz 2,6% większych, ująderkowanych komórek limfoidalnych. Komórki „włochate” były
prawie dwukrotnie większe od małych limfocytów, miały obfitszą cytoplazmę, tworzącą niezbyt liczne,
nieregularne wypustki. Cytoplazma była słabo zasadochłonna, a jądro owalne lub nieco nerkowate.
W niektórych komórkach słabo widoczne było jąderko. Populacja tych komórek wykazywała dodatnią
reakcję TRAP. W badaniu immunofenotypowym krwi stwierdzono obecność dwóch klonów linii B :
klon 1 (stanowił 13 % leukocytów) o immunofenotypie B-CLL, identycznym ze stwierdzanym
w wyjściowej immunofenotypizacji sprzed 4 lat (CD19+, CD20+dim, CD22+dim, CD79β(–), CD25(–),
CD5+, sλ+dim). Klon 2 (stanowiący 9% leukocytów) prezentował charakterystyczne cechy immunofenotypowe białaczki włochatokomórkowej (CD19+bright, CD22+bright, CD20+bright, CD103+,
CD25+, CD11c+bright,
CD5(–), CD79β+bright, s λ+bright) (Rycina 1). Analiza rearanŜacji genów
zmiennych kodujących łańcuch cięŜki immunoglobulin (IGHV) za pomocą protokołu BIOMED-2 i analizy heterodupleksowej wykazała uŜycie róŜnych genów w wyizolowanych za pomocą sortera populacjach komórek (HCL – CD19bright/CD22bright i B-CLL – CD19+/CD22dim). Dodatkowo stwierdzono róŜnice w niekompletnych rearanŜacjach genów kodujących łańcuch cięŜki IGHD-IGHJ i genów zmiennych kodujących łańcuch lekki lambda IGLV-IGLJ w populacjach komórek CD19+/CD22dim
i CD19bright/CD22bright. Analiza molekularna komórek uzyskanych z pełnej krwi nie ujawniła dodatkowych klonów, które byłyby odpowiedzialne za wytwarzanie białka monoklonalnego IgA-λ. Reasumując, badanie molekularne potwierdziło róŜne pochodzenie klonów B-CLL oraz HCL. Aspirat szpiku
miał wzmoŜoną komórkowość, 80,7% komórek jądrzastych stanowił układ chłonny (62,7% – dojrzałe
limfocyty, 13,3% – komórki limfoidalne, 3,3% – limfocyty uwypustkowane, 1,4% – plazmocyty).
W trepanobioptacie stwierdzono znaczne zwiększenie komórkowości szpiku do 80% z obfitymi guzkowymi naciekami złoŜonymi z drobnych limfocytów B, jak w przewlekłej białaczce limfocytowej. Nie
stwierdzono obecności skupisk komórek plazmatycznych typowych dla rozpoznania szpiczaka mnogiego. W prześwietleniu kości brak było zmian litycznych. Pomimo rozpoznania współistniejącej drugiej
postaci zespołu limfoproliferacyjnego, z uwagi na niewystępowanie objawów klinicznych, nie podejmowano leczenia cytostatycznego. Pacjentka została ponownie przekazana do dalszej obserwacji w poradni hematologicznej.
Białaczka włochatokomórkowa
91
Ryc. 1. Trójbarwna analiza immunofenotypowa limfocytów krwi obwodowej. A: Cytogram CD19/SSC z zaznaczonymi regionami R1 do R3. B do F: Ekspresja antygenów na komórkach regionów R1 do R3. Region R1 obejmuje komórki B-CLL (populacja czerwona), region R2 obejmuje komórki HCL (populacja zielona), region R3 obejmuje wszystkie limfocyty i niewielką
część monocytów (populacja niebieska).
Fig. 1. Three-colour flow cytometric analysis of peripheral blood lymphocytes. A. CD19/SSC plot with gates R1 to R3. B-F.
Pattern of antigen expression on the cells of gates R1 to R3. Gate R1 contains B-CLL cells (red population), gate R2 contains
HCL cells (green population) and gate R3 contains all lymphocytes and a minor population of monocytes (blue population).
DYSKUSJA
B-CLL jest chorobą wywodzącą się ze zmienionej nowotworowo naiwnej komórki B lub z komórki
pamięci [1]. W przebiegu tego schorzenia dochodzi do gromadzenia się we krwi obwodowej, szpiku
kostnym, a następnie w węzłach chłonnych, śledzionie i wątrobie, komórek o wyglądzie dojrzałych lim-
92
K. LEWANDOWSKI i wsp.
focytów. Choroba ma przebieg przewlekły i z reguły postępujący, chociaŜ tempo progresji jest bardzo
zróŜnicowane. Stopniowo narasta limfocytoza, powiększeniu ulegają węzły chłonne, śledziona lub wątroba, wreszcie pojawia się niedokrwistość lub małopłytkowość, będące wyrazem wyparcia komórek
podstawowych szeregów w szpiku. Kliniczny przebieg choroby w opisanym przez nas przypadku BCLL jest bardzo nietypowy. Pomimo braku leczenia, limfocytoza we krwi początkowo wynosząca 7.5 ×
109/l, obniŜyła się, chociaŜ infiltracja szpiku komórkami B-CLL pozostawała znaczna. Podczas 3-letniej
obserwacji jedynie niewielkiemu powiększeniu uległy węzły chłonne, co spowodowało zmianę stadium
zawansowania klinicznego wyłącznie w klasyfikacji Rai ze stopnia 0 na I (stadium A w klasyfikacji
Bineta pozostało niezmienione) [2, 3].
W przebiegu B-CLL typowe jest stopniowe obniŜanie się stęŜenia immunoglobulin w surowicy. Jest
to związane ze zmniejszaniem się populacji prawidłowych limfocytów B i świadczy o pewnym stopniu
zaawansowania choroby [4]. W części przypadków B-CLL stwierdza się obecność gammapatii monoklonalnej. Częstość występowania tego objawu szacuje się na mniej niŜ 5% rozpoznań [5, 6]. PoniewaŜ
przez pierwsze lata obserwacji stęŜenie immunoglobulin (w tym takŜe IgA) pozostawało w zakresie
prawidłowym, moŜna przypuszczać, Ŝe pojawienie się względnie duŜych ilości monoklonalnej immunoglobuliny IgA-λ (przy braku innych objawów, uprawniających do rozpoznania szpiczaka mnogiego),
wydaje się być wynikiem ewolucji klonu białaczkowego, a nie pojawieniem się drugiego nowotworu.
Wynik przeprowadzonego badania genetycznego nie potwierdził, ani nie wykluczył w sposób definitywny takiej hipotezy. O ile jednak, współistnienie gammapatii monoklonalnej i przewlekłej białaczki
limfocytowej, choć nieczęste, jest zjawiskiem znanym, u pacjentów z białaczką włochatokomórkową
objaw ten występuje bardzo rzadko (ok. 1–3% rozpoznań) [7] i moŜe niekiedy wynikać ze współistnienia szpiczaka [8].
Komórki B-CLL mogą w dość znacznym stopniu róŜnić się między sobą wyglądem, w części przypadków stwierdza się znaczny wzrost liczby prolimfocytów czy paraimmunoblastów (w tzw. wariancie
prolimfocytowym B-CLL). Wśród postaci komórek spotykanych w B-CLL nie wymienia się jednak
form uwypustkowanych, o morfologii odpowiadającej komórkom HCL [9]. Fakt ten nie powinien dziwić, jeśli przyjąć, Ŝe komórki „włochate” są znacznie bardziej dojrzałe immunologicznie, w porównaniu
z komórkami B-CLL i odpowiadają fizjologicznie komórkom strefy brzeŜnej [10, 11]. Być moŜe nietypowe dla B-CLL obniŜanie się wartości limfocytozy we krwi pomimo braku leczenia jest wynikiem
częściowego przekształcania się B-CLL w inną, immunologicznie bardziej dojrzałą postać zespołu limfoproliferacyjnego jaką jest HCL. O pewnej ciągłości procesu limfoproliferacyjnego moŜe świadczyć
ten sam rodzaj łańcucha lekkiego na powierzchni komórek obu klonów. RównieŜ brak objawów typowych dla HCL (pancytopenia, monocytopenia, splenomegalia) przemawia raczej za transformacją aniŜeli za współistnieniem dwóch niezaleŜnych postaci zespołów limfoproliferacyjnych. Z drugiej strony,
badanie genetyczne wyraźnie pokazało, Ŝe oba klony wykazywały róŜny rodzaj rearanŜacji genu immunoglobulin, co sugeruje, Ŝe związek pomiędzy B-CLL a HCL nie jest ścisły, o ile w ogóle występuje.
Potencjalną metodą, która mogłaby okazać się pomocna w rozwianiu powyŜszych wątpliwości jest
fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH). ChociaŜ istnieją doniesienia o występowaniu u części pacjentów z HCL pewnych zmian cytogenetycznych (np. przewaŜnie dotyczących chromosomu 5 (np.
5q13-q31) lub chromosomu 14, to Ŝadna z nich nie jest specyficzna dla tej choroby. [12] Z kolei, występowanie w komórkach HCL zmian cytogenetycznych charakterystycznych dla B-CLL (np. 13q14.3,
trisomia 12, 11q22-23, 17q13, 6q21) stwierdzane jest sporadycznie [13]. Dlatego, wykrycie takich aberracji mogłoby sugerować wspólne pochodzenie HCL i B-CLL. JednakŜe, biorąc pod uwagę bardzo niewielki odsetek komórek o fenotypie HCL obecnych w szpiku i brak moŜliwości obiektywnej identyfikacji komórek obu populacji w metodzie FISH, wiarygodność wyników takiej analizy budziłaby uzasadnione wątpliwości. Z tego względu takich oznaczeń u opisywanej pacjentki nie przeprowadzano.
Białaczka włochatokomórkowa
93
Współistnienie klonów B-CLL i HCL jest zjawiskiem bardzo rzadko odnotowywanym w piśmiennictwie. W badaniach immunofenotypowych oraz molekularnych przeprowadzonych w 395 przypadkach rozpoznawanych de novo CLL i HCL, obecność obu klonów stwierdzono jedynie w 2 przypadkach
(0,5%): w jednym dominował klon B-CLL, w drugim – HCL [14]. Według kolejnych dwóch doniesień,
obie choroby rozpoznano równocześnie u 4 pacjentów [15, 16]. W literaturze odnaleźliśmy opisy jedynie dwóch chorych, u których do rozpoznania HCL doszło po wielu latach od rozpoznania B-CLL [17,
18]. U prezentowanej przez nas pacjentki dodatkowo stwierdziliśmy obecność znacznej ilości białka
monoklonalnego, co nie zostało dotąd opisane.
Rozpoznanie B-CLL nie oznacza, Ŝe choroba nie zmieni w przyszłości swojego charakteru. Potwierdza to konieczność przeprowadzania okresowych kontroli mikroskopowych i immunofenotypowych u pacjentów z juŜ rozpoznanymi przewlekłymi zespołami limfoproliferacyjnymi, zwłaszcza, jeśli
doszło do istotnych zmian w obrazie klinicznym lub w zakresie badań laboratoryjnych. Świadomość
faktu istnienia dodatkowego klonu białaczkowego, u opisywanej pacjentki w danym momencie nie miała praktycznego znaczenia. Informacja ta jednak moŜe w przyszłości okazać się istotna. W przypadku
progresji choroby moŜliwe będzie wdroŜenie bardziej skutecznego leczenia, dostosowanego do tej postaci choroby, której objawy będą dominować.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Klein U, Tu Y, Stolovitzky GA, Mattioli M et al.: Gene expression profiling of B cell chronic lymphocytic leukemia reveals a homogeneous phenotype related to memory B cells. J. Exp Med 2001; 194: 1625-1638.
Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS.: Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975; 46: 219-234.
Binet JL, Auquier A, Dighiero G et al.: A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a
multivariate survival analysis. Cancer 1981; 48: 198-206.
Bartnik MM, Welker D, Kay NE.: Impairments in immune cell function in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Semin
Oncol 1998; 25: 27-33.
Alexanian R.: Monoclonal gammapathy in lymphoma. Arch Intern Med 1975; 135: 62-66.
Noel P, Kyle RA.: Monoclonal proteins in chronic lymphocytic leukemia. Am J Clin Pathol 1987; 87: 385-388.
Flandrin G. Sigaux F, Sebehoun G, Boufette P.: Hairy cell leukemia: clinical presentation and follow-up of 211 patients.
Semin Oncol 1984; 11: 458-471.
Saif MW, Greenberg BR.: Multiple myeloma and hairy cell leukemia: a rare association or coincidence? Leuk Lymphoma.
2001; 42: 1043-8.
Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al.: Proposals for the classification of chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias. French-American-British (FAB) Cooperative Group. J Clin Pathol 1989; 42: 567-584.
van den Oord JJ, de Wolf-Peeters C, Desmet VJ.: Hairy cell leukemia: a B-lymphocyte disorder derived from splenic
marginal zone lymphocytes ? Blut 1985; 50: 191-194.
Anderson KC, Boyd AW, Fisher DC, Leslie D, Schlossman SF, Nadler LM.: Hairy cell leukemia: a tumor of pre-plasma
cells. Blood 1985; 65: 620-629.
Sambani C, Trafalis DT, Mitsoulis-Mentzikoff C, et al. Clonal chromosome rearrangements in hairy cell leukemia:
personal experience and review of literature. Cancer Genet Cytogenet. 2001;129: 138-144.
Müller-Hermelink HK, Montserrat E, Catovsky D, Campo E, Harris NL, Stein H.: Chronic lymphocytic leukemia/small
lymphocytic lymphoma. W: Red. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL i wsp. : WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC: Lyon 2008; 180-182.
Sanchez ML, Almeida J, Gonzalez D et al.: Incidence and clinicobiologic characteristics of leukemic B-cell chronic lymphoproliferative disorders with more than one B-cell clone. Blood. 2003; 102: 2994-3002.
Sokol L, Agosti S.: Simultaneous manifestation of chronic lymphocytic leukemia (CLL) and hairy cell leukemia (HCL).
Am J Hematol 2004; 75: 107-109.
Gine E, Bosch F, Villamor N et al.: Simultaneous diagnosis of hairy cell leukemia and chronic lymphocytic leukemia/small
lymphocytic lymphoma: a frequent association? Leukemia. 2002; 16: 1454-1459.
94
K. LEWANDOWSKI i wsp.
17. Brown SA, Phillips J, Ahsan G, Slater NG.: Coexistent hairy cell leukaemia and chronic lymphocytic leukaemia. Leuk
Lymphoma. 1998; 30: 203-209.
18. Duchayne E, Delsol G, Kuhlein E et al.: Hairy cell transformation of a B-cell chronic lymphocytic leukemia: a morphological, cytochemical, phenotypic and molecular study. Leukemia 1991; 5: 150-155.
Praca wpłynęła do Redakcji 12.05.2009 r. i została zakwalifikowana do druku 4.01.2010 r.
Adres Autora:
Krzysztof Lewandowski
Klinika Hematologii i Transplantologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Dębinki 7
80-952 Gdańsk
Tel. 058 349 22 41, 0-604-777-376
Fax: 058 349 22 33
e-mail: [email protected]