Zastosowanie karbetocyny (PABAL) w położnictwie

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 131-133, 2008
Zastosowanie karbetocyny (PABAL) w położnictwie
– doświadczenia własne
MARCIN PAŃSZCZYK, ELIE KAZZI, ROBERT NOWACKI
Streszczenie
Opisaliśmy własne doświadczenia dotyczące zastosowania karbetocyny jako środka uterotonicznego u pacjentek po porodzie fizjologicznym i cięciu cesarskim. Biorąc pod uwagę niewielką grupę pacjentek traktujemy nasza prace jako doniesienie wstępne.
Zastosowanie pojedynczej dawki 100 mg karbetocyny podanej dożylnie okazało się skutecznym postępowaniem w zapobieganiu
wystąpieniom krwotoków poporodowych.
karbetocyna, krwotoki po porodzie
Słowa kluczowe:
Wstęp
Krwotoki w położnictwie, to główna przyczyna zachorowalności i umieralności w okresie ciąży, porodu i połogu. Najczęstszą przyczyną nadmiernych krwawień jest
stan tuż po urodzeniu dziecka zarówno drogami natury jak
i po cięciu cesarskim [1]. Według statystyk krwotoki poporodowe (KPP) związane z subatonią lub atonią macicy,
głównie mają początek w trzecim okresie porodu lub występują do 2 godzin od ukończenia porodu, a więc jeszcze
na sali porodowej i są główną przyczyną interwencji medycznych podejmowanych przez personel szpitali położniczych. Wiążą się one z koniecznością zastosowania farmakoterapii, terapii manualnej w postaci masażu nieobkurczającej się macicy, terapii preparatami krwi, a niekiedy
z interwencją zabiegową [1, 2]. W NZOZ CZK FEMINA zwrócono szczególną uwagę na postępowanie profilaktyczne,
które obejmuje podanie drogą dożylną 3 jednostek oksytocyny po każdym porodzie noworodka lub po jego
wydobyciu drogą cięcia cesarskiego. U pacjentek z grupy
wyższego ryzyka KPP, które staramy się w naszym ośrodku selekcjonować jeszcze podczas ciąży, takie postępowanie nie zapewniało jednak skutecznej kontroli krwawień poporodowych.
Ponieważ w Polsce dostępny jest nowy lek, PABAL,
analog oksytocyny o dłuższym czasie wiązania z receptorem oraz dłuższym czasie aktywności biologicznej zdecydowano o jego zastosowaniu profilaktycznym u każdej
pacjentki z grupy wysokiego ryzyka KPP.
Materiał i metoda
Pacjentki wyselekcjonowano stosując kryteria czynników ryzyka KPP wg ACOG [3] są to:
1) Wywiad obciążony krwotokiem poporodowym lub
ręcznym wydobyciem łożyska
2) Nieprawidłowa czynność skurczowa macicy związana z:
•dużą masą płodu,
•zakażeniem wewnątrzmacicznym,
•ciążą wielopłodową,
•wielowodziem,
•nagłym lub przedłużonym porodem,
Centrum Zdrowia Kobiet „Femina”, Lublin
•przebytymi wielokrotnymi porodami,
•przebytymi zabiegami na trzonie macicy,
•łożyskiem przodującym.
3) Urazy dróg rodnych związane z porodem,
4) Zaburzenia krzepnięcia krwi – wrodzone i nabyte
trombofilie.
Grupę pacjentek stanowiło 12 rodzących – 6 po cięciu
cesarskim i 6 po porodzie fizjologicznym.
W grupie cięcia cesarskiego średni wiek pacjentek
wynosił 29 lat, były to ciąże pojedyncze, 4 cięcia cesarskie
wykonano u pacjentek po raz drugi, a poprzednie wiązały
się z obciążonym wywiadem w kierunku KPP. Jedno cięcie cesarskie wykonano z powodu podejrzenia dużego płodu (szacowana masa płodu 4500 g), drugie cięcie cesarskie
wykonano z powodu braku postępu porodu po 18 godzinach i odpływania płynu owodniowego. W grupie pacjentek rodzących drogami natury średni wiek wynosił 28
lat, były to ciąże pojedyncze. Cztery porody fizjologiczne
zakwalifikowano do grupy ryzyka na podstawie obciążonego wywiadu – odbyły się spontanicznie, dwa z powodu
przedłużonego porodu związanego indukcją czynności
skurczowej macicy w ciąży przeterminowanej. Ilość utraconej krwi obliczono metodą oceny wzrokowej mając na
uwadze niedoskonałości tej formy oceny utraty krwi. Jednak przy dużym doświadczeniu personelu, który pracuje
z pacjentkami NZOZ FEMINA oceniliśmy ją jako przydatną
[4, 5]. Oceniano konieczność dodatkowych rękoczynów
po zastosowaniu farmakoterapii, użycia dodatkowych
środków uterotonicznych oraz parametry hematokrytu
przed i po porodzie. Jako pierwotną farmakoterapię stosowano dożylnie 100 mikrogramów karbetocyny w preparacie PABAL podawanych dożylnie tuż po urodzeniu lub
wydobyciu płodu drogą cięcia cesarskiego.
Wyniki
Drogą cięcia cesarskiego urodzono sześć zdrowych
noworodków o masie od 3400 g do 4500 g średnio 3850 g,
Porody fizjologiczne to sześć zdrowych noworodków o
masie od 3100 g do 3950 g średnio 3500 g. U każdej pacjen-
132
M. Pańszczyk, E. Kazzi, R. Nowacki
tki po zastosowaniu karbetocyny zaobserwowano niemal
natychmiastowe obkurczenie się macicy. Efekt podania
leku utrzymywał się przez 4-6 godzin – u żadnej pacjentki
nie spełniły się kryteria krwotoku poporodowego [1, 3],
czyli utraty ponad 500 ml krwi po porodzie siłami natury
ani ponad 1000 ml po cięciu cesarskim w ciągu 24 godzin.
Dodatkowe rękoczyny zastosowano w dwóch przypadkach po porodzie siłami natury u pacjentek z obciążonym
wywiadem, jednak do dwóch godzin po porodzie żadna
z nich nie wymagała więcej masowania dna macicy ani
obłożenia brzucha lodem, co stosujemy niejednokrotnie.
Nie stosowano dodatkowych środków uterotonicznych.
Nie wykonywano transfuzji krwi ani środków krwiopochodnych, hematokryt w obu grupach wobec wartości
wyjściowy obniżył się średnio o 8 % – pacjentki nie
wymagały podawanie preparatów żelaza. Grupa 12
pacjentek z grupy ryzyka opuściła ośrodek w czwartej
dobie pobytu, co spełnia warunki standardowe. Skutki
uboczne zastosowania karbetocyny, jakie zaobserwowaliśmy to wzrost tętna u jednej pacjentki po porodzie
fizjologicznym do 100 uderzeń na minutę. Jako efekt
przejściowy po iniekcji dożylnej leku oraz przemijający
świąd skóry u pacjentki po cięciu cesarskim przy braku
zmian skórnych oraz znamion biochemicznych cholestazy.
Warto wspomnieć jeszcze o jednej pacjentce, u której
zdecydowaliśmy o zastosowaniu karbetocyny. Wieloródka
w ciąży trzeciej po drugim porodzie dużego płodu o masie
4500 g – szacowana masa w ultrasonografii nie przekraczała 4000 g manifestowała objawy krwotoku poporodowego,
który wystąpił tuż po urodzeniu łożyska. Zastosowano farmakoterapię wielolekową złożoną z oksytocyny, metyloergometryny i mizoprostolu podanego doodbytniczo jednak nie uzyskano zadowalającego skurczu macicy – po
dwóch godzinach po porodzie podano dożylnie 100 mikrogramów karbetocyny i uzyskano satysfakcjonujący tonus
macicy, który zapewnił hemostazę i zakończenie objawów
krwotoku poporodowego. Zdajemy sobie sprawę, że w opisywanym przypadku mógł zaistnieć objaw wynikający
z kumulacji podanych środków farmakologicznych, ale
istotnym czynnikiem mogło też być podanie karbetocyny.
Dyskusja
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca w profilaktyce
krwawień poporodowych zastosowanie czynności zwanych aktywnym prowadzeniem trzeciego okresu porodu.
Postępowanie to składa się z:
1) Podania środków uterotonicznych (standardem jest
5 j. oksytocyny domięśniowo), tuż po urodzeniu się
przedniego barku płodu, a niekiedy nawet po urodzeniu się płodu (1 minuta).
2) Aktywnych rękoczynów związanych z rodzeniem się
łożyska – jak przytrzymanie dna macicy podczas kierunkowego pociągania za pępowinę – tuż po wystąpieniu objawów odklejania się łożyska, a po jego urodzeniu masaż dna macicy [1, 2].
Postępowanie to ma na celu ograniczenie krwawienia
poporodowego oraz zapobieganie wystąpieniu sub – lub
atonii macicy i powinno być stosowane u każdej rodzącej
jako profilaktyka [1].
Jednocześnie niezwykle ważnym aspektem postępowania w okresie poporodowym jest wczesna próba identyfikacji pacjentek, u których można spodziewać się wystąpienia KPP. U tych osób, personel musi być wyczulony
na wszelkie objawy zaburzeń obkurczania się macicy po
porodzie, stosować wszelkie znane rękoczyny i środki farmakologiczne, pamiętając o ich działaniach ubocznych,
przeciwwskazaniach do stosowania i czasie działania po
podaniu. Taka właśnie grupa pacjentek powoduje konieczność wprowadzania do lecznictwa preparatów obkurczających macicę, których działanie jest bezpieczniejsze (daje
mniej działań ubocznych), jest długotrwałe (nie wymaga
wielokrotnego powtarzanie dawek), mogą być podane domięśniowo, powodują mniejszą konieczność zastosowania
rękoczynów związanych z masażem macicy czy interwencji zabiegowych. Preparatem rekomendowanym obecnie
przez WHO jest oksytocyna – podana dożylnie działa natychmiast, po domięśniowym szybko – po 2-3 min, ale jej
działanie jest krótkotrwałe – do 40 min (IV) oraz do 60 min
(IM). Podanie oksytocyny w czasie postępowania związanego z wystąpieniem KPP wymaga powtarzania dawek [1,
6, 7]. Może to prowadzić do większej częstości występowania działań ubocznych związanych z tym preparatem
– wzrostu ciśnienia tętniczego, zatrucia wodnego, nudności, wymiotów, zaczerwienienia skóry, bólów głowy [2, 7, 8].
Kolejnym środkiem mającym zastosowanie w postępowaniu związanym z KPP jest ergometryna – preparat
alkaloidów sporyszu, który daje długotrwałe obkurczenie
macicy. Jednak wielokrotnie częstsze występowanie objawów ubocznych związane z jego zastosowaniem oraz
większa ilość przeciwwskazań do jego zastosowania powoduje poszukiwanie leków o lepszym profilu tolerancji [9].
Karbetocyna – syntetyczny analog oksytocyny – wydaje się obiecującym lekiem w tej grupie farmaceutyków.
Opisana została po raz pierwszy w 1987 roku jako długo
działający syntetyczny analog oksytocyny o działaniu
agonistycznym. Wykazano, że jej biodostępność wynosi
80% po podaniu dożylnym, a jej czas półtrwania to 40 minut. Skurcz macicy występuje natychmiast po podaniu
dożylnym i 2 minuty po podaniu domięśniowym. W licznych badaniach doświadczalnych wykazano, że działanie
jednorazowej dawki 100 mikrogramów karbetocyny naśladuje 16 godzin ciągłej infuzji dożylnej oksytocyny
[7, 10, 12]. Badając działanie karbetocyny, opisano jako
drogę podania leku, wstrzyknięcie domięśniowe oraz drogę dożylną. Droga domięśniowa wydaję się bezpieczniejsza i lepiej dostępna szczególnie w nagłych przypadkach, jednak PABAL Polsce rekomendowany jest jako lek
do wstrzyknięć dożylnych i tak też był stosowany [6, 12,
13]. Zważywszy, że standard opieki w naszej placówce
stanowi, iż każda pacjentka przyjęta na salę porodową ma
Zastosowanie karbetocyny (PABAL) w położnictwie – doświadczenia własne
założone wkłucie typu VENFLON, droga podania nie była
w żaden sposób utrudnieniem. Maksymalnie dobrze tolerowaną dawką karbetocyny jest 200 mikrogramów – dalszy
wzrost dawki nie zapewnia lepszego tonusu macicy, a wiąże się z większą częstością występowania działań niepożądanych, które są podobne do znanych ze stosowania oksytocyny. Wykazano jednak, że 100 mikrogramów daje niewiele mniejsza skuteczność leczenia w porównaniu
z mniejsza ilością działań niepożądanych i zarekomendowano te dawkę jako skuteczną i bezpieczną [8, 12, 13].
Zespoły operacyjne wykonujące zabiegi cięcia cesarskiego zauważyły zdecydowanie mniejszą utratę krwi podczas zabiegu po jednorazowym podaniu 100 mikrogramów
karbetocyny w trakcie zabiegu. Nie wykonywano dodatkowych rękoczynów zwiększających tonus macicy, ani nie
podawano dodatkowych uterotoników [14, 15].
Karbetocyna przedostaje się do mleka kobiecego
w bardzo niewielkiej ilości, co pozwala na nieograniczone
czasowo przystawianie noworodka do piersi i karmienie
naturalne [16]. Obserwując nasze pacjentki zauważyliśmy,
że profilaktyczne zastosowanie tego typu leczenia pozwoliło na ograniczenie innej farmakoterapii – tym samym
mniejszą liczbę możliwych komplikacji związanych z interakcją leków czy istniejącymi przeciwwskazaniami do ich
zastosowania. Zaangażowanie personelu do monitorowania pacjentek było podobne jak podczas terapii KPP, jednak ilość rękoczynów wykonywanych przez personel była
mniejsza. Nie było również konieczności zastosowania
krwi ani preparatów krwiopochodnych pacjentek, które
włączone były do grup ryzyka jeszcze przed ukończeniem
porodu czy cięcia cesarskiego.
Niniejszą publikację traktujemy jako doniesienie wstępne, mając nadzieję na opublikowanie wyników naszego
postępowania w oparciu o bogatszy materiał.
Wnioski
1) Karbetocyna to lek, który zastosowany w odpowiednim czasie spełnia rolę pomocną w terapii i zapobieganiu krwotokom poporodowym.
2) Skuteczność terapii jest podobna dla pacjentek po porodzie fizjologicznym jak i po cięciu cesarskim.
3) Skuteczność terapii przypomina tę, którą znamy z wielokrotnie powtarzalnych dawek oksytocyny i metyloergometryny przy wielokrotnie większym zaangażowaniu personelu i środków do osiągnięcia pożądanego celu.
Piśmiennictwo
[1] http://www.who.int/reproductivehealth/publications/pph
/recommendations_pph.pdf.
133
[2] Chong Y.S., Su L.L., Arulkumaran S. (2004) Current strategies
for the prevention of postpartum haemorrhage in the third
stage of labour. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 16: 143-150.
[3] Oleszczuk J., Leszczyńska-Gorzelak B., Poniedziałek-Czajkowska E. (2006) Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu. BIFOLIUM Lublin
[4] Duthie S.J., Ven D., Yung G.L. et al. (1991) Discrepancy
between laboratory determination and visual estimation of
blood loss during normal delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. 38: 119-124.
[5] Razvi K., Chua S., Arulkumaran S., Ratnam S.S. (1996)
A comparison between visual estimation and laboratory determination of blood loss during third stage of labour. Aust.
N. Z. J. Obstet. Gynecol. 36: 152-154.
[6] Su L.L., Chong Y.S., Samuel M. (2007) Oxytocin agonists for
preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database
Syst. Rev. 18.
[7] Boucher M., Nimrod C.A., Tawagi G.F. (2004) Comparison of
carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum
hemorrhage following vagina delivery: a double-blind randomized trial. J. Obstet. Gynaecol. Can. 26: 481-488.
[8] van Dogen P.W., Verbruggen M.M., de Groot A.N. et al.(1998)
Ascending dose tolerance study of intramuscular carbetocin
administered after normal vaginal birth. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 77: 181-187.
[9] Dumoulin JG. (1981) A reappraisal of the use of ergometrine.
J. Obstet. Gynecol. 1: 178-181.
[10] Gimpl G., Postina R., Fahrenholz F., Reinheimer T. (2005)
Binding domains of the oxytocin receptor for the selective
oxytocin receptor antagonist barusiban in the comparsion
to the oxytocin agonista and carbetocin. Eur. J. Pharmacol.
510: 9-16.
[11] Sweeney G., Holbrook A.M., Levine M. et al. (1990) Pharmacokinetics of carbetocin a long- acting oxytocin analogue
in nonpregnant women. Curr. Ther. Res. 47: 528-540.
[12] Leung S.W., Ng H.W., Wong W.Y., Cheung T.H. (2006) A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in management of the third stage of labour. BJOG 113: 1459-1464.
[13] Hunter D.J., Schulz P.J., Wassenaar W. (1992) Effect of carbetocin a long-acting oxytocin analog on the postpartum uterus. Clin. Pharmacol. Ther. 52: 60-67.
[14] Boucher M., Horbay G.L., Griffin P. (1998) Double-blind, randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin
on intraopertive blood loss and uterine tone of patients
undergoing caesarean section. J. Perinatol. 18: 202-207.
[15] Danserau J., Joshi A.K., Helewa M.E. et al. (1999) Double
blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean section. J. Obstet. Gynecol. 180: 67- 676.
[16] Silcox J., Schulz P., Horbay G.L., Wassenaar W. (1993) Transfer of carbetocin into human breast milk. Obstet. Gynecol.
82: 456-459.
J Robert Nowacki
59-300 Lublin, ul. Kilińskiego 27
Carbetocin in obstetricians practice – self experience
Authors present their own experience about using carbetocin – long acting oxytocin analogue as an uterotonic agent in patients after
vaginal delivery and caesarean section. Our observation was performed with small group of patients, so we treat it as a preliminary
communication. One dose of 100 mg of carbetocin revealed as an effective uterotonic agent in preventive care against post partum
heamorrhage.
carbetocin, post parum heamorrhage
Key words: