„Dziki ogród” „Dziki ogród”

„Dziki ogród”
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTIKA PEŁNOLETNIEGO/ OPIEKUNA
NA CHWILĘ, ZOSTAŃ NA DŁUŻEJ
IMIĘ I NAZWISKO
…………………………………………………………………………….……………………
DATA I MIEJSCE URODZENIA ………………………………………………..…………..
PESEL …………………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA/DZIELNICA …….…………………………………………….…
………………………………………………….……………………………………………….
TEL. KONTAKTOWY …………………………………………………….…………………..
E-MAIL …………………………………………………………………………………………
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO ……………………………………………...
UWAGI …………………………………………………………………………………………
DATA …………………………………………
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA UCZESTNIKA NA ZAJĘCIA (podpis nauczyciela)
……………………………………………………………NIZOWANE PRZEZ PAŁAC MŁ
„Dziki ogród”
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTIKA MAŁOLETNIEGO/ PODOPIECZNY
NA CHWILĘ, ZOSTAŃ NA DŁUŻEJ
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA
……………………………………………………………………………………………….....
IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA
………………………………………………………………………………...………………..
DATA I MIEJSCE URODZENIA ........……………………………….……………………..
PESEL . ……………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA/DZIELNICA ……………………………………………………..
…………………………………………………………….……........................………………
NAZWA I ADRES SZKOŁY, KLASA …..…………………………………………………..
………………………………………………..………………………………………………..
TEL. KONTAKTOWY ………………………………………………………………………..
E-MAIL ……………………………………………………………………………………….
W RAZIE KONIECZNOŚCI SKONTAKTOWANIA SIĘ W SPRAWIE UCZESTNIKA NALEŻY
ZAWIADOMIĆ ………………………………………………................…………………….
…………………………………………………………………….……………………………
UWAGI ………………………………………………………...............................................
DATA …………………………………………
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA UCZESTNIKA NA ZAJĘCIA (podpis nauczyciela)
……………………………………………………………NIZOWANE PRZEZ PAŁAC MŁODZ