Wzór Rocznego Planu Działania PT PO KL na lata 2014

ROCZNY PLAN DZIAŁANIA POMOCY TECHNICZNEJ PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI na lata 2014 - 2015
ZMIANA ROCZNEGO PLANU DZIAŁANIA POMOCY TECHNICZNEJ PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI na lata 2014 - 2015
*zaznaczyć krzyżykiem właściwą opcję
Niniejszy dokument należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i korekt oraz przesłać w dwóch wersjach: papierowej, podpisanej przez upoważnioną osobę oraz elektronicznej.
Część A
Informacje na temat Instytucji Pośredniczącej (IP)/Instytucji Zarządzającej (IZ)*
1.1 Nazwa IP/IZ
1.1.1 Status prawny
1.1.2 NIP
1.1.3 REGON
1.1.4 Adres siedziby
1.2 Osoba uprawniona w imieniu IP/IZ do podejmowania decyzji wiążących/podpisania RPD
1.2.1 Imię, nazwiski, stanowisko
1.2.2 telefon
1.2.3 fax
1.2.4 mail
1.3 Osoba do kontaktów roboczych
1.3.1 Imię, nazwiski, stanowisko
1.3.2 telefon
1.3.3 fax
1.3.4 mail
Informacje na temat Instytucji Pośredniczącej II stopnia (IP II)**
2.1 Nazwa IP II
Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy
2.1.1 Status prawny
samodzielna jednostka budżetowa
2.1.2 NIP
886-25-66-413
2.1.3 REGON
891129301
2.1.4 Adres siedziby
ul. Ogrodowa 5B, 58-306 Wałbrzych
2.2 Osoba uprawniona w imieniu IP II do podejmowania decyzji wiążących/podpisania RPD
2.2.1 Imię, nazwiski, stanowisko
Renata Granowska-Wicedyrektor ds.Koordynacji Wdrażania PO KL
2.2.2 telefon
71-397-41-03
2.2.3 fax
71-397-42-02
2.2.4 mail
[email protected]
2.3 Osoba do kontaktów roboczych
2.3.1 Imię, nazwiski, stanowisko
Beata Ankudowicz Kierownik Wydziału Pomocy Technicznej
2.3.2 telefon
71-397-43-01
2.3.3 fax
71-397-42-02
2.3.4 mail
[email protected]
1
Informacje na temat Beneficjenta Systemowego (BS)**
3.1 Nazwa BS
3.1.1 Status prawny
3.1.2 NIP
3.1.3 REGON
3.1.4 Adres siedziby
3.2 Osoba uprawniona w imieniu BS do podejmowania decyzji wiążących/podpisania RPD
3.2.1 Imię, nazwiski, stanowisko
3.2.2 telefon
3.2.3 fax
3.2.4 mail
3.3 Osoba do kontaktów roboczych
3.3.1 Imię, nazwiski, stanoiwsko
3.3.2 telefon
3.3.3 fax
3.3.4 mail
*Należy wybrać właściwe
**Należy wypełnić jeżeli dotyczy
Część B
ROCZNY PLAN DZIAŁANIA POMOCY TECHNICZNEJ PO KL na 2014 r.
* należy wypisać co ujęto w koszcie cross-financingu lub wskazać właściwe lp. w tabeli
1) Roczny Plan Kontroli
Lp
Instytucja kontrolowana (kontrola systemowa, kontrola na
miejscu projektu, w tym projektu systemowego)
Czas trwania kontroli
Liczba osób uczestniczących w kontroli
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II/Beneficjent Systemowy
1
Beneficjent systemowy (planowana liczba działań w ramach kontroli
Beneficjentów systemowych- ok. 100)
3 dni
3
2
Beneficjent konkursowy (planowana liczba działań w ramach
kontroli beneficjentów konkursowych-200)
3 dni
3
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
2
2) Roczny Plan Szkoleń
Lp.
Temat szkolenia
Średnia liczba dni
szkolenia
Liczba osób
uczestniczących w
szkoleniu
Miejsce szkolenia (krajowe, zagraniczne)
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
3
3) Roczny Plan Kosztów Instytucji
A) Koszty osobowe
Lp
Kategoria
Liczba pracowników/nagród/umów cywilno-prawnych
Instytucja Pośrednicząca
1
Razem
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
Wynagrodzenia - 108 etatów
1
Wynagrodzenie pracowników brutto wraz z pochodnymi
2
Dodatki prawcowników brutto wraz z pochodnymi
1536 (tj. 128*12 m-cy)
3
Dodatkowe wynagrodzenie roczne za 2013 r.
średnio na 108 etatów
4
Nagrody
128
Razem
Razem IP i IP II (BS):
B) Koszty zakupu sprzętu oraz pozostałe koszty Instytucji
Lp
Kategoria
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot….*):
Instytucja Pośrednicząca II
1
Koszt utrzymania łacza internetowego
2
Koszt najmu pomieszczeń biurowych (rozliczany na podstawie metodologii)
3
Koszt rozmów telefonicznych (rozliczany na podstawie metodologii)
4
Koszt korespondencji związanej z wdrażaniem POKL
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot. …*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
4
4) Roczny Plan Działań Ewaluacyjnych
Lp.
Nazwa badania
Opis zakresu badania
Sposób realizacji (ewaluacja wewn./zewn.)
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
„Ocena skuteczności, jakości i trwałości
interwencji EFS na Dolnym Śląsku w
zakresie efektywności zatrudnieniowej
projektów Priorytetu VI, VII i VIII (Działanie
8.1) PO KL, w kontekście poprawy sytuacji
społeczno – gospodarczej i wzrostu
konkurencyjności
Cel badania:
- ocena stopnia wykonania kryterium wyboru
projektów dotyczącego efektu
zatrudnieniowego, przewidzianego w
Planach działania na dany rok wdrażania
komponentu regionalnego PO KL;
- analiza i ocena efektów udzielonego
wsparcia, w tym w szczególności
użyteczności, jakości i trwałości uzyskanych
rezultatów;
- ocena wpływu działań zastosowanych
w projektach oraz dodatkowych,
nieplanowanych efektów interwencji na
zmiany społeczno – gospodarcze i wzrost
konkurencyjności regionu Dolnego Śląska;
-wykorzystanie wyników i wniosków
z badania do planowania działań
strategicznych dla Dolnego Śląska
w obszarze aktywizacji zawodowej,
w kontekście nowej pespektywy finansowej
EFS.
ewaluacja zewnętrzna
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
5
5) Roczny Plan Działań Informacyjno - Promocyjnych
Lp.
Planowane działanie (wskazać
konkretne działanie)
Zakres/tematyka
Odbiorcy komunikatu
Zakładana liczba
odbiorców
Miejsce/zasięg działania
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II
1
2
3
Produkcja i dystrybucja
materiałów informacyjnych
przykłady dobrych praktyk,
działalność DWUP jako IP2,
materiały na zaplanowane
konferenecje tamatyczne
potencjalni projektodawcy,
beneficjenci, potencjalni
uczestnicy projektów, osoby
odwiedzajace Punkt Informacyjny
bez ograniczneń
zasięg województwa
Materiały promocyjne i gadżety
materiały o charakterze
promującym PO KL
głównie uczestnicy targów
projektów i innych imprez
plenerowych, uczestnicy
konferencji oraz osoby
odwiedzające Punkt Informacyjny
bez ograniczneń
zasięg województwa
opinia publiczna - odbiorcy
mediów regionalnych
bez ograniczneń
zasięg województwa
bez ograniczneń
zasięg województwa
Akcja informacyjno - promocyjna
promocja wsparcia udzielanego w
w mediach
ramach PO KL
4
Inne akcje informacyjnopromocyjne (m.in. konferencje,
targi projektów, imprezy
promocyjno-artystycznej)
stan realizacji PO KL, promocja
dobrych praktyk, promocja
wsparcia w ramach PO KL
beneficjenci, przedstawiciele
instytucji działających na
dolnośląskim rynku pracy,
mieszkańcy Dolnego Śląska uczestnicy targów i imprez
plenerowych jako potencjalni
odbiorcy projektów
5
Spotkania informacyjne i
szkoleniowe, warsztaty.
spotkania informacyjne, warsztaty
dla realizujących projekty dot. m.in.
sporządzania wniosków o płatność,
sprawozdawczości
beneficjenci projektów
6
funkcjonowanie bezpłatnego
numeru linii informacyjnej 0800
konsultacje telefoniczne z
osobami zainteresowanymi PO
KL, odpowiedzi na pytania
osoby zainteresowane PO KL,
potencjalni beneficjenci i
beneficjenci
ilość uczest. Zależna
od spotkań,min-500 zasięg województwa
osób
bez ograniczneń
bez ograniczeń terytorialnych
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot. *):
Koszt całkowity dla IP i IP II
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II:
6
6) Roczny Plan Kosztów Wdrażania
Lp
Działanie
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot ...*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot ...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
7
Łączne wydatki na Pomoc techniczną w roku 2014
Instytucja Pośrednicząca
1
2
3(A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0%
0%
0%
0%
0%
Instytucja Pośrednicząca II Stopnia/Beneficjent Systemowy
1
2
3(A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
Łącznie
1
2
3 (A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
#DZIEL/0!
8
Część C
ROCZNY PLAN DZIAŁANIA POMOCY TECHNICZNEJ PO KL na 2015 r.
* należy wypisać co ujęto w koszcie cross-financingu lub wskazać właściwe lp. w tabeli
1) Roczny Plan Kontroli
Lp
Instytucja kontrolowana (kontrola systemowa, kontrola na
miejscu projektu, w tym projektu systemowego)
Czas trwania kontroli
Liczba osób uczestniczących w kontroli
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
Beneficjent systemowy (planowana liczba działań w ramach kontroli
Beneficjentów systemowych- ok. 100)
3 dni
3
2
Beneficjent konkursowy (planowana liczba działań w ramach
kontroli beneficjentów konkursowych-150)
3 dni
3
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
9
2) Roczny Plan Szkoleń
Lp
Średnia liczba dni
szkolenia
Temat szkolenia
Liczba osób
uczestniczących w
szkoleniu
Miejsce szkolenia (krajowe, zagraniczne)
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
Szkolenia miękkie (dotyczące między innymi
podnoszenia efektywności pracy kadry pracowniczej i
zarządzającej)
do 3 dni
4
krajowe
2
Uregulowania prawne UE i krajowego stanowiące
podstwę wdrażania komponentu regionalnego PO KL
do 3 dni
12
krajowe
3
Realizacja i rozliczanie projektów w ramach PO KL
do 3 dni
4
krajowe
4
Polityki horyzontalne w PO KL (zasada równości szans
kobiet i mężczyzn, równe traktowanie w
zatrudnieniu,mobing i dyskryminacja,zasada
zrównoważonego rozwoju, polityka innowacyjności,
rozwój społeczeństwa informacyjnego)
do 3 dni
4
krajowe
5
Kontrola i nieprawidłowości
do 3 dni
4
krajowe
6
szkolenia komputerowe
do 3 dni
1
krajowe
7
Koszt wyjazdów służbowych na szkolenia
do 3 dni
4
krajowe
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
10
3) Roczny Plan Kosztów Instytucji
A) Koszty osobowe
Lp
Kategoria
Liczba pracowników/nagród/umów cywilno-prawnych
Instytucja Pośrednicząca
1
Razem
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
Wynagrodzenie pracowników brutto wraz z pochodnymi
2
Dodatki prawcowników brutto wraz z pochodnymi
3
Dodatkowe wynagrodzenie roczne za 2014 r.
4
Nagrody
Wynagrodzenia - 71 etatów (tj. 71x6 m-cy)
768 (tj. 128*6 m-cy)
średnio na 108 etatów
128
Razem
Razem IP i IP II (BS):
B) Koszty zakupu sprzętu oraz pozostałe koszty Instytucji
Lp
Kategoria
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot….*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
Koszt utrzymania łacza internetowego
2
Koszt najmu pomieszczeń biurowych (rozliczany na podstawie metodologii)
3
Koszt rozmów telefonicznych (rozliczany na podstawie metodologii)
4
Koszt korespondencji związanej z wdrażaniem POKL
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot. …*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
11
4) Roczny Plan Działań Ewaluacyjnych
Lp
Nazwa badania
Opis zakresu badania
Sposób realizacji (ewaluacja wewn./zewn.)
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
„Wpływ działań PO KL w województwie
dolnośląskim na podniesienie kompetencji
regionalnych zasobów ludzkich, w kontekście
upowszechniania i wdrażania idei kształcenia
ustawicznego”
- ocena użyteczności, jakości i skuteczności
poszczególnych działań podjętych w ramach PO KL,
wykorzystujących inicjatywy skierowane na
podnoszenie kompetencji regionalnych zasobów
ludzkich (osób dorosłych), w kontekście udziału
zastosowanej interwencji EFS w procesie uczenia się
przez całe życie, doskonalenia i rozwoju zawodowego
Dolnoślązaków;
- ocena wpływu EFS na zmniejszenie dysproporcji na
Dolnym Śląsku wśród osób dorosłych w podejmowaniu
kształcenia formalnego i nieformalnego uzależnionego
od posiadanego poziomu wykształcenia, a także
wpływu regionalnych usług doradztwa edukacyjnego na
upowszechnienie i wdrożenie idei kształcenia
ustawicznego;
- analiza porównawcza z wynikami i rezultatami
osiągniętymi dzięki zastosowaniu skutecznych
rozwiązań w innych regionach kraju i oszacowanie
możliwości ich zaimplementowania na Dolnym Śląsku,
uwzględniających regionalne uwarunkowania systemu
uczenia się dorosłych;
- wykorzystanie wyników i wniosków z badania, w tym
zidentyfikowanych potrzeb i problemów, do planowania
działań strategicznych dla Dolnego Śląska w obszarze
kształcenia ustawicznego, z uwzględnieniem możliwości
interwencyjnych EFS w pespektywie finansowej 20142020.
ewaluacja zewnętrzna
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS)
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
12
5) Roczny Plan Działań Informacyjno - Promocyjnych
Lp
Planowane działanie (wskazać
konkretne działanie)
Zakres/tematyka
Odbiorcy komunikatu
Zakładana liczba
odbiorców
Miejsce/zasięg działania
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot...*):
Instytucja Pośrednicząca II
1
Produkcja i dystrybucja
materiałów informacyjnych
2
Materiały promocyjne
3
publikacje ukazujące przykłady
potencjalni projektodawcy,
dobrych praktyk EFS, informacje
beneficjenci, potencjalni
o wielkości i rezultatach wsparcia uczestnicy projektów EFS, osoby
z PO KL na Dolnym Śląsku
odwiedzajace Punkt Informacyjny
ograniczona
wielkością nakładu
zasięg województwa
potencjalni projektodawcy,
beneficjenci, potencjalni
uczestnicy projektów EFS, osoby
odwiedzajace Punkt Informacyjny
ograniczona
wielkością nakładu
zasięg województwa
opinia publiczna - odbiorcy
mediów regionalnych
bez ograniczeń
zasięg województwa
bez ograniczeń
zasięg województwa
kalendarze promujące EFS
Akcja informacyjno - promocyjna
promocja wsparcia udzielanego w
w mediach
ramach PO KL, dobre praktyki
Inne akcje informacyjnopromocyjne (konkursy
promocyjne)
tematyka konkursów związana z
realizowanym wsparciem EFS w
okresie 2007-2015
uczniowe dolnośląskich szkół,
mieszkańcy Dolnego Śląska, w
tym uczestnicy projektów PO KL
5
Spotkania informacyjne i
szkoleniowe, warsztaty
spotkania informacyjne,
warsztaty dla realizujących
projekty dot. m.in. sporządzania
wniosków o płatność,
sprawozdawczości
beneficjenci projektów
6
funkcjonowanie bezpłatnego
numeru linii informacyjnej 0800
konsultacje telefoniczne z
osobami zainteresowanymi EFS,
odpowiedzi na pytania
osoby zainteresowane EFS,
potencjalni beneficjenci i
beneficjenci EFS
4
ilość uczest. min-150
zasięg województwa
osób
bez ograniczeń
bez ograniczeń terytorialnych
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot. *):
Koszt całkowity dla IP i IP II
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II:
13
6) Roczny Plan Kosztów Wdrażania
Lp
Działanie
Instytucja Pośrednicząca
1
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot ...*):
Instytucja Pośrednicząca II/ Beneficjent Systemowy
1
Koszt wyjazdów służbowych pracowników wdrażających PO KL (delegacje krajowe i zagraniczne)
Koszt całkowity:
w tym koszty cross-financingu (dot ...*):
Koszt całkowity dla IP i IP II (BS):
w tym koszt cross-financingu dla IP i IP II (BS):
Łączne wydatki na Pomoc techniczną w roku 2015
Instytucja Pośrednicząca
1
2
3(A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0%
0%
0%
0%
0%
Instytucja Pośrednicząca II Stopnia/Beneficjent Systemowy
1
2
3(A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0%
0%
0%
0%
0%
Łącznie
14
1
2
3 (A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
Część D
Łączne wydatki na Pomoc techniczną w latach 2014 - 2015
Instytucja Pośrednicząca
1
2
3(A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0%
0%
0%
0%
0%
Instytucja Pośrednicząca II Stopnia/Beneficjent Systemowy
1
2
3(A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0%
0%
0%
0%
#DZIEL/0!
Łącznie
1
2
3 (A+B)
4
5
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
w tym cross-financing:
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
#DZIEL/0!
15
Część E
Oświadczenie
1. Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym dokumencie oraz w dołaczonych jako załączniki dokumentach są zgodne z pradą. Jednoczesnie
oświadzcam, że jestem świadom praw i obowiązków związnych z realizacją RPD PT PO KL finansowanego z Europesjkeigo Funduszu Społecznego, a w
przypadku akceptacji nieniejszego RPD zobowiązuję sie do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów RPD.
2. Wyrażam zgodę na udostępnianie niniejszego RPD PT PO KL innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny
data:
07.11.2013
sporządził:
Bożena Łątka, Inspektor Wydziału Pomocy Technicznej, tel. 71 39 74 300 [email protected]
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe, telefon, adres mailowy)
zatwierdził:
…………………………………..
16