Badanie polimorfizmu HCV

Akademia Wiedzy
Synevo Polska i Roche Diagnostics Polska
zapraszają na szkolenie online …
1
Diagnostyka laboratoryjna
zakażeń wirusem zapalenia
wątroby typu C
dr hab. P.Grabarczyk prof IHiT
Zakład Wirusologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
2
Zakażenia HCV
w praktyce klinicznej
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Halota
Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Collegium Medicum im. L.Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
3
Program webinaru
1. Zanim zaczniemy
2. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia
wątroby typu C
3. Zakażenia HCV w praktyce klinicznej
4
.
Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem
zapalenia wątroby typu C
dr hab. P.Grabarczyk prof IHiT
Zakład Wirusologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
5
Odkrycie wirusa HCV
Science 21 April 1989:
Vol. 244 no. 4902 pp. 359-362
Reports
Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral
hepatitis genome
QL Choo, G Kuo, AJ Weiner, LR Overby, DW Bradley, M Houghton
+ Author Affiliations
Chiron Corporation, Emeryville, CA 94608.
Abstract
A random-primed complementary DNA library was constructed from plasma containing the uncharacterized
non-A, non-B hepatitis (NANBH) agent and screened with serum from a patient diagnosed with NANBH. A
complementary DNA clone was isolated that was shown to encode an antigen associated specifically with
NANBH infections. This clone is not derived from host DNA but from an RNA molecule present in NANBH
infections that consists of at least 10,000 nucleotides and that is positive-stranded with respect to the encoded
NANBH antigen. These data indicate that this clone is derived from the genome of the NANBH agent and are
consistent with the agent being similar to the togaviridae or flaviviridae. This molecular approach should be of
great value in the isolation and characterization of other unidentified infectious agents.
6
Budowa wirusa HCV
E1, E2 - geny kodujące białka otoczki,
NS3 - gen kodujący białko o funkcji proteazy serynowej i helikazy, NS5 - gen kodujący RNAzależną polimerazę RNA,
CAP - gen kodujący białko kapsydu,
NS2 i NS4 - geny kodujące białka łączące się z błoną komórkową (HCV),
5`NTR i 3`NTR - fragmenty nie podlegające translacji na końcu 5` i 3` genomu
7
Naturalny przebieg zakażenia HCV
HCC – Rak wątrobowokomórkowy
8
Epidemiologia zakażeń HCV
 Na świecie
 170 milionów ludzi przewlekle zakażonych
 350 000 ludzi umiera każdego roku z powodu chorób związanych
z zakażeniem HCV
(WHO: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/)
 najwyższe rozpowszechnienie w Egipcie (nawet do 22%).
 Europa
 od 0,1% (Skandynawia) do 6,0% (Rumunia, niektóre rejony Włoch
oraz krajów basenu Morza Śródziemnego)
9
Częstość zakażeń HCV na świecie
10
http://www.info.gov.hk/hepatitis/english/hep_c_set.htm
Częstość zakażeń HCV w Europie
(anty-HCV)
11
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/TER_100914_Hep_B_C%20_
EU_neighbourhood.pdf
Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce –
częstość anty-HCV 1. Flisiak R i wsp. Prevalence and risk
 W populacji ogólnej 0,9 - 2,9% (1-4):
 18 233 osób hospitalizowanych z przyczyn nie związanych
ze schorzeniami wątroby: anty-HCV 1,9%, HCV-RNA 0,6% (1)
 4 822 dorosłych - anty- HCV RR 0,95% (2)
 pierwszorazowi dawcy krwi - 0,86% (3)
 zwiększona u osób w wieku powyżej 65 lat (2,93%)
 wyższa u mieszkańców miast niż wsi (4).
 W wybranych grupach populacji
oraz grupach ryzyka:
 u chorych na hemofilię (95%) urodzonych
przed rokiem 1990 (5).
factors of HCV infection in Poland.
European Journal of Gastroenterology
& Hepatology 2011; 23:1213-1217.
2. Godzik P i wsp. Rozpowszechnienie
przeciwciał anty-HCV wśród osób
dorosłych w Polsce – wyniki badania
przekrojowego w populacji ogólnej.
Przegląd Epidemiologiczny 2012; 66(4):
575-580.
3. Seyfried H i wsp. Analiza częstości
markerów zakażenia wirusem zapalenia
wątroby typu C (HCV) u polskich
dawców krwi w latach 1994 – 2003.
Przegląd Epidemiologiczny
2005,59(4):807-814.
4. Hartleb M i wsp. Serological
prevalence of hepatitis B virus and
hepatitis C virus infection in the elderly
population: Polish nationwide survey PolSenior. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2012;24(11):1288-95.
5. Windyga J i wsp. [Prevalence of HCV,
HBV and HIV infections among severe
Polish haemophiliacs]. Przegl Epidemiol.
2008;62(2):415-23.
12
Metody diagnostyczne
 Badania przeglądowe - wykrywanie przeciwciał anty-HCV technikami
immunochemicznymi, kalibrowanymi wobec standardów WHO/UE :
 testy immunoenzymatyczne (ELISA),
 testy enzymatyczne (EIA),
 testy immunoenzymatyczne na mikrocząsteczkach (MEIA),
 testy chemiluminescencyjne (CLIA),
 testy elektro-chemiluminescencyjne (ECLIA) oraz
 testy immunoenzymatyczno-fluorescencyjne (ELFA).
 Potwierdzenie zakażenia - wykrywanie HCV RNA
 metodą PCR, badania przesiewowe, których wyniki były powtarzalnie reaktywne
13
Zlecenie badania
laboratoryjnego
Laboratorium
 opracowuje,
 wdraża i
 stosuje:

procedurę zlecania badań laboratoryjnych oraz

formularz zlecenia badania laboratoryjnego
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia o standardach
jakości w medycznym laboratorium diagnostycznym.
Dokumentacja medyczna w laboratorium
(zlecenia badań laboratoryjnych) –
 prowadzona,
 przechowywana i
 przetwarzana zgodnie z przepisami
dotyczącymi dokumentacji medycznej.
14
Pobieranie i przygotowanie materiału
do badań laboratoryjnych
 Systemy do pobierania próbek od różnych producentów różnią się
między sobą.
 Ściśle przestrzegać zaleceń producenta odczynników oraz producenta
probówek i systemów pobrań odnośnie pozyskania materiału do badań
(stosowanych antykoagulantów) i parametrów wirowania.
15
Pobieranie i przygotowanie materiału
do badań laboratoryjnych
Pobieranie krwi do probówek w systemie zamkniętym

zmniejszenie ryzyka kontaminacji na etapie przedanalitycznym i

ograniczenie prawdopodobieństwa wyników fałszywie dodatnich
(zwłaszcza w badaniach prowadzonych metodami molekularnymi)
Opis probówki z pobranym materiałem

Imię i nazwisko

PESEL

data pobrania

kod paskowy
16
Pobieranie i przygotowanie materiału
do badań laboratoryjnych
Przechowywanie zamkniętego pojemnika z materiałem zgodnie
z wytycznymi producenta.
Rodzaj materiału (surowica lub osocze), system pobierania i
transport zawsze zwalidowane ze stosowanym testem
diagnostycznym celem uniknięcia błędów przedanalitycznych i zapewnienia wiarygodnych
wyników (rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23.03.2006 w sprawie standardów jakości dla
medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych. [* Dz.U. nr 61 poz. 435 z późn. zm.])
17
Transport materiału do badań
 Warunki i czas transportu krwi pobranej do badania
zgodne z zaleceniami producenta testu
diagnostycznego.
 Materiał do badań laboratoryjnych transportowany
i dostarczany do Laboratorium
 przez upoważnione osoby
 w zamkniętych probówkach,
 w zamkniętym opakowaniu zbiorczym,
oznakowanym „materiał zakaźny”.
18
Przyjmowanie materiału do badań procedury
Laboratorium opracowuje, wdraża i stosuje procedury:
 przyjmowania,
 rejestrowania i
 oznakowania materiału do badań oraz
 udostępnia je zleceniodawcom, którzy potwierdzają
zapoznanie się z nimi.
19
Przyjmowanie materiału do badań
Niezgodności
1. Sprawdzenie a/zgodności danych ze zlecenia z oznakowaniem materiału oraz
b/przydatności materiału do badania
2. Stwierdzenie niezgodności otrzymanego materiału z wymaganiami dotyczącymi pobierania,
transportu lub innych nieprawidłowości uniemożliwiających wykorzystanie materiału do badania
3. Zgłoszenie niezgodności kierownikowi laboratorium lub osobie przez niego upoważnionej
4. Kwalifikacja materiału jako niezdatnego do badania
5. Odmowa wykonania badania
6. Odnotowanie odmowy wykonania badania w dokumentacji
7. Uzgodnienie dalszego postępowania laboratorium ze zleceniodawcą
20
Przyjmowanie materiału do badań
Dokumentacja
Dokumentacja dotyczy okresu przed i po wykonaniu badania, uwzględnia:
 miejsce
 czas
 temperaturę
 dane osób odpowiedzialnych za przechowywanie materiału
21
Wymagania dotyczące stosowanej aparatury
i testów diagnostycznych
(ustawa o wyrobach medycznych)
 deklaracja zgodności z dyrektywą 98/79/EC. ,
 certyfikat wystawiony przez jednostkę notyfikowaną,
 wpis do bazy danych o wyrobach medycznych przeznaczonych do
używania w Rzeczpospolitej Polskiej
[Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych],
 właściwe dostarczenie,
 prawidłowa instalacja i utrzymywanie,
 używanie zgodnie z przewidzianym zastosowaniem.
22
Wymogi dotyczące testów diagnostycznych
testy wytworzone przez laboratorium
typu in-house, home-made
 pełna walidacja
 spełnienie odpowiednich wymagań określonych przez Ministra Zdrowia.
 wpis do bazy prowadzonej przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów
Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
 Prezes Urzędu udziela informacji publicznej o zawartości bazy na wniosek
producenta lub laboratorium - zaleca się weryfikację czy usługodawca spełnia
wymagania gwarantujące jakość oferowanego produktu.
23
Wymagania dotyczące stosowanej aparatury
i testów diagnostycznych
(ustawa o wyrobach medycznych)
Użytkownik jest obowiązany do przestrzegania instrukcji użytkowania,
w szczególności procedur dotyczących:
 wykonania badania (!)
 interpretacji wyników (!).
24
Badanie HCV RNA
 W osoczu lub surowicy krwi,
 Do potwierdzania zakażenia HCV
u pacjentów z wynikiem powtarzalnie
reaktywnym badania przeciwciał anty-HCV
 Wykrycie RNA HCV wskazuje na replikację
wirusa i jest dowodem czynnego zakażenia.
25
Badanie HCV RNA
Parametry analityczne muszą być potwierdzone przez producenta
odpowiednimi dokumentami:
 wysoka czułość (dolna granica wykrywalności ≤25 IU/ml)
 wysoka swoistość
 granica wykrywalności podawana w IU/ml dla umożliwienia porównania wyników
pomiędzy testami oraz między laboratoriami
 należy używać testów wykrywających wszystkie genotypy z taką samą/porównywalną
czułością (genotypy 1-6)
Laboratorium jest obowiązane do wykonywania minimum 100 badań HCV RNA rocznie.
26
Badanie polimorfizmu HCV - genotypy
Sześć głównych
genotypów wirusa
zapalenia wątroby
typu C: 1, 2, 3, 4, 5 i 6.
27
http://hcv.lanl.gov/
Badanie polimorfizmu HCV
– dystrybucja genotypów na świecie
Genotypy 1, 2 i 3 odpowiadają za ponad 90%
przypadków zakażeń wirusem HCV w Ameryce
Północnej, Ameryce Południowej, Europie i Japonii.
28
http://hcv.lanl.gov/components/sequence/HCV/geo/geo.comp
Badanie polimorfizmu HCV
– dystrybucja genotypów w Polsce
W Polsce ponad 80% zakażeń genotypem 1 HCV
istnieją różnice geograficzne w częstości występowania poszczególnych
genotypów
29




Panasiuk A. et al. Distribution of HCV genotypes in Poland. Przeg epidemiol 2013, 67, 1: 11-6.
Chlabicz S. et al. Changing HCV genotypes distribution in Poland - Relation to source and time of infection J Clin Virol 2008, 42, 2: 156-9.
Brojer E. et al. Genotypy HCV u polskich dawców krwi. Przegląd Epidemiologiczny 2008,62:163-9.
Brojer E. et al. The HCV genotype frequency in HCV RNA positive/anti-HCV negative blood donors identified in NAT screening program in
Poland. Transfusion 2004,44(12):1706-10.
Badanie polimorfizmu HCV - znaczenie
Genotyp wirusa HCV:
 ma związek ze skutecznością leczenia
 ma kluczowe znaczenie dla wyboru sposobu leczenia i jego dalszego monitorowania
30
Badanie polimorfizmu HCV –
zakres badań
 Przed rozpoczęciem leczenia
antywirusowego oznaczanie
genotypów 1-6
 Nie wymaga się oznaczania
podtypów dla poszczególnych
genotypów
 W przyszłości określanie podtypów
(aktywność inhibitorów proteazy
wobec wirusa HCV różna dla
podtypów 1a i 1b)
31
Perspektywy diagnostyki przed leczeniem HCV
Badanie polimorfizmu genu interleukiny 28B (CC-CT-TT)
 Prawdopodobieństwo spontanicznej eliminacji zakażenia HCV
i skuteczność terapii zależy od polimorfizmu nukleotydu rs12979860
(chromosom 19 w okolicy genu kodującego IL28B)
 Chorzy z genotypem C/C (30% zakażonych HCV w Polsce) mają znacznie
wyższe szanse na uzyskanie SVR, niż chorzy z genotypem C/T lub T/T
(odpowiednio 52% i 18% populacji)
/Oznaczanie genotypu IL28B nie jest aktualnie wymagane w algorytmie diagnostycznym
oraz przy kwalifikowaniu do leczenia chorych zakażonych HCV./
32
Kontrola jakości
 Wewnętrzna kontrola jakości badań
 Zewnętrzna kontroli jakości – co najmniej raz w roku
(zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia).
33
Kontrola jakości
 Za prowadzenie wewnętrznej kontroli jakości oraz uczestnictwo w
programach zewnętrznej oceny jakości odpowiada kierownik
laboratorium lub wyznaczony przez niego pracownik.
 Przechowywanie dokumentacji kontroli jakości badań - 20 lat
(zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej)
34
Formułowanie wyników (1)
 Formularz sprawozdania z badania przesiewowego musi być zgodny z
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie
dokumentacji medycznej.
 Autoryzacja wyniku przez diagnostę laboratoryjnego lub lekarza,
będącego jednocześnie diagnostą laboratoryjnym.
35
Formułowanie wyników (2)
Badanie przeglądowe
 „niereaktywny” = ujemny
 „powtarzalnie reaktywny” = dodatni
 W przypadku próbki powtarzalnie reaktywnej w teście przesiewowym,
autoryzujący sprawozdanie zamieszcza informację o uzyskaniu powtórnie
reaktywnego wyniku badania z zaleceniem zgłoszenia się pacjenta do lekarza POZ
w celu skierowania do lekarza specjalisty chorób zakaźnych.
 Wskazane jest zlecenie dalszych badań uzupełniających testem HCV RNA; decyzję
o ich wykonaniu podejmuje lekarz specjalista chorób zakaźnych
36
Formułowanie wyników (3)
Badanie potwierdzające (HCV-RNA)
 reaktywny / dodatni = zakażony
 niereaktywny / ujemny = niezakażony/zakażenia nie stwierdzono
37
Wydawanie i archiwizacja wyników
 Wydawanie wyników w formie elektronicznej dopuszczalne z
zachowaniem wymagań prawnych.
 Archiwizacja wyników zgodnie z przepisami dotyczącymi
dokumentacji medycznej [rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21grudnia
2010 r. w sprawie dokumentacji medycznej].
38
Zgłaszanie wyników inspekcji sanitarnej
[Ust. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, 05.12.2008, aktualizacja
03.09.2012].
 Jaki wynik - zakażenie potwierdzone
uzyskaniem dodatniego wyniku HCV RNA
 Kto - kierownik medycznego
laboratorium
 Kiedy - w ciągu 24 godzin od momentu
uzyskania wyniku
 Komu - państwowemu powiatowemu
inspektorowi sanitarnemu właściwemu
dla siedziby laboratorium
39
Algorytm postępowania
diagnostycznego HCV
decyzja
klinicysty
decyzja
klinicysty
40
Podsumowanie
Diagnozowanie zakażenia wirusem zapalenia
wątroby typu C wymaga:
 postępowania zgodnego z określonym algorytmem
 stosowania odpowiednich metod dotyczących zarówno fazy
przedanalitycznej jak i analitycznej
 dokumentowania kolejnych etapów
 przestrzegania zasad kontroli jakości
41
Grupa Robocza

dr Elżbieta Puacz - Prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, Warszawa

prof. Kazimierz Madaliński - Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny,
Warszawa

dr hab. Piotr Grabarczyk - Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

prof. Bogdan Mazur - Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej, Katedra
i Zakład Mikrobiologii i Immunologii SUM Zabrze

prof. Bogdan Solnica - Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej, Zakład Diagnostyki
Katedry Biochemii Klinicznej CMUJ, Kraków;

prof. Robert Flisiak - Polska Grupa Ekspertów HCV, Uniwersytet Medyczny
w Białymstoku;

prof. Waldemar Halota - Polska Grupa Ekspertów HCV, Collegium Medicum Uniwersytetu im. M.
Kopernika w Bydgoszczy

dr hab. Krzysztof Tomasiewicz - Polska Grupa Ekspertów HCV, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
42
Appendix
Częstość anty-HCV (RR) wśród dawców krwi w Polsce
(1994-2003)
Przegląd Epidemiologiczny 2005, Seyfried i wsp
Oznaczanie genotypu HCV
Częstość zakażeń HCV wśród dawców z wynikami
powtarzalnie reaktywnymi (1) – zalezność od S/C
(dawcy krwi)
Częstość zakażeń u dawców krwi
z wynikami powtarzalnie reaktywnymi – porównanie antyHCV, HBsAg i anty-HIV
100%
80%
60%
40%
20%
0%
HBsAg
anty-HCV
%potwierdzonych
anty-HIV
Częstość zakażenia HCV wśród pierwszorazowych dawców
krwi (anty-HCV)
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/TER_100914_Hep_B_C%20_EU_neighbourhood.pdf
.
Zakażenia HCV w praktyce klinicznej
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Halota
Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Collegium Medicum im. L.Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
49
Wzw typu C – światowy problem zdrowotny
 170-200 mln ludzi zakażonych
 3% populacji na świecie
 szacuje się, że śmiertelność
z powodu HCV może się potroić
w ciągu następnych 10-20 lat
Raport WHO, 2000
Hepatitis C WHO 2002; HO/CDS/CSR/LYO/2003
Europa
 liczba zakażonych HCV – 7,3-8,8 mln
 zapadalność >1,2% kraje południowo-wschodnie
<0,1% kraje północne
 zgony – 86 tys. osób rocznie
Uwe Siebert, Nicolai Muhlberger, Stefan Zeuzem, 2008
 główna przyczyna przeszczepień wątroby
50
Ranga problemu
 2007 – Parlament Europejski - Oświadczenie nr
0087/2006 HCV - poważny problem zdrowotny,
wezwanie Rządów państw członkowskich do
skoncentrowania się na wczesnej diagnostyce oraz
zapewnienia dostępu do leczenia
 2008 – 43 Kongres EASL, Mediolan - choroby
wątroby piąta przyczyna zgonów w Europie,
propozycja międzynarodowego programu badania
chorób wątroby (aspektów medycznych, etycznych
i finansowych)
 2010 - WHO Resolution on Viral Hepatitis 28 lipiec –
Światowy Dzień WZW
51
Jak się przenosi HCV?
drogą krwiopochodną, płciową oraz wertykalną
Zakażenia poza
zakładami
służby zdrowia
Zakażenia
jatrogenne
20%
80%
kolczykowanie, tatuowanie,
hospitalizacje,
stosowanie dożylnie i
donosowo środków
odurzających
drobne zabiegi medyczne,
wstrzyknięcia i badania krwi
52
Grupy wysokiego ryzyka zakażenia HCV
 „aminotransferazemia”
 leczeni krwią przed 1992 r.
 dawcy i biorcy narządów (tkanek)
 hemodializowani
 aktywni i byli narkomani
 osadzeni w zakładach karnych
 zakażeni HIV i/lub HBV
 ryzyko transmisji wertykalnej i domowej (+ kontakty seksualne)
 przybywający z terenów endemicznych
 personel ochrony zdrowia
Sarrazin C. Z. Gastroenterol., 2010
53
Wyniki badań przesiewowych - 2009
 liczba wykonanych badań anty-HCV - 26 057
 liczba anty-HCV (+) - 496 (1,9 %)
Ryzyko dodatniego anty-HCV
 u mężczyzn – 2-krotnie większe
 u mieszkających w miastach – 2-krotnie większe
 > 3 pobytów w szpitalach – o połowę większe
 przetoczenia krwi przed 1992 – 3-krotnie większe
 dożylnie przyjmujący narkotyki – 7-krotnie większe
54
Przeciwciała anty-HCV w Polsce
1,9%
przyjmowanych do szpitali (n=26.057)
72%
zakażonych HIV (n=278)
12%
hemodializowanych (n=13.680)
7,25% więźniów (n=1.860)
0,4%
kobiet ciężarnych (n=1.600)
55
Historia naturalna wzw typu C
wzw C
~ 80%
pzw C
20%  20 lat
marskość wątroby
1,5%/r
HCC
86%/r
1,1% r
krwotok z żylaków
przełyku
40%/r
2,5%/r
0,4%/r
encefalopatia
wodobrzusze
wątrobowa
68%/r
zgon
11%/r
Buti i wsp. J.Hepatol. 2000
56
Modele progresji choroby
włóknienie
0
progresja
1
szybka
pośrednia
wolna
5-10 lat
15-30 lat
> 30 lat
2
3
marskość
4
HCC
3%/r
niewyrównanie
5%-10%/r
zgon
2%-5%/r
57
Alberti, London
1998
Progresja włóknienia do S4 a wiek i czas zakażenia
>50
1.00
wiek
31–40
41–50
0.75
21–30
0.50
<21
0.25
0.00
0
10
20
30
40
Czas trwania zakażenia (lata)
Poynard et al. J Hepatol. 2001;34:730–739
58
„Wirusowa bomba zegarowa”
 choroba przez wiele lat bezobjawowa
 moment zakażenia zwykle nieznany
 poważne zagrożenie zdrowia i życia
 zbyt późne rozpoznanie przekreśla
szanse farmakoterapii
„bez czynnego poszukiwania
zakażonych, ich monitorowania i
leczenia narażamy się na trudne
do oszacowania koszty”
59
„Cicha epidemia”
 długotrwałe zmęczenie
 apatia
 nadmierna senność
 stany depresyjne
 objawy „grypopodobne”
(bóle stawów, kości, mięśni, stany podgorączkowe)
 zaburzenia dyspeptyczne
(niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty)
60
Ocena kliniczna
objawy choroby?
biochemia (AlAT)
morfologia wątroby
badania molekularne (HCV RNA, genotyp, lekooporność, IL-28B)
monitorowanie wczesnych zmian nowotworowych
61
Cele terapii przeciwwirusowej
 zmniejszenie postępu i remisja choroby
 zahamowanie włóknienia (regresja)
 zapobieganie nieprawidłowej proliferacji hepatocytów
 eliminacja wiremii HCV
 poprawa jakości
życia
62
Wskazania do leczenia zakażeń HCV
 ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C
monoterapia interferonami naturalnymi, rekombinowanymi lub preparatami
pegylowanymi
 przewlekłe zapalenie wątroby typu C
 marskość wątroby w okresie wyrównania
 pozawątrobowa manifestacja zakażenia HCV
PegIFN+RBV - dorośli i dzieci > 3 rż
Peg+RBV+IP - dorośli zakażeni G1 HCV
 w przypadku przeciwwskazań lub działań niepożądanych w leczeniu dwulekowym
możliwe jest stosowanie innych postaci interferonów w monoterapii lub
połączeniu z rybawiryną
63
Przeciwwskazania do leczenia IFN alfa
bezwzględne
względne
 ciąża
 choroby psychiczne
 okres karmienia
 choroba wieńcowa
 alergia na lek
 zaburzenia krążenia mózgowego
 neutropenia
 znaczna trombocytopenia
64
Przeciwwskazania do leczenia rybawiryną
 końcowy okres niewydolności nerek
 znaczna niedokrwistość
 hemoglobinopatie
 ciąża
 podeszły wiek
 niewyrównane nadciśnienie tętnicze
65
Typy odpowiedzi wirusologicznej
8
7
HCV RNA (log10 IU/ml)
6
PegIFN/RBV
Brak odpowiedzi
Przełom
5
4
Nawrót
Odpowiedź
częściowa
Spadek 2 log10
3
2
Granica wykrywalności
1
0
0 4 8 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Tygodnie
66
HCV RNA (log IU/mL)
Odpowiedź wirusologiczna w przebiegu leczenia
(obowiązujące rekomendacje)
HCV RNA niewykrywalne (<25 IU/mL)
w kolejnych tygodniach terapii
HCV RNA(-)
25
RVR
EVR
DVR
ETR
0
4 tyg.
szybka
12 tyg.
wczesna
24 tyg.
późna
zakończenie leczenia
na koniec terapii
SVR
24 tyg. po zakończeniu
terapii
trwała
67
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C
– terapia dwulekowa
genotyp 2 lub 3 HCV
niska wyjściowa wiremia (<400.000. IU/mL) i RVR (niskie stężenia
PegIFN-alfa + RBV
wiremii - zapisy rejestracyjne)
pozostali zakażeni;
reterapia po nieskutecznej 16 tyg. terapii
PegIFN-alfa + RBV
reterapia po nieskutecznej
24 tyg. terapii
PegIFN-alfa + RBV
0
16
24
36
68
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C
– terapia dwulekowa
genotyp 1 lub 4 HCV
niska wyjściowa wiremia (<400.000. IU/mL) i RVR
PegIFN-alfa + RBV
pozostali z EVR;
reterapia po nieskutecznej 24 tyg. terapii
PegIFN-alfa + RBV
PegIFN-alfa + RBV
pozostali z DVR; reterapia po nieskutecznej 48 tyg. terapii w przypadku
EVR; chorzy na wyrównaną marskość wątroby
0
24
48
72
69
Prognozowanie SVR u zakażonych genotypem 1
Peg-IFN α-2a 180 g/tydz. + R 1.000/1.200 mg/dz. przez 48 tyg. (n=569)
SVR: 87%
SVR: 5%
(5/111)
No EVR
20%
RVR
16%
(78/90)
(90/569)
(111/569)
pEVR
22%
(128/569)
cEVR
42%
(240/569)
SVR: 27%
SVR: 68%
(34/128)
(162/240)
70
Nowe strategie leczenia pzw C
Peg-IFN + RBV (SOC)
PegIFN
jako złoty standard
1 x DAA + SOC
2 x DAAs + SOC
bez interferonu ?
IFN-free?
2001
2012
2015
lata
DAA = Direct acting antivirals; SOC = standard of care
71
Skuteczność terapii trójlekowej
+30%
Jacobson et al. NEJM 2012
72
Poordad NEJM 2012
Boceprewir (Victrelis) - BOC
Faza „lead-in”
 PegIFN alfa
 RBV
następnie
 PegIFN alfa
 RBV
 BOC
3x800 mg/dz
73
Terapia trójlekowa
z zastosowaniem boceprewiru
PR
BOC/PR
HCV RNA (+) w 8 tyg.  PR
HCV RNA (-) w 24 tyg.
BOC/PR
PR
leczeni nieskutecznie
- nawrót
- częściowa odpowiedź
- odpowiedź nieznana
PR
BOC/PR
PR
marskość wątroby
PR
BOC/PR
nieleczeni
HCV RNA (-) w 8 i 24 tyg.
tydz.
0
4
12
28
36
48
przerwanie leczenia:
12 tydz. → HCV RNA >100 IU/mL
24 tydz. → HCV RNA ≥25 IU/mL
74
SVR (BOC+PR)
Nieleczeni
 63-66% BOC i 38% PR
Wcześniejsze nawroty (relapsers)
 69-75% BOC i 29% PR
Wcześniejsi „częściowo odpowiadający”
 40-52% BOC i 7% PR
75
Telaprevir (Incivo) - TVR
 PegIFN alfa
180 µg/tydz.
 RBV
dawka zależna od mc 1000-1200 mg/dz
 TVR
3x750 mg/dz
T54
R155
A156
Sarrazin et al., Gastroenterology 2007;132:1767-1777.
V36
76
Terapia trójlekowa
z zastosowaniem telaprewiru
nieleczeni
nawrót po leczeniu
HCV RNA (-) w 4 i 12 tyg.
HCV RNA (+) w 4 lub 12 tyg.
leczeni nieskutecznie
- częściowa odpowiedź
- całkowity brak odpowiedzi
- odpowiedź nieznana
TVR/PR
PR
TVR/PR
PR
TVR/PR
PR
bez przerwania leczenia
marskość wątroby
TVR/PR
tydz. 0
4
PR
12
24
48
przerwanie leczenia (nie dotyczy marskości):
4 lub 12 tydz. → HCV RNA>1000 IU/mL
24 lub 36 tydz. – HCV RNA ≥25 IU/mL
77
SVR (TVR+PR)
1. TVR w skojarzeniu z leczeniem standardowym znacznie podnosi skuteczność
terapii u wcześniej nieleczonych (SVR 72-75%)
i nieskutecznie leczonych niezależnie od typu braku odpowiedzi na poprzednie
leczenie (nawroty, częściowa odpowiedź, brak odpowiedzi) (SVR do 88%)
2. Faza lead-in nie zwiększała częstości SVR.
3. Wysypka i niedokrwistość należały do najczęstszych objawów niepożądanych,
będąc przyczyną przerwania terapii odpowiednio w 4 i 3%.
78
Bezpieczeństwo i tolerancja terapii z BOC
 działania niepożądane PegIFN alfa-2a+RBV
– zmęczenie, bóle głowy i mięśni, gorączka
– niedokrwistość, neutropenia
– depresja, rozdrażnienie, bezsenność
– wysypka
 typowe dla BOC
– niedokrwistość i neutropenia
– suchość skóry, wysypka
– zaburzenia smaku
79
Bezpieczeństwo i tolerancja terapii z TVR
 działania niepożądane PegIFN alfa-2a+RBV
– zmęczenie, bóle głowy i mięśni, nudności, gorączka
– niedokrwistość, neutropenia
– depresja, rozdrażnienie, bezsenność
– wysypka
 typowe dla TVR
– wysypka, świąd, niedokrwistość, objawy okołoodbytnicze,
nudności i biegunka
*Common AEs that occurred more frequently
(p<0.05) vs PR
1. Pegintron EMA Summary
of Product
5. Sherman
KE,Characteristics
et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):401A
2. Pegasys EMA Summary
of Product
Characteristics
6. Foster
GR, et
al. Hepatol Int 2011;5: Abstract PS02-04
80
3. Rebetol EMA Summary
of Product
7. Poordad
F, Characteristics
et al. N Engl J Med 2011;364:1195-206
4. Jacobson IM, et al. 8.
Hepatology
2010;52(Suppl.):427A
Bacon BR,
et al. N Engl J Med 2011;364:1207-17
Dziękujemy za uwagę 
81
http://synevo.pl/laboratoria-synevo/
Labaratoria Synevo w Polsce
82
Więcej informacji na stronach www
http://www.nucleagena.pl/
http://www.synevo.pl
83