ZGODA Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka

ZGODA
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka …………………………………………........
do Kina Remus w Kościerzynie na film pt. „Balerina” w dniu 24.01.2017 r., organizowany
przez
Gminny
Ośrodek
Kultury,
Sportu
i
Turystyki
w
Starej
Kiszewie.
Zobowiązuję się do przestrzegania godzin przyprowadzenia i odbioru dziecka na i z miejsca
zbiórki. W przypadku, gdy dziecko samo przychodzi na miejsce zbiórki lub z niego wraca,
ponoszę odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo.
Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe, i nie ma żadnych przeciwwskazań
na podróż autokarem.
Zbiórka przy Gminnej Hali Sportowej w Starej Kiszewie o godz. 8.50, wyjazd o godz. 9.00.
Powrót około godz. 13.00 (Parking przy Gminnej Hali Sportowej).
Dziecko choruje na chorobę lokomocyjną TAK/ NIE*
Telefon kontaktowy do Rodzica /opiekuna prawnego: .......................................................….….....
................................................
data
*niepotrzebne skreślić
................................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna