strategia leczenia nowotworów - e

Transkrypt

1
STRATEGIA
LECZENIA
NOWOTWORÓW
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
2
NOWOTWÓR - DEFINICJE
Nowotwór niekontrolowany
rozplem własnych,
lecz zmienionych
czynnościowo
komórek ustroju.
3
NOWOTWÓR - DEFINICJE
Nowotwór - choroba, u której
podłoża leżą zaburzenia genetyczne.
„Niekontrolowany”= brak kontroli
wzrostu i dojrzewania w następstwie
własnych nieprawidłowości
molekularnych.
4
ZŁOŚLIWOŚĆ NOWOTWORU
Złośliwość nowotworu można określać:
• klinicznie
• morfologicznie
Klinicznie nowotwór złośliwy to taki,
który niezależnie od lokalizacji, nie
leczony zawsze doprowadza do śmierci
chorego.
5
Morfologiczne kryteria złośliwości:
• atypia
• wysoki indeks mitotyczny
• naciekanie tkanek otaczających
• dawanie wznów
• zdolność do tworzenia przerzutów
6
Morfologiczne kryteria złośliwości nie są
stałą cechą nowotworów złośliwych:
•wysoko dojrzałe raki pęcherzykowe
mogą morfologicznie nie różnić się od
normalnych pęcherzyków tarczycy
•niektóre mięsaki o niskim stopniu
złośliwości nie naciekają tkanek
•złośliwe nowotwory mózgu rzadko dają
przerzuty
7
NOWOTWÓR A RAK
Rak (carcinoma) w polskim słownictwie
medycznym to wyłącznie nowotwór
złośliwy pochodzenia nabłonkowego.
Popularnie używa się jednak określenia
„rak” dla wszystkich nowotworów
złośliwych (cancer).
8
INNE NOWOTWORY
•Czerniak (melanoma) - nowotwór złośliwy
tkanki barwnikotwórczej
•Chłoniak (lymphoma) - nowotwór złośliwy
układu chłonnego
•Białaczka - nowotwór z komórek szpiku,
prawie zawsze z obecnością komórek
nowotworowych we krwi obwodowej
9
INNE NOWOTWORY
•Mięsak (sarcoma) - nowotwór złośliwy
wywodzący się z tkanek miękkich oraz z
układu szkieletowego
•Nowotwory wywodzące się z tkanki
nerwowej (glejaki)
•Nowotwory wywodzące się z opon
mózgowych (oponiaki)
•Nowotwory wywodzące się z komórek
rozrodczych (germinalne)
10
ZMIANY PRZEDNOWOTOROWE
Zmiana przednowotworowa
(przedrakowa) - zmieniona
morfologicznie tkanka, na podłożu której
nowotwór rozwija się częściej niż w
niezmienionych tkankach tego narządu:
•właściwa
•względna
11
Właściwe (bezwzględne) zmiany
przednowotworowe często rozwijają się
w nowotwór naciekający i są zazwyczaj
kojarzone z histopatologicznie
stwierdzaną dysplazją:
•dysplazja nabłonka szyjki macicy
•rogowacenie starcze skóry
•gruczolak jelita z dysplazją nabłonka
dużego stopnia
12
Względne zmiany przednowotworowe to
jednostki, które rzadziej i w dłuższym
czasie przechodzą w nowotwór
naciekający, zazwyczaj bez zmian
dysplastycznych.
Przykładem jest przewlekłe zanikowe
zapalenie błony śluzowej żołądka.
13
STANY
PRZEDNOWOTOROWE
Stany przednowotworowe - należy
odróżnić od zmian przednowotworowych.
Są to choroby ogólnoustrojowe, które
niosą większe ryzyko nowotworu, jak
zespół Plummera - Vinsona.
14
HISTOKLINIKA
NOWOTWORÓW
15
HISTOKLINIKA
NOWOTWORÓW
Rozpoznanie
patomorfologiczne - stanowi w
onkologii kluczowy element:
•diagnostyki
•planowania terapii
•ustalenia rokowania
16
HISTOKLINIKA
NOWOTWORÓW
Różnorodność opcji terapeutycznych,
często uzależnionych od niuansów
rozpoznania patomorfologicznego,
wymaga od patologów współpracujących
z onkologami dobrej orientacji w
problematyce onkologii klinicznej.
17
HISTOKLINIKA
NOWOTWORÓW
Również onkolodzy muszą znać
klasyfikacje patomorfologiczne, a w
szczególności znaczenie kliniczne
rozpoznań patomorfologicznych.
Ścisła współpraca pomiędzy
patologiem a klinicystą (chirurg
onkolog, radioterapeuta,
chemioterapeuta) jest kanonem
dzisiejszej onkologii.
18
HISTOKLINIKA
NOWOTWORÓW
Jednostki onkologiczne są zdefiniowane
na podstawie obrazu
patomorfologicznego i przypisanego im
obrazu klinicznego - „histoklinika”.
Patolodzy na podstawie obrazu
morfologicznego (i często badań
dodatkowych) rozpoznają jednostki
kliniczne, którym przyporządkowana jest
określona biologia, leczenie i rokowanie.
19
ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE
HISTOPATOLOGICZNE
Pełne rozpoznanie patologiczne
w onkologii powinno opisać:
• postać histologiczną nowotworu i
narząd, w którym powstał nowotwór
• stopień złośliwości nowotworu
• zaawansowanie nowotworu
• inne informacje istotne dla danego
nowotworu
20
HISTOPATOLOGICZNE
Typ histologiczny ma kluczowe
znaczenie w wielu umiejscowieniach:
• rak płuca - podział na raki drobno i niedrobnokomórkowe
• rak piersi - raki nienaciekające
i naciekające
• nowotwory jądra - nasieniaki
i nienasieniaki
• rak żołądka - typ jelitowy i rozlany
według Laurena
21
ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE
HISTOPATOLOGICZNE
W niektórych lokalizacjach typ
histologiczny nowotworu ma znaczenie
drugoplanowe, a najistotniejszy jest
stopień zaawansowania:
•czerniak
•rak jelita grubego
•rak szyjki macicy
22
HISTOPATOLOGICZNE
Stopień złośliwości histologicznej:
•określany literą G (grade)
•ma implikacje praktyczne- w przypadku
nowotworów o wyższym stopniu złośliwości
rokowanie jest gorsze, a leczenie
zazwyczaj bardziej agresywne
•najczęściej podział na 3 lub 4 stopnie
złośliwości
23
HISTOPATOLOGICZNE
Stopień złośliwości histologicznej - sytuacje
szczególne:
•w raku przewodowym naciekającym piersitrzystopniowa skala Blooma-Richardsona
•Chłoniaki - nisko i wysoko złośliwe
•w raku gruczołu krokowego - wskaźnik
Gleasona
•astrocytarne guzy OUN- stopnie I-IV WHO
24
HISTOPATOLOGICZNE
Zaawansowanie kliniczne i
patomorfologiczne (stage) ma decydujące
znaczenie w terapii wielu nowotworów:
•rak piersi
•rak niedrobnokomórkowy płuca
•rak jelita grubego
•nowotwory układu rodnego
•czerniak
25
SYSTEM ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO TNM
TNM - system zaawansowania
klinicznego dla guzów litych:
•T (tumor)- wielkość guza i naciekanie
struktur sąsiednich
•N (nodes)- regionalne węzły chłonne
•M (metastases)- przerzuty do odległych
węzłów chłonnych i innych narządów
26
HISTORIA I ROZWÓJ TNM
•podstawy systemu TNM opracowane przez
Pierre Denoix (1943-1952)
•UICC- pierwsza jednolita wersja TNM (1974)
•III wersja TNM (1982)
•IV wersja TNM (1987), poprawiona w 1992
•V edycja TNM spójna z AJCC (1997)
•ostatnia VI edycja TNM z 2002 uwzględnia
postępy diagnostyczne (EUS, MR, SLN, PCR)
•atlas TNM (2005)
•www.uicc.org
27
KLINICZNEGO TNM
Cecha T (tumor)- wielkość guza i
naciekanie struktur sąsiednich:
•Tis - rak przedinwazyjny (in situ)
•T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
•T1-T4 - rosnące rozmiary guza/rosnące
zaawansowanie miejscowe
•Tx - brak danych o guzie/ognisku
pierwotnym
28
KLINICZNEGO TNM
Cecha N (nodes)- regionalne węzły
chłonne:
•N0 - nie stwierdza się zajęcia
regionalnych
węzłów chłonnych
•N1-N3 - określenie coraz większego
zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
•Nx - brak możliwości oceny stanu węzłów
chłonnych
29
KLINICZNEGO TNM
Cecha M (metastases)- przerzuty do
odległych węzłów chłonnych i innych
narządów:
•M0 - nie stwierdza się przerzutów
odległych
•M1 - stwierdza się przerzuty odległe
•Mx - brak możliwości oceny przerzutów
odległych
30
KLINICZNEGO TNM
Klasyfikacja kliniczna (cTNM):
•ocena kliniczna jest dokonywana
przedoperacyjnie
•opiera się o badanie przedmiotowe,
badania obrazowe oraz chirurgiczną ocenę
przedoperacyjną
•w oparciu o nią ustala się metodę
pierwotnego leczenia
31
KLINICZNEGO TNM
Klasyfikacja patomorfologiczna (pTNM):
•ocena patologiczna jest dokonywana
pooperacyjnie na podstawie oceny klinicznej i
badań histopatologicznych
•dostarcza informacji prognostycznych i
predykcyjnych
•w oparciu o nią ustala się dalszą sekwencję
leczenia onkologicznego
•pozwala na wiarygodne porównania
osiąganych wyników leczenia
KLINICZNEGO TNM
Określenia dodatkowe:
•c- ocena kliniczna
•p- ocena patologiczna
•a- ocena sekcyjna
•G- stopień zróżnicowania (grading)
•R- ocena doszczętności
•y- ocena po pierwszej części leczenia
skojarzonego
•r- nawrót
32
KLINICZNEGO TNM
Określenia dodatkowe:
•X- niemożna ocenić danej cechy
•L- naciek tkanek limfatycznych
•V- naciek tkanek naczyniowych
•m- guz pierwotny wieloogniskowy
•i- immunohistochemia
•mol- techniki molekularne (RT-PCR)
•mi- mikroprzerzuty
•sn- węzeł wartowniczy (sentinel node)
33
34
STOPNIE ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO
Podział na 4 stopnie zaawansowania
klinicznego uwzględnia cechy T, N i M:
•0 - rak in situ
•I - wczesne i ograniczone miejscowo
naciekanie
•II - ograniczone szerzenie się miejscowe
i/lub mała ilość zmienionych przerzutowo
35
STOPNIE ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO
Podział na 4 stopnie zaawansowania
klinicznego uwzględnia cechy T, N i M:
•III - znaczne zaawansowanie miejscowe
i/lub większa ilość przerzutowo
zmienionych węzłów chłonnych
•IV - bardzo znaczne zaawansowanie
miejscowe i/lub obecność przerzutów
odległych
STOPIEŃ I STADIUM
ZAAWANSOWANIA A
PRZEŻYCIA 5-LETNIE
Stopień
zaawansowania
Stadium
Odsetek przeżyć
5-letnich
0
Przedinwazyjne
100%
I
Miejscowe
75%
II
Loko-regionalne
wczesne
50%
III
Loko-regionalne
późne
25%
IV
Uogólnione
5%
36
37
TNM RAKA PIERSI- 2003
T guz pierwotny:
Tx guz pierwotny nie może być oceniony
T0 brak cech guza pierwotnego
Tis rak przedinwazyjny
Tis (DCIS) rak przewodowy przedinwazyjny
Tis (LCIS) rak zrazikowy przedinwazyjny
Tis (Paget) choroba Pageta w obrębie
brodawki bez cech guza
Uwaga – choroba Pageta z towarzyszącym
guzem jest klasyfikowana według wielkości
tego guza.
38
TNM RAKA PIERSI
T guz pierwotny:
T1 guz o największym wymiarze ≤2 cm
T1mic mikroinwazja o największym wymiarze
≤0,1 cm
T1a guz o największym wymiarze > 0,1 cm,
ale nie > 0,5 cm
T1b guz o największym wymiarze > 0,5 cm,
ale nie > 1,0 cm
T1c guz o największym wymiarze > 1,0 cm,
ale nie > 2,0 cm
39
TNM RAKA PIERSI
T1 guz o największym wymiarze ≤ 2 cm
40
TNM RAKA PIERSI
T2 guz o największym wymiarze > 2,0 cm,
ale nie > 5,0 cm
41
TNM RAKA PIERSI
T3 guz o największym wymiarze > 5,0 cm
42
TNM RAKA PIERSI
Cecha Trozmiary guza:
3 sfery o średnicy
1cm, 3cm, 5cm
43
TNM RAKA PIERSI
T4 guz niezależnie od wymiaru z
bezpośrednim zajęciem:
a) klatki piersiowej
b) skóry – tylko jak opisano niżej
T4a zajęcie ściany klatki piersiowej bez
mięśnia piersiowego
T4b obrzęk (włącznie z objawem skórki
pomarańczy) lub owrzodzenie skóry piersi,
guzki satelitarne skóry ograniczone do tej
samej piersi
T4c współistnienie cech T4a i T4b
T4d rak zapalny
44
TNM RAKA PIERSI
N regionalne węzły chłonne
45
TNM RAKA PIERSI
N regionalne węzły chłonne:
Nx węzły chłonne nie mogą być
ocenione (np. stan po ich resekcji)
N0 regionalne węzły chłonne bez
przerzutów
N1 przerzuty w ruchomych
węzłach chłonnych pachy po
stronie guza piersi
46
TNM RAKA PIERSI
N2 przerzuty wyłącznie w nieruchomych
węzłach chłonnych pachy po stronie guza
piersi (węzły w pakietach lub nieruchome w
stosunku do innych struktur
anatomicznych) - N2a lub w klinicznie
jawnych węzłach chłonnych piersiowych
wewnętrznych, przy nieobecności
klinicznych cech przerzutów w węzłach
chłonnych pachy - N2b
47
TNM RAKA PIERSI
N3 przerzuty w węzłach chłonnych
podobojczykowych po stronie guza - N3a
lub w klinicznie jawnych węzłach
chłonnych piersiowych wewnętrznych po
stronie guza, przy obecności klinicznych
cech przerzutów w węzłach chłonnych
pachy po stronie guza - N3b lub przerzuty
w węzłach chłonnych nadobojczykowych
po stronie guza, z zajęciem lub bez zajęcia
węzłów chłonnych piersiowych
wewnętrznych lub pachowych - N3c
48
TNM RAKA PIERSI
M przerzuty odległe
MX odległe przerzuty
nie mogą być ocenione
M0 nie stwierdza się
odległych przerzutów
M1 stwierdza się odległe
przerzuty
49
TNM RAKA PIERSI
Stage
T
(tumor size)
0
N
(node status)
M
(metastasis)
Pre-cancerous
1
T-1
N-0
M-0
2
T-1
T-2
T-3
N-1
N-0 or N-1
N-0
M-0
3
T-Any
T-3
T-4
N-1
N-0 or N-1
N-0
M-0
4
T-Any
size
N-Any
status
M-1
50
TNM RAKA JELITA
GRUBEGO - CECHA T
T1-T2 guz pierwotny
51
TNM RAKA JELITA
GRUBEGO - CECHA T
T3-T4 guz pierwotny
52
TNM RAKA JELITA
GRUBEGO - CECHA T
T guz pierwotny
53
KLASYFIKACJE RAKA
JELITA GRUBEGO
AJCC/
TNM Dukes
AstlerColler
0
I
A
A, B1
IIA
B
B2
IIB
B
B3
IIIA
C
C1
IIIB
C
C2, C3
IIIC
C
C1, C2, C3
IV
D
54
ROKOWANIE W RAKU
JELITA GRUBEGO
Stage
Relative
5-year
Survival Rate
I
92%
II
73%
III
56%
IV
8%
55
HISTOPATOLOGICZNE
Znaczenie ujednolicenia systemów oceny
zaawansowania nowotworu (TNM):
•planowanie leczenia
•określenie rokowania
•porównywanie wyników leczenia
•wymiana informacji pomiędzy onkologami
56
HISTOPATOLOGICZNE
W niektórych lokalizacjach stosuje inne
systemy oceny zaawansowania:
•rak jelita grubego - klasyfikacja Dukesa
i Astler-Collera
•ziarnica i chłoniaki nieziarnicze - system
z Ann Arbor
•czerniak - skala Breslowa i Clarka
KLINICZNEGO TNM
System TNM nie zawsze prawidłowo ocenia
rokowanie - tylko w niektórych typach czy
lokalizacjach nowotworów system TNM
uwzględnia:
•cechę G
•naciekanie struktur sąsiadujących (naczyń,
nerwów, narządów)
•inne szczegółowe dane histopatologiczne
(np. receptory hormonalne)
57
PUNKTY NEWRALGICZNE
SYSTEMU TNM
58
•cTNM versus pTNM
•pośrednie stadia zaawansowania
(przyjąć niższe)
•różnice w ocenie cechy T - przyjąć średnią
•zmiany ogniskowe, synchroniczne i
metachroniczne
•klasyfikacja nawrotu trudna i rzadko stosowana
•nowe techniki diagnostyczne (SLN, EUS)
•niezgodności pomiędzy systemem TNM a
rokowaniem
PUNKTY NEWRALGICZNE
SYSTEMU TNM
Najtrudniejszym wyzwaniem dla systemu
TNM jest kwestia wprowadzenia do
systemu nieanatomicznych czynników
prognostycznych.
Klasyfikacja kliniczna jest niezbędna do:
•wyboru pierwotnego postępowania
•rozdzielenia chorych do badań klinicznych
•oceny znaczenia nieanatomicznych czynników
prognostycznych
•porównania grup chorych w jednolity sposób
59
60
HISTOPATOLOGICZNE
Inne czynniki rokowniczo terapeutyczne określane przez patologa:
•ocena doszczętności wycięcia nowotworu
•ocena szerokości wolnych marginesów (w
raku piersi guzy wycięte niedoszczętnie lub z
bardzo małym marginesem wymagają
uzupełniającej radioterapii)
•ocena struktur nacieczonych przez nowotwór
(owrzodzenie skóry znacznie pogarsza
rokowanie)
61
HISTOPATOLOGICZNE
Inne czynniki rokowniczo - terapeutyczne
określane przez patologa:
•obecność owrzodzenia, martwicy, nacieku
limfocytarnego, zatorów nowotworowych w
naczyniach, liczby mitoz; stwierdzenie
naciekania poza torebkę węzła chłonnego
•immunohistochemiczna ocena ekspresji
markerów (badanie ekspresji receptorów
steroidowych oraz c-erbB2 (HER2) w raku
piersi)
62
HISTOKLINIKA
NOWOTWORÓW
Dopiero pełny zestaw
informacji uzyskanych w
badaniu patologicznym, w
powiązaniu z wynikami
badań przedmiotowych i
podmiotowych oraz
obrazowych, pozwala na
wdrożenie właściwego
leczenia onkologicznego.
63
STRATEGIA LECZENIA
NOWOTWORÓW
1. Ustalenie rozpoznania
histopatologicznego.
2. Określenie stopnia zaawansowania
klinicznego.
3. Ocena stanu ogólnego chorego.
4. Znajomość przebiegu naturalnego
choroby.
5. Ustalenie strategii postępowania.
64
STRATEGIA LECZENIA
NOWOTWORÓW
1. Ocena technicznych możliwości
przeprowadzenia leczenia (chirurgia,
radioterapia, chemioterapia,
hormonoterapia, terapia biologiczna).
2. Uzyskanie zgody chorego na leczenie.
3. Ocena odpowiedzi na leczenie.
4. Rehabilitacja i protezowanie.
5. Kontrola po leczeniu onkologicznym.
STRATEGIA LECZENIA
NOWOTWORÓW
Taktyka leczenia onkologicznego zależy od:
•typu histologicznego nowotworu
•stopnia złośliwości nowotworu G
•właściwości biologicznych nowotworu
•umiejscowienia i zawansowania procesu
nowotworowego
•stanu ogólnego pacjenta i jego zgody na
leczenie
•możliwości terapeutycznych
65
66
STRATEGIA LECZENIA
NOWOTWORÓW
Leczenie onkologiczne:
•zwykle jest długotrwałe i trudne
•zawsze wymaga ścisłej współpracy z
chorym
•pacjent powinien wiedzieć, jakie etapy
leczenia go czekają i jakie mogą wystąpić
powikłania po leczeniu
67
STRATEGIA LECZENIA
NOWOTWORÓW
Konieczne jest:
•ustalenie dokładnego planu leczenia
(strategii postępowania)
•wdrożenie leczenia onkologicznego
•modyfikowanie terapii w zależności od
efektów leczenia i ewentualnych powikłań
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE NOWOTWORÓW
Leczenie onkologiczne = ścisła współpraca
lekarzy różnych specjalności:
•histopatologa
•klinicystów: chirurga onkologa, radioterapeuty,
chemioterapeuty, internisty, anestezjologa
•radiologa
•rehabilitanta
•psychologa
•i wielu innych
68
METODY LECZENIA
NOWOTWORÓW
Współczesne metody terapii nowotworów:
1. Miejscowe:
• chirurgia
• radioterapia (RTH)
2. Systemowe:
• chemioterapia (CTH)
• hormonoterapia (HTH)
• terapia biologiczna (immunoterapia, stosowanie
inhibitorów angiogenezy i czynników wzrostu,
terapia genowa)
69
METODY MIEJSCOWECHIRURGIA
ONKOLOGICZNA
70
METODY MIEJSCOWERADIOTERAPIA
Polega na stosowaniu
promieniowania
jonizującego w leczeniu
nowotworów złośliwych.
Metoda ta rozwinęła się
na początku lat
trzydziestych XX wieku i
obecnie należy do
podstawowych metod
leczenia onkologicznego.
71
METODY MIEJSCOWE-RADIOTERAPIA
Clinical Oncology
Computer
Radiation
Spatial
Oncology
Planning
System
Radiobiology
6.06.09
Physics of
Irradiation
METODY MIEJSCOWE RADIOTERAPIA
73
METODY MIEJSCOWE TELETERAPIA
74
METODY MIEJSCOWE BRACHYTERAPIA
75
76
METODY SYSTEMOWE
W odróżnieniu od leczenia chirurgicznego
i radioterapii, chemioterapia jest
ogólnoustrojową metodą leczenia
nowotworów.
Ma zastosowanie głównie w leczeniu:
•nowotworów układowych (ziarnica
złośliwa, chłoniaki, białaczki)
•nowotworów charakteryzujących się
tendencją do szybkiego rozsiewu
(kosmówczak)
•nowotworów zaawansowanych z
przerzutami odległymi
METODY SYSTEMOWE CHEMIOTERAPIA
77
METODY SYSTEMOWE CHEMIOTERAPIA
Leczenie systemowe obejmuje
stosowanie leków:
•cytostatycznych
•hormonalnych
•biologicznych modulatorów
odpowiedzi
•immunoterapii.
Leki te oddziaływają na komórki
nowotworowe rozprzestrzenione w
różnych miejscach organizmu.
78
79
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
Obserwacje dotyczące większości
guzów litych potwierdzają tezę, że
nowotwór może być chorobą
systemową w chwili rozpoznania
pomimo braku klinicznych cech
rozsiewu.
Dało to podstawę do wypracowania
koncepcji leczenia skojarzonego,
aktualnie dominującej w onkologii.
80
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
CHIR
CTH
RTH
81
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
W krajach UE trwałe wyleczenie można
uzyskać u około 45% ogółu chorych na
nowotwory.
Chorzy wyleczeni z raka:
•chirurgicznie - 43% chorych
•napromienianiem - 18% chorych
•chemioterapią - 6,5% chorych
Rosenberg, 2001
82
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
leczenie systemowe
chirurgia
radioterapia
83
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
Wskazania do stosowania
poszczególnych metod leczenia:
•najczęściej występujące nowotwory
leczone głównie metodami miejscowymi
(chirurgia, radioterapia)
•leczenie systemowe stosowane w leczeniu
nielicznych nowotworów (głównie o
charakterze układowym)
84
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
W onkologii coraz częściej stosuje się
leczenie skojarzone, obejmujące w
różnych sekwencjach chirurgię,
radioterapię i metody systemowe.
Postęp w wynikach leczenia nowotworów
w ostatnich dekadach jest w dużym
stopniu spowodowany upowszechnieniem
się leczenia skojarzonego.
85
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
Teoretyczne przesłanki skojarzonego
leczenia nowotworów:
•„współdziałanie przestrzenne” usunięcie/zniszczenie guza pierwotnego
w wyniku leczenia miejscowego oraz
eliminacja hipotetycznych odległych
mikroognisk nowotworu pod wpływem
leczenia systemowego.
86
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia
nowotworów:
•„niezależne zabijanie” - z uwagi na
heterogenną naturę większości nowotworów
skuteczniejsze jest zastosowanie dwóch
różnych metod leczenia o odmiennym
mechanizmie działania niż każdej z osobna
(komórki guza niepodatne na działanie
jednej z metod mogą ulec zniszczeniu pod
wpływem drugiej).
87
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia
nowotworów:
•promieniouczulenie (dotyczy kojarzenia CTH
i RTH)- zwiększenie skuteczności
promieniowania jonizującego pod wpływem
promieniouczulającego działania niektórych
cytostatyków (zahamowanie przez cytostatyk
naprawy uszkodzeń subletalnych/potencjalnie
letalnych oraz rzeczywiste promieniouczulenie);
toksyczność!
88
STRATEGIE LECZENIA
SKOJARZONEGO
1.Leczenie sekwencyjne (poszczególne
metody stosowane są kolejno):
• wstępne (indukcyjne, neoadiuwantowe):
przedoperacyjna RTH lub leczenie
systemowe, leczenie systemowe
poprzedzające RTH
• uzupełniające (adiuwantowe):
pooperacyjna RTH lub leczenie systemowe,
leczenie systemowe po RTH
89
STRATEGIE LECZENIA
SKOJARZONEGO
1.Leczenie równoczesne (concomitant) kojarzenie różnych metod leczenia w tym
samym czasie: napromienianie
śródoperacyjne, chemioterapia
okołooperacyjna (tuż po zabiegu), CTH
stosowana równolegle z RTH
90
STRATEGIE LECZENIA
SKOJARZONEGO
1.Leczenie naprzemienne (alternating) dotyczy wyłącznie kojarzenia RTH i CTH:
kilkudniowe okresy napromieniania
przeplatane kolejnymi cyklami CTH
91
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
Kliniczne korzyści związane ze
stosowaniem leczenia skojarzonego:
•ułatwienie/umożliwienie przeprowadzenia
zabiegu operacyjnego albo radykalnej RTH
(indukcyjna CTH lub HTH w miejscowo
zaawansowanym raku piersi)
•zwiększenie skuteczności miejscowego
leczenia (pooperacyjna RTH w raku piersi;
przedoperacyjna RTH w raku odbytnicy)
92
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
•zmniejszenie ryzyka przerzutów
(pooperacyjna CTH i HTH w raku piersi,
indukcyjna CTH w niektórych nowotworach
wieku rozwojowego - rhabdomyosarcoma,
guz Wilmsa)
•wydłużenie czasu przeżycia
93
WIELODYSCYPLINARNE
LECZENIE SKOJARZONE
•zastąpienie okaleczających zabiegów
chirurgicznych równie skutecznym
leczeniem zachowawczym (równoczesna
chemioradioterapia w raku krtani i w raku
odbytu)
94
RODZAJE LECZENIA
ONKOLOGICZNEGO
1.Leczenie radykalne.
2.Leczenie paliatywne.
3.Leczenie objawowe.
95
RODZAJE LECZENIA
ONKOLOGICZNEGO
1. Leczenie radykalne:
• ma na celu trwałe wyleczenie
• najczęściej kwalifikuje się do niego
pacjentów z miejscowym
zaawansowaniem, bez przerzutów
odległych
96
RODZAJE LECZENIA
ONKOLOGICZNEGO
2. Leczenie paliatywne:
• zakłada, że z uwagi na zaawansowanie
kliniczne lub złośliwość nowotworu nie ma
możliwości trwałego wyleczenia
• ma na celu przedłużenie życia chorego w
warunkach wystarczającej sprawności,
przejściowe, a niekiedy nawet wieloletnie,
zahamowanie procesu nowotworowego
97
RODZAJE LECZENIA
ONKOLOGICZNEGO
3. Leczenie objawowe:
• ma na celu poprawę komfortu życia
• nie przedłuża życia, a jedynie znosi lub
łagodzi niektóre objawy choroby (ból,
krwawienie, zaparcia)
• nie wpływa na przebieg naturalny procesu
nowotworowego
98
PODSTAWY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
99
PODSTAWY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Chirurgia jest najstarszą
metodą leczenia nowotworów.
Wycinanie, wypalanie i
przyżeganie guzów zalecano w
najstarszych podręcznikach
medycyny.
Najstarsza nie znaczy jednak:
„przestarzała”,
„archaiczna”,
„średniowieczna”...
100
PODSTAWY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Chirurgia w leczeniu
nowotworów:
• 75 – 85% pacjentów z
nowotworami litymi jest
leczonych chirurgicznie
• pełna efektywność w
ramach leczenia
skojarzonego
101
HISTORIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
102
HISTORIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
• Morton - znieczulenie eterem, 1846
• Lister – antyseptyka, 1865
• Billroth - laryngektomia, 1873
• Volkmann - resekcja odbytnicy, 1878
• Billroth, Rydygier - gastrektomia, 18801881
• Halsted - mastektomia, 1890
103
HISTORIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
William Stewart Halsted, 1852-1922
104
HISTORIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
• Young - prostatektomia, 1904
• Wertheim - hysterektomia, 1906
• Miles - resekcja odbytnicy, 1908
• Whipple - pankreatektomia, 1935
• Turnbull - „non-touch technique”, 1967
• Crile, Veronesi, Norton, Heald…
105
HISTORIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Umberto Veronesi (rak piersi - BCT)
106
HISTORIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Robert Heald (rak jelita grubego - TME)
HISTORIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ W
POLSCE
• Prof. Tadeusz Koszarowski (1915-2002)
• Prof. Andrzej Kułakowski (ur. 1929)
• podręcznik „Chirurgia onkologiczna”1972
• podręcznik „Cancer surgery” - 1982
• podręcznik „Zasady diagnostyki i
chirurgicznego leczenia nowotworów w
Polsce” - 2003
107
108
ROLA CHIRURGA
ONKOLOGA
Chirurgia nowotworów to efekt współpracy
przedstawicieli wielu dyscyplin medycznych.
Rolą chirurga onkologa jest umiejętne
odczytanie rozpoznania histopatologicznego
i podjęcie właściwych decyzji leczniczych na
podstawie oceny klinicznej oraz czynników
prognostycznych i predykcyjnych.
Chirurg onkolog powinien znać kliniczne
znaczenie rozpoznań histologicznych.
109
ZASADY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
W pierwszych latach XX wieku
sformułowano dwie podstawowe
zasady chirurgii onkologicznej,
które doprowadziły do poprawy
wyników leczenia:
• operowania tak wcześnie jak to
jest możliwe
• operowania doszczętnego, tj.
usuwania guza w granicach
zdrowych tkanek
110
ZASADY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
• aseptyka bakteriologiczna i
nowotworowa
• technika bezdotykowa- „non-touch
technique”
• operacje blokowe (węzłowe,
wielonarządowe)
• usuwanie barier biologicznych (powięzi)
• elektrochirurgia
111
ASEPTYKA
ONKOLOGICZNA
• operowanie w granicach zdrowych
tkanek
• okładanie pola operacyjnego
serwetami
• operowanie bez dotykania nowotworu
• zmiana rękawiczek i oprzyrządowania
chirurgicznego po usunięciu guza
• płukanie pola operacyjnego
roztworami środków dezynfekcyjnych
112
ZASADY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Usuwanie narządu wraz z
regionalnymi węzłami chłonnymi
w jednym bloku tkankowym:
• operacja Pateya (Maddena) w
raku piersi
• operacja Milesa w raku odbytnicy
• operacja Pringle’a w czerniaku
skóry
113
ZASADY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Rozległe zabiegi w chirurgii
onkologicznej mogą prowadzić do
poważnych zaburzeń
czynnościowych lub estetycznych,
wymagających operacji
rekonstrukcyjnych.
Chirurg onkolog powinien znać
podstawy teoretyczne i praktyczne
chirurgii plastycznej i
rekonstrukcyjnej oraz podstawowe
zasady rehabilitacji chorych.
114
DECYZJE W CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
•decyzja o rodzaju zabiegu
•decyzja o terminie wykonania operacji
•decyzja o zaniechaniu operacji - wynikająca
z porównania kosztów cierpienia chorego z
możliwością uzyskania trwałego wyleczenia
lub wydłużenia przeżycia (umiejętność
odstąpienia od rozległej i okaleczającej
operacji)
115
OPERACYJNOŚĆ W
CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ
Niemożność wyleczenia nowotworu nie jest
jednoznaczna z jego nieoperacyjnością.
Mały guz nowotworowy z przerzutami jest
operacyjny, ale zazwyczaj niewyleczalny.
Przyczyny nieoperacyjności:
•zły stan ogólny
•warunki miejscowe (lokalizacja w
sąsiedztwie ważnych życiowo narządów/
struktur niemożliwych do usunięcia)
116
ZASADY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Aby uniknąć dowolnego
interpretowania trudnych
problemów leczenia operacyjnego
chorych z nowotworami, chirurg
onkolog powinien postępować w
granicach standardów wytyczonych
na podstawie międzynarodowej
klasyfikacji nowotworów, stopnia
zaawansowania i możliwości
leczniczych.
117
ZASADY CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
Jeżeli w standardach
postępowania onkologicznego
uznaje się określony przypadek
za nieoperacyjny, nie zawsze
oznacza to, że chirurg onkolog
nie może usunąć guza.
Operacja radykalna nie wydłuży
jednak przeżycia i nie poprawi
jego jakości.
118
ZADANIA CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ
1. zapobieganie i skrining
1. diagnostyka
1. ocena stopnia zaawansowania
2. radykalne leczenie resekcyjne
3. leczenie paliatywne i objawowe
4. rekonstrukcja i protezowanie
119
CHIRURGIA
PROFILAKTYCZNA
1. Chirurgiczne leczenie stanów
przednowotworowych:
• przedrakowych (polipy, colitis ulcerosa,
FAP, HNPCC)
• mutacji genetycznych:
BRCA1 i BRCA2 - mastektomia i
owariektomia
RET-MENII - tyreoidektomia
• metaplazji (przełyk Barreta)
120
CHIRURGIA
DIAGNOSTYCZNA
2. Procedury chirurgiczne wykonane
w celu ustalenia rozpoznania
patologicznego:
• biopsja cienkoigłowa (cytologia!)
• biopsja gruboigłowa
• wycinek ze zmiany/guza
• tumorektomia
• laparoskopia zwiadowcza
• laparotomia zwiadowcza
121
CHIRURGIA
DIAGNOSTYCZNA
BIOPSJA
Wycięcie zmiany
Cienkoigłowa
Gruboigłowa
Wycinek
BCI, BAC, FNA Core needle biopsyIncisional biopsy Excisional biopsy
Laparotomia
zwiadowcza
122
CHIRURGIA
DIAGNOSTYCZNA
3. Łączenie technik w celu ustalenia
rozpoznania patologicznego i oceny
stopnia zaawansowania:
• BAC pod kontrolą USG
• stereotaktyczna biopsja mammotomiczna
(SBM)
• laparoskopowe USG
• śródoperacyjne USG
• diagnostyka videotorakoskopowa (VATS)
123
BIOPSJA ASPIRACYJNA
CIENKOIGŁOWA - BAC
124
BIOPSJA ASPIRACYJNA
CIENKOIGŁOWA - BAC
STEREOTAKTYCZNA
BIOPSJA
MAMMOTOMICZNA - SBM
125
STEREOTAKTYCZNA
BIOPSJA
MAMMOTOMICZNA - SBM
126
STEREOTAKTYCZNA
BIOPSJA
MAMMOTOMICZNA - SBM
127
STEREOTAKTYCZNA
BIOPSJA
MAMMOTOMICZNA - SBM
128
STEREOTAKTYCZNA
BIOPSJA
MAMMOTOMICZNA - SBM
129
130
WYCIĘCIE ZMIANY EXCISIONAL BIOPSY
131
POBRANIE WYCINKA Z
GUZA/ZMIANY
132
TUMOREKTOMIA WYCIĘCIE GUZA/ZMIANY
133
RADYKALNE LECZENIE
RESEKCYJNE
4. Operacje radykalne - operacje
przeprowadzone z intencją wyleczenia.
Wyróżniamy:
• wycięcie miejscowe
• wycięcie blokowe:
z usunięciem węzłów chłonnych
niepodejrzanych (elektywne)
z usunięciem węzłów chłonnych
podejrzanych (selektywne)
134
RAK PIERSI - MASTEKTOMIA
135
136
SPOSOBEM MADDENA
137
SPOSOBEM MADDENA
OBUSTRONNA
MASTEKTOMIA
SPOSOBEM MADDENA
138
UNACZYNIENIE JELITA
GRUBEGO
139
RAK JELITA GRUBEGO
(OKRĘŻNICY)
140
RAK JELITA GRUBEGO HEMIKOLEKTOMIA
PRAWOSTRONNA
141
PRAWOSTRONNA
142
LEWOSTRONNA
143
LEWOSTRONNA
144
145
LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE
W ONKOLOGII
Operacje oszczędzające:
• zabiegi doszczętne bez konieczności
usuwania całego narządu
• zwykle we wczesnych stadiach
zaawansowania
146
W ONKOLOGII
Operacje oszczędzające:
• rak piersi - częściowa resekcja miąższu
piersi z guzem uzupełniona
napromienianiem (BCT)
• rak odbytnicy - przednia resekcja
odbytnicy (APR) pozwalająca na
zachowanie czynnych zwieraczy
• leczenie oszczędzające w raku nerki
• leczenie oszczędzające w raku krtani
147
PIERŚ (BCT)
148
PIERŚ (BCT)
149
PIERŚ (BCT)
11 miesięcy po BCT
150
PIERŚ (BCT)
20 miesięcy po BCT
151
PRZEDNIA RESEKCJA
ODBYTNICY SPOSOBEM TME
152
PRZEDNIA RESEKCJA
153
PRZEDNIA RESEKCJA
154
PRZEDNIA RESEKCJA
155
PRZEDNIA RESEKCJA
RADYKALNE LECZENIE
RESEKCYJNE
Do operacji radykalnych w onkologii należą
również:
• agresywne resekcje wielonarządowe „en
block” (odbytnica i narząd rodny)
• operacje przedziałowe (mięsaki)
• limfadenektomie:
synchroniczne, metachroniczne,
samodzielne
szyjna, pachowa, zaotrzewnowa,
pachwinowo - biodrowa
156
RESEKCJE
WIELONARZĄDOWE
Resekcja „en
block” odbytnicy i
narządu rodnego
157
OPERACJE PRZEDZIAŁOWE
W ONKOLOGII
Operacja
przedziałowa w
mięsakach
tkanek miękkich
158
RESEKCJE PRZERZUTÓW
NOWOTWOROWYCH
159
• operacje przerzutów: radykalne, paliatywne
• przerzuty do wątroby, płuc, OUN, odległych
• pierwotna lokalizacja: jelito grube, nerka,
rakowiak, ew. pierś i układ endokrynny
• metoda lokoregionalna i niespecyficzny
immunostymulator układowy
• przeżycia 5-letnie po zabiegach
radykalnych: 20-50%
OPERACJE PALIATYWNE
W ONKOLOGII
5. Cele operacji paliatywnych:
• łagodzenie objawów choroby
nowotworowej (zabiegi odbarczające,
zespolenia omijające, przetoki odżywcze)
• zmniejszenie masy guza nowotworowego
i ułatwienie stosowania RTH i CTH
• zapobieganie stanom bezpośredniego
zagrożenia życia (krwotok, niedrożność,
perforacja)
160
RODZAJE OPERACJI
PALIATYWNYCH
• stomie i ominięcia (drogi oddechowe,
układ pokarmowy, układ moczowy)
• stenty i ablacje (drogi żółciowe, drogi
oddechowe)
• punkcje odbarczające (jama otrzewnej,
jama opłucnej, osierdzie)
• resekcje paliatywne (toaletowe,
przeciwbólowe, zapobiegające krwawieniu
lub niedrożności)
• chirurgia bólu (rhizotomia, chordotomia,
neuroliza)
161
162
CHIRURGIA
ONKOLOGICZNA- ODMIANY
• operacje (cyto)redukcyjne („debulking
surgery”) - usuniecie głównej masy
nowotworu w nadziei, że CTH lub RTH
zahamuje lub wyleczy małe pozostałości
nowotworu (np. w raku jajnika)
• operacje typu „second look surgery”
(sprawdzające) - stosowane w celu
sprawdzenia czy nie następuje nawrót
choroby (np. w nowotworach jajnika,
jądra, jelita grubego)
METODY
INTERDYSCYPLINARNE
W ONKOLOGII
• ultrasonografia śródoperacyjna
• radioimmunodetekcja
• radioterapia śródoperacyjna
• chemioterapia śródoperacyjna
163
164
CHIRURGIA ODTWÓRCZA
I REKONSTRUKCYJNA
6. Odtwarzanie/rekonstrukcja:
• ubytków części twarzy, powłok,
kończyn
• piersi
• bańki odbytnicy i zwieraczy odbytu
• pęcherza moczowego
• narządów płciowych
165
I REKONSTRUKCYJNA
166
I REKONSTRUKCYJNA
Implantekspander
piersi
167
I REKONSTRUKCYJNA
Implantekspander
piersi
168
I REKONSTRUKCYJNA
Rekonstrukcja piersi ekspanderem
169
I REKONSTRUKCYJNA
Pierś - rekonstrukcja TRAM
170
I REKONSTRUKCYJNA
Pierś- rekonstrukcja TRAM
171
I REKONSTRUKCYJNA
Pierś - rekonstrukcja płatem LD
172
RADYKALNOŚĆ RESEKCJI
W ONKOLOGII
R0 - nowotwór usunięty radykalnie z
marginesem tkanek niezmienionych
(wolny margines histopatologiczny)
R1 - nowotwór usunięty makroskopowo
radykalnie, ale nieradykalnie
mikroskopowo (margines zajęty)
R2 - nowotwór usunięty makro - i
mikroskopowo nieradykalnie
173
SPECJALNE TECHNIKI W
• endochirurgia onkologiczna:
diagnostyczna, resekcyjna, paliatywnapobranie wycinków, usuwanie polipów
• elektrochirurgia: elektroresekcja i
elektrokoagulacja - usuwanie i
niszczenie nowotworu i przy użyciu
wysokich temperatur
• termoablacja i radioablacja
174
SPECJALNE TECHNIKI W
• Kriochirurgia - niszczenie tkanek
nowotworowych przy życiu niskich
temperatur
• alkoholizacja
• zabiegi laserowe (paliatywne
udrażnianie przełyku)
• nóż ultradźwiękowy
• nóż wodny
POSTĘP W CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ OPRZYRZĄDOWANIE
175
POSTĘP W CHIRURGII
ONKOLOGICZNEJ WIDEOCHIRURGIA
176
177
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
WARTOWNICZEGO (SLNB)
Węzeł chłonny wartowniczy (SLN,
sentinel lymph node):
•pierwszy węzeł chłonny na drodze
spływu chłonki z obszaru zmiany
pierwotnej
•pierwsze miejsce gromadzenia się
przerzutowych komórek nowotworowych
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Węzeł chłonny wartowniczy (SLN)
178
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
w węźle chłonnym wartowniczym nie
ma przerzutów
↓
nie powinno ich być również w innych
węzłach
↓
można odstąpić od zapobiegawczej
limfadenektomii regionalnej
179
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
w węźle chłonnym wartowniczym są
obecne przerzuty nowotworowe
↓
przerzuty mogą również (choć nie muszą)
występować w pozostałych węzłach
regionalnych
↓
należy wykonać limfadenektomię
regionalną
180
KONCEPCJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
181
KONCEPCJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
182
KONCEPCJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
183
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
SLNB jest postępowaniem standardowym
u chorych na czerniaka skóry.
Wykonuje się ją również u:
•kobiet chorych na raka piersi
•kobiet chorych na nowotwory narządu
rodnego (rak sromu)
•mężczyzn chorych na raka prącia
184
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
SLNB jest postępowaniem standardowym
u chorych na czerniaka skóry.
185
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Prowadzone są próby zastosowania SLNB w:
•raku płuca
•raku jelita grubego
•raku żołądka i innych nowotworach.
W w/w sytuacjach SLNB nie umożliwia
odstąpienia od limfadenektomii regionalnej,
lecz pozwala na uzyskanie dokładnego
badania histopatologicznego węzła
chłonnego, w którym prawdopodobieństwo
przerzutów jest największe (SLN).
186
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Najskuteczniejsza metoda poszukiwania
węzła chłonnego wartowniczego:
•przedoperacyjna limfoscyntygrafia
•śródoperacyjne wybarwianie dróg
chłonnych
•śródoperacyjna detekcja promieniowania
gamma
187
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Limfoscyntygrafia przedoperacyjna:
•pozwala na określenie kierunku spływu
chłonki oraz liczby węzłów wartowniczych
•z użyciem radionuklidu 99mTc
•w dniu poprzedzającym zabieg biopsji
chirurgicznej
•radionuklid transportowany drogą naczyń
chłonnych i kumulowany w węźle
wartowniczym
188
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Radiofarmaceutyk podawany w okolicę
guza, blizny po zabiegu pierwotnym lub
przy otoczce brodawki (w raku piersi)
189
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Radiofarmaceutyk podawany w okolicę
guza, blizny po zabiegu pierwotnym lub
przy otoczce brodawki (w raku piersi)
190
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Śródoperacyjnie dokonuje się pomiaru
promieniowania przy użyciu ręcznego
detektora promieniowania gamma
(gammakamera)
191
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Biopsja chirurgiczna poprzedzona jest
podaniem barwnika (Patentblau,
Bluedye), który barwi drogi i węzły
chłonne na niebiesko.
Stanowi to dodatkową wskazówkę
podczas śródoperacyjnej identyfikacji
węzła wartowniczego.
192
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Węzeł chłonny wartowniczy
193
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Węzeł lub węzły chłonne o największej
radioaktywności i najintensywniej
wybarwione uznaje się za węzły chłonne
wartownicze.
Są one usuwane i poddawane dokładnemu
badaniu histopatologicznemu i
immunohistochemicznemu w celu wykrycia
mikro - lub makroprzerzutów.
194
BIOPSJA WĘZŁA
CHŁONNEGO
Stwierdzenie przerzutów nowotworowych
w węźle chłonnym wartowniczym jest
wskazaniem do limfadenektomii
regionalnej i ewentualnego leczenia
uzupełniającego.
Nie wykonuje się biopsji węzła chłonnego
wartowniczego u chorych z
przeciwwskazaniami do znieczulenia
ogólnego i u kobiet ciężarnych.
195
KRYTERIA OCENY
ODPOWIEDZI NA LECZENIE
ONKOLOGICZNE
196
1. Całkowita remisja (CR):
ustąpienie wszystkich oznak obecności
nowotworu włączając miejsca
przerzutów. Ocena na podstawie badania
fizykalnego, badań dodatkowych takich
jak metody obrazowania czy stężenia
markerów biochemicznych.
KRYTERIA OCENY
ONKOLOGICZNE
197
2. Częściowa remisja (PR): w
wybranym umiejscowieniu
przerzutu/zmiany pierwotnej
obserwuje się zmniejszenie o 50 %
iloczynu dwóch wymiarów guza.
KRYTERIA OCENY
ONKOLOGICZNE
198
3. Brak zmian (NC): zmniejszenie
zmiany, ale w stopniu mniejszym
niż podane dla cechy PR.
KRYTERIA OCENY
ONKOLOGICZNE
199
4. Progresja choroby (PD):
wzrost zmiany lub pojawienie się
nowych ognisk.
KRYTERIA OCENY
ONKOLOGICZNE
200
Najważniejszym wskaźnikiem
określającym skuteczność terapii jest czas
przeżycia (OS, overall survival), oceniany
w postaci mediany lub jako odsetek
chorych żyjących określony czas (5 lat od
rozpoczęcia leczenia).
OS najczęściej przedstawiany jest w
postaci krzywych przeżycia.
KRYTERIA OCENY
ONKOLOGICZNE
201
Niekiedy, zwłaszcza w ocenie leczenia
adiuwantowego, określa się czas do
nawrotu choroby (DFS, disease-free
survival).
Wydłużenie OS i DFS uzasadnia
stosowanie danego rodzaju leczenia.
OCENA ODPOWIEDZI NA
LECZENIE ONKOLOGICZNE
202
KRYTERIA OCENY
ONKOLOGICZNE
203
Ważne są również:
•odpowiedź na leczenie
•czas trwania odpowiedzi na leczenie
•obiektywna ocena objawów
niepożądanych
•subiektywna ocena jakości życia
(dokonywana przez chorych)
•koszty leczenia
KRYTERIA OCENY
ONKOLOGICZNE
204
Jeżeli dwa schematy leczenia dają taki
sam czas przeżycia, standardem staje
się program mniej toksyczny lub mniej
kosztowny (optymalnie program łączący
obie powyższe cechy).
205
KONTROLA PO LECZENIU
ONKOLOGICZNYM
206
ONKOLOGICZNYM
Cele obserwacji po zakończonym
leczeniu onkologicznym:
•ocena wczesnych i późnych ubocznych
efektów leczenia (po chemioterapii,
radioterapii, leczeniu operacyjnym)
•leczenie wspomagające
•monitorowanie efektów leczenia
•czujność onkologiczna nakierowana na
wczesne wykrycie wznowy i/lub innego
nowotworu (leczenie onkologiczne jako
„karcynogen”)
207
ONKOLOGICZNYM
Cele obserwacji po zakończonym
leczeniu onkologicznym:
•ocena jakości życia pacjentów po
zakończeniu terapii przeciwnowotworowej
•monitorowanie potrzeb pacjentów
(rehabilitacja psycho-fizyczna, leczenie
uzdrowiskowe, pomoc socjalna, opieka
paliatywna, protezowanie, chirurgia
rekonstrukcyjna...)
208
ONKOLOGICZNYM
Większość niepowodzeń leczenianawroty miejscowe i przerzuty odległe
choroby nowotworowej - ma miejsce
w pierwszych 2-3 latach od
zakończenia leczenia
przeciwnowotworowego.
209
ONKOLOGICZNYM
Badania kontrolne:
• podstawowe w trakcie
każdej wizyty kontrolnej
• dodatkowe
(uzupełniające)
210
ONKOLOGICZNYM
Badania podstawowe (kliniczne) w
trakcie każdej wizyty kontrolnej:
• wywiad lekarski
• badanie przedmiotowe ogólne
• badanie szczegółowe narządu/okolicy
leczonej
• ocena ubocznych efektów leczenia
przeciwnowotworowego
• ocena jakości życia po zakończeniu
leczenia onkologicznego
211
ONKOLOGICZNYM
Badania dodatkowe (uzupełniające):
1. zależą od stanu pacjenta, wyniku badania
podmiotowego i przedmiotowego
2. zależą od nowotworu:
• rodzaju zastosowanego leczenia
onkologicznego (CHIR, RTH, CTH)
• wyjściowego zaawansowania klinicznego
nowotworu i wyniku badania HP
• czasu od zakończenia leczenia
• obowiązującego standardu dla danego
nowotworu (częstotliwość i rodzaj badań
kontrolnych)
212
ONKOLOGICZNYM
Chore po leczeniu raka piersi:
•częstość kontroli: przez pierwsze 2 lata co 3m-ce, w 2-5 roku po zakończeniu
leczenia - co 6 m-cy, powyżej 5 lat - co
12m-cy
•badania podstawowe (kliniczne), w tym
ocena blizny po zabiegu operacyjnym,
ocena regionalnych węzłów chłonnych,
ocena kośćca
213
ONKOLOGICZNYM
Chore po leczeniu raka piersi- badania
dodatkowe:
•Mammografia - co 12 m-cy (po BCT
pierwsze badanie po 6 m-cach, kolejne co
12 m-cy)
•badanie ginekologiczne - co 12 m-cy
•RTG klatki piersiowej, scyntygrafia, USG
jamy brzusznej, USG piersi , badania krwiw zależności od indywidualnych wskazań i
potrzeb
•ocena efektów ubocznych po RTH i CHTH
214
ONKOLOGICZNYM
Chorzy po leczeniu z powodu
mięsaka tkanek miękkich:
•częstość kontroli: przez pierwsze 2-3
lata - co 3 m-ce, w 3-5 roku obserwacji co 3-6 m-cy
•badania podstawowe (kliniczne), w tym
ocena blizny po zabiegu operacyjnym
215
ONKOLOGICZNYM
Chorzy po leczeniu z powodu mięsaka
tkanek miękkich - badania dodatkowe:
•USG obszaru pierwotnie zajętego przez
mięsaka - co 6m-cy w pierwszych 2-3 latach
•MRI/TK w lokalizacji mięsaka co 6 m-cy
•RTG klatki piersiowej co 3 m-ce w
pierwszych 2-3 latach obserwacji (80%
przerzutów odległych do płuc)
•inne badania w zależności od wskazań
indywidualnych
•ocena efektów ubocznych po RTH i CHTH
216
ONKOLOGICZNYM
Chorzy po leczeniu raka jelita grubego:
•częstość kontroli: w pierwszych 2 latach co 2 m-ce, w 3 roku - co 3 m-ce, w 4-5
roku obserwacji - co 4 m-ce, powyżej 5 lat co 6-12 m-cy
•przy podejrzeniu guza resztkowego po
zakończonym leczeniu - badania kontrolne
co 3-4 tygodnie
•badania podstawowe (kliniczne)
217
ONKOLOGICZNYM
Chorzy po leczeniu raka jelita grubego
- badania dodatkowe:
•CEA co 3 m-ce przez pierwsze 5 lat
•kolonoskopia co 36 m-cy; jeżeli przed
operacją nie wykonano - to pierwsze
badanie po 3 m-cach od operacji
•RTG klatki piersiowej co 12 m-cy
•USG / TK jamy brzusznej co 12 m-cy
•podejrzenie wznowy lub progresjapobranie wycinka do oceny HP
•u kobiet – cytologia co 12 m-cy
•inne badania w zależności od wskazań
218
ONKOLOGICZNYM
Badania kontrolne - podsumowanie:
•pacjent po leczeniu onkologicznym
powinien pozostawać pod stałą kontrolą
lekarza onkologa
•zawsze należy pamiętać o możliwości
nawrotu choroby i/lub wyidukowania
nowotworu wtórnego i/lub możliwości
rozwoju innego niezależnego nowotworu
219
ONKOLOGICZNYM
Badania kontrolne - podsumowanie:
•każdemu pacjentowi należy przygotować
indywidualny schemat kontroli, w tym
częstość i rodzaj badań
•prawidłowo zaplanowane wizyty i badania
kontrolne wymagają szerokiej wiedzy
onkologicznej oraz pełnej informacji o
pacjencie, jego chorobie nowotworowej i
dotychczasowym leczeniu

strategia leczenia nowotworów - e

Transkrypt

Podobne dokumenty

PABC PDN 10-08.eps

Innowacyjne terapie onkologiczne - Pracodawcy Rzeczypospolitej