Radiologia interwencyjna: wertebroplastyka i kyfoplastyka

Radiologia interwencyjna: wertebroplastyka i kyfoplastyka

diagnostyka obrazowa / diagnostic imaging
IB_01-2009 [PL_1].qxd
2009-03-21
12:34
Page 70
Radiologia interwencyjna:
wertebroplastyka i kyfoplastyka
Radiologia zabiegowa (interwencyjna) to nie tylko przedstawiane w poprzednich artykułach na łamach IBM zabiegi wewnątrznaczyniowe. Obejmuje ona również szeroką gamę minimalnie inwazyjnych zabiegów wykonywanych pod kontrolą metod obrazowych (RTG, USG, TK),
takich jak biopsje, ablacje guzów oraz interwencje na kręgosłupie omówione w poniższym artykule. Wertebroplastyka i kyfoplastyka są wykonywane u pacjentów ze złamaniami kompresyjnymi trzonów kręgowych. Polegają
one na wstrzyknięciu do trzonu kręgowego przez specjalną igłę cementu akrylowego pod kontrolą promieni rentgenowskich. Głównym wskazaniem są silne dolegliwości
bólowe u pacjentów ze złamaniami kompresyjnymi,
utrzymujące się pomimo intensywnego leczenia farmakologicznego i usztywnienia gorsetem. Do innych wskazań
należą przerzuty nowotworowe, naczyniaki trzonów oraz
wg niektórych autorów również szpiczak mnogi. Zabiegi
te mają przede wszystkim na celu redukcję bólu i poprawę jakości życia pacjentów.
Pierwszy zabieg wertebroplastyki został wykonany w 1984 roku przez Harve Deramonta w Klinice Radiologii i Neurologii
Szpitala Uniwersyteckiego w Amines we Francji u pacjenta
z naczyniakiem trzonu kręgowego w odcinku szyjnym. Deramont początkowo wykorzystywał podawanie cementu kostnego w złamaniach patologicznych na podłożu nowotworów
pierwotnych i przerzutowych oraz w naczyniakach trzonów
kręgowych, następnie zastosował tę metodę w leczeniu kompresyjnych złamań kręgów w przebiegu osteoporozy. W piśmiennictwie pierwsze doniesienie na temat wertebroplastyki
pojawiło się w 1987 roku. Deramont i wsp. przedstawili wyniki zabiegów u ponad 20 chorych, leczonych z powodu naczyniaków trzonów kręgowych. W Stanach Zjednoczonych wertebroplastykę po raz pierwszy wykonał Jansen w 1993 roku
u chorego z przerzutami raka płuca, a następnie stosował ją
w przypadkach osteoporotycznych złamań trzonów kręgowych. Metoda ta została przyjęta w USA z dużym entuzjazmem i od roku 1997 wprowadzono ją jako standard leczenia
przeciwbólowego złamań osteoporotycznych kręgosłupa.
W Polsce w1993 roku wertebroplastykę przezskórną u chorych z naczyniakami trzonów kręgowych zaczęły stosować zespoły z Zakładu Radiologii i Kliniki Neurochirurgii z Akademii Medycznej w Lublinie. Jedne z pierwszych w Polsce wertebroplastyk w złamaniach osteoporotycznych wykonano
w Akademii Medycznej w Białymstoku [Kordecki].
70
a)
b)
Fot. 1 RTG kręgosłupa piersiowego. Projekcje AP (a) oraz boczna
(b). Złamania kompresyjne trzonów Th5 i Th6
duje występowanie przewlekłego zespołu bólowego opornego
na leczenie farmakologiczne i usztywnienie gorsetem. Ta właśnie grupa pacjentów jest kwalifikowana do zabiegów wertebroplastyki i kyfoplastyki.
Diagnostyka obrazowa
Najczęściej złamania kompresyjne diagnozowane są na podstawie zdjęć RTG wykonanych w projekcjach przedniotylnej
(AP) i bocznej (fot. 1).
Do precyzyjnej oceny przed zabiegiem wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej, która pozwala uwidocznić
złamania tylnej ściany trzonu kręgowego, będące przeciwwskazaniem do wykonania wertebroplastyki (fot. 2).
Rezonans magnetyczny umożliwia ocenę rdzenia kręgowego i ewentualnej jego kompresji przez odłamy kostne. Wykazanie w MR obecności obrzęku w trzonie kręgowym jest dobrym wskaźnikiem ostrego lub podostrego złamania, które
w połączeniu z wywiadem i badaniem lekarskim pozwala
z dużym prawdopodobieństwem określić, czy zabieg wertebroplastyki zmniejszy dolegliwości bólowe (fot. 2b i 2c).
Podsumowując, wskazaniami do wertebroplastyki są:
­ złamania trzonów kręgowych w przebiegu osteoporozy,
­ naczyniaki trzonów kręgowych,
­ osteolityczne guzy przerzutowe do trzonów kręgowych,
­ ogniska szpiczaka mnogiego w trzonach kręgowych.
­
­
­
Złamania kompresyjne
trzonów kręgowych
Złamanie kompresyjne trzonu kręgowego może
być spowodowane przez uraz, guzy pierwotne
i przerzutowe oraz szpiczaka mnogiego. Najczęstszą jednak przyczyną jest osteoporoza,
w przebiegu której dochodzi do zaniku tkanki
kostnej i osłabienia struktury trzonów. Złamania
osteoporotyczne występują ok. dwukrotnie częściej u kobiet. Czynniki predysponujące to m.in.:
zaawansowany wiek, menopauza, przewlekła sterydoterapia, marskość wątroby. Naczęściej złamanie kompresyjne objawia się nagłym silnym
bólem pleców po stosunkowo niewielkim wysiłku. Ból ten w znacznym stopniu utrudnia funkcjonowanie. Z przyczyn nie do końca wyjaśnionych tylko ok. 1/3 złamań kompresyjnych powo-
a)
Przeciwwskazania obejmują:
zaburzenia krzepnięcia,
miejscowa lub uogólniona infekcja,
bezobjawowe (brak dolegliwości bólowych i objawów
neurologicznych) stabilne złamanie trzonów kręgowych,
b)
c)
Fot. 2 Badanie CT kręgosłupa lędźwiowego. Świeże złamanie kompresyjne trzonu Th12. Widoczne zachowanie ciągłości tylnej ściany trzonu kręgowego Th12
(a). Badanie rezonansu magnetycznego u tej samej pacjentki (b) ­ sekwencja T2
zależna (c) ­ STIR ­ hiperintensywny sygnał świadczy o obrzęku szpiku
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 1/2009, vol. 15
IB_01-2009 [PL_1].qxd
12:34
Page 71
c)
b)
Fot. 3 Zabieg wertebroplastyki: (a) wprowadzanie igły do trzonu kręgowego, (b) podgląd RTG w projekcji bocznej, (c) podgląd RTG
w projekcji AP
­
złamanie trzonu kręgowego lub naciek nowotworowy powodujący zwężenie kanału kręgowego.
Istnieją przeciwwskazania względne, do których zalicza się:
obniżenie na skutek złamań oseoporotycznych wysokości
trzonu kręgowego poniżej 1/3 pierwotnej wysokości,
­ złamania trzonów kręgowych starsze niż rok,
­ brak ciągłości warstwy korowej trzonu kręgowego ocenione na podstawie badania radiologicznego.
­
Wykonanie zabiegu wertebroplastyki
Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym lub
w płytkiej sedacji. Pacjent ułożony jest na brzuchu. Poziom złamania bądź patologicznego trzonu lokalizowany jest za pomocą
skopii RTG. Igłę wprowadza się przez skórę i nasadę łuku kręgowego do trzonu. Do obserwacji wprowadzanej igły używana
jest skopia rentgenowska w dwóch płaszczyznach (fot. 3).
Po wprowadzeniu końca igły do trzonu kręgu możliwe jest
podanie przez nią kontrastu, w celu zobrazowania dróg odpływu żylnego krwi z trzonu lub pobranie materiału do badania
histopatologicznego.
Przez igłę wprowadzany jest następnie cement kostny.
Składa się on z dwóch komponentów:
­ proszku, w skład którego wchodzą kopolimery oparte na
metakrylu (di-benzoylperoxide),
­ płynnego monomeru methylmethacrylu jako aktywatora
(N,N-dimethyl-p-toluidine).
Podczas połączenia tych dwóch substancji dochodzi do reakcji polimeryzacji. Dodatkowo składnikami cementu są substancje zwiększające jego kontrast w badaniach radiologicznych (np. siarczan baru lub proszek tantalowy).
Cement kostny utrzymuje konsystencje płynną przez 4-8
minut, co umożliwia jego aplikację w miejsce docelowe,
w ciągu następnych 3-5 minut, zwiększając swoją temperatu-
a)
b)
Fot. 4 Pacjentka lat 67, złamanie osteoporotyczne trzonu Th12: (a)
igła wprowadzona przez nasadę łuku do trzonu, (b) zdjęcie kontrolne po podaniu cementu kostnego
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 1/2009, vol. 15
rę, wiąże się z tkanką kostną i ulega utwardzeniu. Maksymalna temperatura osiągana przy wiązaniu cementu kostnego
wynosi od 80 °C do 124 °C. Przekracza ona o około 50% temperaturę, przy której dochodzi do denaturacji białka. Zjawiska te odpowiadają za przeciwbólowe efekty wertebroplastyki; pierwszy z nich to zespalanie fragmentów złamania, które pocierając o siebie, powodują ból; drugi natomiast wiąże
się z temperaturą wydzielaną podczas polimeryzacji cementu
akrylowego, która może powodować uszkodzenie lokalnych
zakończeń nerwowych, naczyń i ewentualnych tkanek patologicznych. Cement ponadto wzmacnia istotnie strukturę
osteoporotycznego trzonu i redukuje ryzyko ponownego złamania.
Wyniki
Ok. 85-90% pacjentów ma znaczną redukcję lub całkowite
zniesienie bólu po zabiegu. Ból w miejscu nakłucia może
utrzymywać się przez kilka dni.
Powikłania wertebrpolastyki
Do najczęstszych powikłań wertebroplastyki należą wycieki
cementu kostnego poza trzon kręgu. Może się on wydostawać
przez uszkodzoną ścianę trzonu lub poprzez sploty żylne. Wyciek cementu może spowodować wystąpienie objawów uciskowych na worek oponowy lub korzenie nerwowe. Objawy
korzeniowe lub oponowe mijają najczęściej po kilku dniach
leczenia farmakologicznego. Do innych opisywanych powikłań wertebroplastyki należą: zatory cementowe tętnic płucnych, uszkodzenie opon rdzenia i korzeni nerwowych w trakcie nakłucia, infekcja, krwiak czy złamanie żebra przy nakłuciu pozanasadowym w odcinku piersiowym.
Kyfoplastyka
Wertebroplastyka nie przywraca wysokości trzonu, polega
jedynie na wypełnieniu jego wnętrza cementem. Kyfoplastyka
natomiast, poprzez inflację balonu wewnątrz klinowato obniżonego trzonu kręgowego, ma za zadanie przywrócić jego wysokość przed wstrzyknięciem cementu.
Obie metody mają zbliżoną skuteczność w redukcji bólu.
Kyfoplastyka jest szczególnie korzystna u pacjentów z kątową
deformacją kręgosłupa i pogłębioną kyfozą w wyniku złamania kompresyjnego. Przywrócenie wysokości trzonu (poza
efektem estetycznym) poprawia statykę kręgosłupa i zmniejsza ryzyko złamań sąsiednich trzonów. Balon, podobnie jak
podczas zabiegu wertebroplastyki, jest wprowadzany przez
nasadę łuku kręgu. Po inflacji wysokociśnieniowego balonu
płytki graniczne odsuwają się od siebie i wysokość trzonu zostaje (przynajmniej częściowo) przywrócona (fot. 5).
71
diagnostyka obrazowa / diagnostic imaging
a)
2009-03-21
diagnostyka obrazowa / diagnostic imaging
IB_01-2009 [PL_1].qxd
2009-03-21
12:34
Page 72
Fot. 5 Kyfoplastyka: schemat ilustrujący rozprężenie balonu wewnątrz trzonu, przywracającego jego pierwotną wysokość po złamaniu kompresyjnym. Po usunięciu balonu jama wypełniana jest cementem kostnym
Powstała jama wypełniana jest cementem kostnym o nieco
większej gęstości i pod mniejszym ciśnieniem niż w wertebroplastyce, co powoduje, że ryzyko wydostania się go poza trzon
(a tym samym powikłań) jest mniejsze.
Na zakończenie autorzy pragną podkreślić, że pomimo wysokiej skuteczności zabiegów wertebro- i kyfoplastyki nadal
niezwykle ważne jest leczenie choroby podstawowej (najczęściej osteoporozy), mające istotny wpływ na występowanie kolejnych złamań w przyszłości. lek. med. Michał Zawadzki, Zakład Radiologii CMKP,
Warszawa ul. Wołoska 137,
kierownik zakładu prof. dr hab. Jerzy Walecki
dr n. med. Kazimierz Kordecki, Zakład Radiologii,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
mgr Izabella Nasser, Szpital Wojskowy w Ełku
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
J. Byrne: Interwentional Neuroradiology, Oxford University
Press, 2002.
C. Ide, A. Gangi, A. Rimmelin i in.: Vertebral haemangiomas with spinal cord compression:the place of preoperative percutaneous vertebroplasty with methyl methacrylate, Neuroradiology, vol. 38(6), 1996, s. 585-589.
T. Kindt-Larsen, D.B. Smith, J.S. Jensen: Innovations in
Acrylic Bone Cement and Application Equipment, J Applied
Biomateriale, vol. 6, 1995, s. 75-83.
B. Pascual, B. Vazquez, M. Gurruchaga i in.: New aspects
of the effect of size and size distribution on the setting parameters and mechanical properties of acrylic bone cements, Biomaterials, vol. 17, 1996, s. 509-516.
J.M. Yang, J.W. You, H.L. Chen i in.: Calorimetric Characterization of the Formation of Acrylic Type Bone Cements,
J. Biomed. Mater. Res., vol. 33, 1996, s. 83-88.
P. Galibert, H. Deramond, P. Rosat i in.: Preliminary note
on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic
vertebroplasty, Neurochirurgie, vol. 33, 1987, s. 166-168.
M. Jensen, A. Evans, J. Mathis i in.: Percutaneous Polymethylmethacrylate Vertebroplasty in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Body Compression Fractures: Technical Aspects,
Am J Neuroradiol, vol. 18, 1997, s. 1897-1904.
T. Trojanowski, S. Kamiński, M. Janczarek i in.: Methyl
methacrylate embolisation and stabilisation of vertebral haemangioma. Zentrabl, Neurochirurg, 1998, s.154.
K. Zapałowicz, A. Radek, B. Błaszczyk i in.: Przezskórna
plastyka kręgów. Wskazania,technika i możliwości, Neurol-Neurochir-Pol., vol. 35(1), 2001, s. 159-168.
72
10. W.C.G. Peh, L.A. Gilula: Percutaneous vertebroplasty: indications, contraindications, and technique, Br J Radiol, vol.
76, 2002, s. 69-75.
11. F.M. Phillips, B.A. Pfeifer, I.H. Lieberman i in.: Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression
fractures: vertebroplasty and kyphoplasty, Instr Course Lect.,
vol. S2, 2003, s. 559-567.
12. P.Jr. Klimo, M.H. Schmidt: Surgical management of spinal
metastases, Oncologist, vol. 9, 2004, s. 188-196.
13. F. Tobjasz, A. Nowakowski, M. Cabaj: Wertebroplastyka
w leczeniu złamań patologicznych kręgosłupa lędźwiowego, Chir.
Narządów Ruchu Ortop. Pol., vol. 68(4), 2003, s. 279-283.
14. A. Weill, J. Chiras, A. Simon i in.: Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement, Radiology, vol. 199, 1996, s. 241-247.
15. B. Cortet, A. Cotten, N. Boutry, i in.: Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma, Rev Rhum Engl Ed, vol. 64, 1997, s. 177-183.
16. A. Cotten, F. Dewatre, B. Cortet i in.: Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the
percentage of lesion filling and the leakage of metyl methacrylate at clinical follow-up, Radiology 1996, vol. 200, s. 525-530.
17. S. Masala, R. Fiori, F. Massari i in.: Percutaneous kyphoplasty: indications and technique in the treatment of vertebral
fractures from myeloma, Tumori, vol. 90, 2004. s. 22-26.
18. A. Gangi, S. Guth, J.P. Imbert i in.: Percutaneous vertebroplasty: indications, technique, and results, Radiographics, vol.
23(2), 2003, s. e10.
19. M. Muto, E. Muto, R. Izzo i in.: Vertebroplasty in the treatment of back pain, Radiol Med (Torino), vol. 109(3), 2005,
s. 208-219.
20. G. Guglielmi, C. Andreula, M. Muto i in.: Percutaneous
vertebroplasty: indications contraindications, technique, and
complications, Acta Radiol., vol. 46(3), 2005, s. 256-268.
21. A. Gangi, J.L. Dietemann, S. Guth i in.: Computed tomography (CT) and fluoroscopy-guided vertebroplasty: Results
and complications in 187 patients, Sem Intervent Radiol,
vol. 16, 1999, s. 137-142.
22. J.B. Martin, B. Jean, K. Sugiu i in.: Vertebroplasty: clinical
experience and follow-up Results, Bone, vol. 25(2 Suppl),
1999, s. 11S-15S.
23. H. Deramond: Percutaneous vertebroplasty in osteoporotic
compression fractures, J Bone Joint Surg Br., Supplement
III, vol. 86B, 2004, s. 220.
24. H. Deramond, C. Depriester, P. Toussaint i in.: Percutaneous Vertebroplasty, Semin Musculoskelet Radiol, vol.
1(2), 1997, s. 285-296.
25. A. Cotten, F. Dewatre, B. Cortet i in.: Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the
percentage of lesion filling and the leakage of metyl methacrylate at clinical follow-up, Radiology, vol. 200, 1996,
s. 525-530.
26. B. Cortet, A. Cotten, N. Boutry i in.: Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression
fractures: an open prospective study, J Rheumatol, vol. 26,
1999, s. 2222-2228.
27. A. Perez-Higueras, L. Alvarez, R.E. Rossi i in.: Percutaneous vertebroplasty: long-term clinical and radiological outcome,
Neuroradiology, vol. 44(11), 2002, s. 950-954.
28. J.M. Mathis: Percutaneous vertebroplasty: Complication
Avoidance and Technique Optimization, Am J Neuroradiol,
vol. 24, 2003, s. 1697-1706.
29. H. Deramond, C. Depriester, P. Toussaint i in.: Percutaneous Vertebroplasty, Semin Musculoskelet Radiol, vol. 1(2),
1997, s. 285-296.
30. H. Deramond, C. Depriester, P. Toussaint i in.: Percutaneous Vertebroplasty, Semin Musculoskelet Radiol, vol. 1(2),
1997, s. 285-296.
31. E. Mierzejewska, M. Szuszkowin, E. Galusińska, M. Szerszon: Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa w przebiegu
osteoporozy metodą PWP.
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 1/2009, vol. 15