karta kwalifikacyjna

KARTA KWALIFIKACYJNA - Z2
Wyciąg z regulaminu wypoczynku
(wypełnić czytelnie i podpisać w miejscach wyznaczonych)
Organizatorzy, pragnąc zapewnić wszystkim uczestnikom bezpieczny, spokojny i zdrowy
wypoczynek, ustalają następujący, obowiązujący wszystkich regulamin:
1.
2.
3.
Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminów obowiązujących w
trakcie trwania wypoczynku oraz poleceń wychowawców i kierownika.
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU (wypełnia organizator)
1. Forma wypoczynku – obóz szkoleniowo-wypoczynkowy MDP
2. Adres wypoczynku –„Wynajem Pokoi z Wyżywieniem” Gał Jan, os.Harenda 27A, 34-500 Zakopane
3. Termin wypoczynku ……………od 29.07. do 11.08. 2016r.……………………...…………………
Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (odzież, obuwie,
rzeczy osobiste, itp.).
Uczestników obowiązuje całkowity zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu, używania
środków odurzających, itp. oraz stosowania agresji w jakiejkolwiek postaci.
Wszelkie przypadki łamania tego zakazu oraz regulaminów związanych z
bezpieczeństwem uczestników będą karane, łącznie z dyscyplinarnym wydaleniem
z wypoczynku na koszt własny (rodziców/opiekunów) bez zwrotu odpłatności za
wypoczynek.
4.
Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy zagubione lub
pozostawione przez uczestników podczas pobytu na wypoczynku oraz w środkach
transportu.
5.
Uczestnik (rodzice/opiekunowie) ponosi odpowiedzialność materialną
wyrządzone przez niego szkody podczas podróży i pobytu na wypoczynku.
6.
Każdy uczestnik ma prawo zgłaszać swoje uwagi dotyczące spraw organizacyjnych
oraz realizowanego programu do kadry wypoczynku.
…………………………………
…………………………………
czytelny podpis rodzica/opiekuna
czytelny podpis uczestnika
za
………………………
………….………………...…
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK (wypełniają rodzice/opiekunowie)
1. Imię i nazwisko dziecka …………………………………………....…........……..………
2. Data urodzenia ……………………………………PESEL …………..……......…………
3. Adres zamieszkania (z kodem) .…………………………………………..……....….……
nr telefonu …………………..……….…… nr legitymacji szkol. ...…………….…...……..
nr paszportu …………………...……… nr dowodu tymczasowego …………….………….
4. Nazwa i adres szkoły dziecka ..…………………………………….……..………………
klasa ………………………….…………………………………………………………....
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku …….……
……………………………………………......………………………………………………
6. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) …….………………………..……………………
7. Telefon do rodziców (opiekunów) ..…………….………………………………..……......…
8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka.
……………………………….….
(miejscowość, data)
…..……………………….…………..…….
(czytelny podpis rodzica lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): odra…......., ospa………, świnka.…....,
żółtaczka zakaźna….….…, padaczka….……, choroby reumatyczne….……, astma….…..,
choroby nerek …………. inne (wymienić jakie) ……………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………...………..
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku lub występują obecnie (*):
omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły
kaszel, katar, moczenia nocne, jąkanie się, choroba lokomocyjna, inne (wymienić jakie)
…………………..
…………………………………………………………….……………….……………….…
…………………………………………………………….……………….……………….…
3. Dziecko jest (*): nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne
informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka …………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………….….…
(*) właściwe zaznaczyć
4. Dziecko jest uczulone (*): tak /nie – jeśli tak to podać na co …………….……………..….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Dziecko nosi (*): okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony
obcas buta, inne (jakie) ……………………...…………………...………………….…………
6. Jazdę samochodem znosi (*): dobrze / źle ………………………………………………….
7. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec …..…..… błonica …......……. dur …....….……..
inne ….………………………………………………………………………...……………….
8. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka .………………….…………...………………………
……………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………….…
______________________________________________________________
V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA (wypełnia organizator)
Postanawia się:
 zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
 odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu …………………….…
…..…………………………...………………………………………………………..………
…..…………………………...………………………………………………………..………
………………………
(miejscowość, data)
………….………………...…
(podpis organizatora wypoczynku)
(*) właściwe zaznaczyć
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na placówce wypoczynku. W razie
zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
………………………………
………….………………………………
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub opiekuna dziecka)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych mojego dziecka
zawartych w niniejszej karcie kwalifikacyjnej do celów związanych z prawidłową
organizacją wypoczynku oraz na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa
i ochrony zdrowia uczestnika, a także na nieodpłatne, niekomercyjne wykorzystanie jego
wizerunku zarejestrowanego podczas wypoczynku w celu dokumentacji i promocji działań
związanych z realizacją celów statutowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
………………………………
………….………………………………
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub opiekuna dziecka)
Nazwa i adres szkoły: ..………………………………………………………………………..
IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku
możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun):
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
……………………………..
(miejscowość, data)
………..…….………………………………
(podpis wychowawcy lub rodzica lub opiekuna dziecka)
VI. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp.)
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…………………………..
………………………………………………
(miejscowość, data)
(podpis kierownika wypoczynku lub lekarza lub pielęgniarki wypoczynku)
VII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY DOTYCZĄCE UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU.
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………….……………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…..…………………………...…………………………………………………………………
…………………………
(miejscowość, data)
……………………………………
(podpis wychowawcy)
______________________________________________________________