FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INSTYTUCJI

Projekt współfinansowany ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego
Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2009 - 2013.
Wypełnia LOS
Wpłynęło dnia:
Podpis:
___________________
(pieczęć instytucji)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
INSTYTUCJI- PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ
do udziału w projekcie
„Lubelskie Centrum Organizacji Pozarządowych”
Uwaga! Wszystkie punkty Formularza Zgłoszeniowego prosimy wypełnić drukowanymi literami!
Część I – Dane Organizacji Pozarządowej
A. Dane podstawowe o instytucji
1. Nazwa instytucji _____________________________________________________________________________
2. NIP: ____________________________________
3. REGON: ________________________________
B. Dane teleadresowe instytucji
6. Ulica _________________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość __________________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina ______________________________________
12. Powiat __________________________________
13. Województwo _______________________________
14. Obszar:
□ miejski
□ wiejski
15. Tel. kontaktowy ______________________________
16. Fax ____________________________________
17. E-mail __________________________________
18. www _________________________________
C. Osoba do kontaktu reprezentująca instytucję
20. Imię i nazwisko ___________________________________________
21. Tel. ____________________________
22. Kom. _________________________________
23. E-mail __________________________
_______________________
(miejscowość i data)
_____________________________________
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej do
reprezentacji)
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
Projekt współfinansowany ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego
Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2009 - 2013.
Część II – Dane Przedstawiciela Organizacji Pozarządowej (Uczestnika)
A. Dane podstawowe uczestnika
1. Nazwisko _____________________________________________
2. Imię (imiona) __________________________________________
□
Kobieta
□
Mężczyzna
3. Data i miejsce urodzenia _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. w ________________________
4. PESEL
5.
Wykształcenie:
□
brak
□
podstawowe
□
gimnazjalne
□
ponadgimnazjalne
(średnie)
□
pomaturalne
□
wyższe
B. Dane teleadresowe uczestnika
Adres zameldowania:
6. Ulica ____________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość _____________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina __________________________________
12. Powiat __________________________________
13. Województwo ___________________________
14. Obszar:
□ miejski
□ wiejski
15. Tel. ___________________________________
16. Kom. ___________________________________
17. E-mail _________________________________
Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania)
18. Ulica ___________________________________
19. Nr budynku _______
20. Nr lokalu _________
21. Miejscowość ____________________________
22. Kod pocztowy __ __- __ __ __
23. Gmina __________________________________
24. Powiat ___________________________________
25. Województwo ___________________________
23. Obszar:
□ miejski
□ wiejski
C. W instytucji, którą reprezentuję jestem ________________________________________________
(prosimy zaznaczyć właściwe)
(nazwa instytucji)
□ członkiem
□ pracownikiem
□ wolontariuszem
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
Projekt współfinansowany ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego
Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2009 - 2013.
D. Które ze szkoleń Państwo wybierają: (prosimy zaznaczyć odpowiednio tylko jeden preferowany blok
szkoleniowy: Blok 1 lub Blok 2)
□ Blok 1: Szkolenia (24 godz.)
M1. Prawne aspekty funkcjonowania i zarządzania NGOs
M2. Fundraising – pozyskiwanie funduszy dla NGOs
M3. Zasady budowania partnerstw międzysektorowych
□
Blok 2: Szkolenia (24 godz.)
M4. Aspekty finansowe w NGOs
M5. Zarządzanie zasobami ludzkimi w NGOs
M6. Planowanie strategiczne w NGOs
E. Dlaczego Państwo chcielibyście uczestniczyć w projekcie? (prosimy zaznaczyć właściwe)
□
□
□
□
pogłębienie wiedzy z zakresu prawa i finansów organizacji;
pogłębienie wiedzy z zakresu zarządzania organizacją pozarządowa;
uzyskanie wiedzy z zakresu budowania partnerstw międzysektorowych;
nabycie praktycznych umiejętności z zakresu aplikowania i pozyskiwania środków finansowych na
rozwój NGOs;
□
□
□
□
uczestnictwo w wizytach studyjnych;
skorzystanie z doradztwa i konsultacji;
nawiązanie kontaktu z innymi organizacjami pozarządowymi;
inne (jakie?) ___________________________________________________________________________
F. Jak oceniają Państwo swoją wiedzę z zaproponowanego zakresu szkolenia?
Prosimy dokonać oceny zakreślając odpowiednią notę, wg następującej skali:
1. zdecydowanie źle; 2. niezadowalająco; 3. średnio; 4. dobrze; 5. bardzo dobrze
1
2
3
4
5
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Posiadane umiejętności w zakresie planowania strategicznego
w organizacjach pozarządowych.
□
□
□
□
□
Posiadana wiedza w zakresie tworzenia partnerstw
międzysektorowych.
Praktyczne umiejętności w zakresie aplikowania
o dofinansowanie działań NGOs.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Znajomość zagadnień w zakresie prawnych aspektów
funkcjonowania i zarządzania NGOs.
Posiadane umiejętności w zakresie pozyskiwania środków
finansowych dla organizacji pozarządowych (fundraising).
Posiadanie wiedzy w zakresie budowania partnerstw
międzysektorowych.
Znajomość zagadnień w zakresie aspektów finansowych w
NGOs.
Posiadanie umiejętności w zakresie zarządzania zasobami
ludzkimi.
_______________________
_____________________________________
(miejscowość i data)
(podpis osoby zgłaszającej się)
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl
Projekt współfinansowany ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego
Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2009 - 2013.
Część III – Decyzja rekrutacyjna (wypełnia Lubelski Ośrodek Samopomocy)
Komisja kwalifikacyjna zakwalifikowała/niezakwalifikowała (niepotrzebne skreślić)
Panią/Pana ______________________________________________________________________
do udziału w projekcie „Lubelskie Centrum Organizacji Pozarządowych", realizowanego w ramach PO
FIO 2009-2013, Priorytet 2. „Sprawne organizacje pozarządowe w dobrym państwie”, Obszar wsparcia
„Rozwój potencjału organizacji pozarządowych.”.
Uzasadnienie decyzji:
Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić)
warunkujące uczestnictwo w Projekcie
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________
Podpisy członków Komisji kwalifikacyjnej:
(miejscowość i data)
1. _____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Narutowicza 54
20-016 Lublin
tel./fax 81 743 66 13
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl