F-FER0031 – 2016-06-24 Strona 1 z 2 PREZYDENT MIASTA

Częstochowa, dnia …………………………
PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY
W N I O S E K
O UDZIELENIE ZEZWOLE NIA NA WYKONYW ANIE Z AW ODU PRZEWOŹNIKA
1)
DROGOWEGO W ZAKRESIE KRAJOWEGO PRZEWOZU OSÓB/RZECZY
Oznaczenie przedsiębiorcy, jego adres i siedziba albo miejsce zamieszkania (w przypadku osoby fizycznej
prowadzącej działalność gospodarczą):
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
2)
Telefon : ............................................................................................................................................................................
3)
Adres siedziby przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…...
Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze
przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):
............................................................................................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej (NIP): ...............................................................................................................................
Imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej
transportem: ..…………………………………………………………………………………………………...............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Określenie liczby wypisów z zezwolenia: ……………………………………………………………………………………….....
Określenie rodzaju i liczby pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania
transportu drogowego:
Lp. Rodzaj pojazdu
Liczba pojazdów
............................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)
1) niewłaściwe skreślić
2) nieobowiązkowo
3) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady
dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz. Urz. UE L 300
z 14.11.2009, str. 51)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
Oświadczenie osoby zarządzającej transportem następującej treści: „Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia
(WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem” oraz kopia certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby
albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu
przedsiębiorcy, że spełnia warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, oraz kopia
certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby.
2. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków związanych z wymogiem posiadania zdolności finansowej, o których mowa
w art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (9 000 EUR w przypadku wykorzystywania tylko jednego pojazdu i 5 000 EUR
na każdy dodatkowy wykorzystywany pojazd).
Posiadanie zdolności finansowej potwierdza się:
1.
F-FER0031 – 2016-12-20
Strona 1 z 2
a) rocznym sprawozdaniem finansowym potwierdzonym przez audytora lub odpowiednio upoważnioną osobę
albo
b) zabezpieczeniem takim jak gwarancja bankowa lub ubezpieczenie, w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej
z jednego lub kilku banków lub innych instytucji finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych, składających
solidarną gwarancję za przedsiębiorstwo.
3. Oświadczenie przedsiębiorcy, że dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy.
4. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy
lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście
przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.
5. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z tego
zezwolenia.
6. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osoby:
a) będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową,
b) prowadzącej działalność gospodarczą – w przypadku innego przedsiębiorcy,
c) zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu
przedsiębiorcy
- o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wymienione
w art. 5 ust. 2a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1907 z późn. zm.).
7. Oświadczenie osób, o których mowa w pkt 6, o niekaralności za poważne naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. b
rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia
(WE) nr 1071/2009.
UWAGA!
Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca przedkłada wykaz pojazdów
zawierający następujące dane: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, wskazanie tytułu prawnego
do dysponowania pojazdem zgłoszonym do zezwolenia.
Opłata za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób lub rzeczy zgodnie
z § 2 ust. 2 ROZPORZĄDZENIA MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ z dnia 6 sierpnia
2013 r. w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego
oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz. U. z 2013r. poz. 916), pobiera się opłatę w wysokości
1000 zł
- w przypadku zgłoszenia we wniosku jednego lub więcej niż jednego pojazdu pobiera się jedną opłatę, powiększoną o 10%
tej opłaty za każdy pojazd.
- za wydanie wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego, na każdy pojazd samochodowy zgłoszony
we wniosku o udzielenie zezwolenia pobiera się opłatę w wysokości 1% opłaty, stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty jak
za udzielenie zezwolenia.
Opłatę wnosi się na konto:
ING Bank Śląski S.A.
Nr 92 1050 1142 1000 0022 8000 2078
Urząd Miasta Częstochowy
Tytuł wpłaty: „Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego”
POUCZENIE:
- w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej
zmianie swego adresu, w tym adresu elektronicznego. W razie zaniedbania ww. obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym
adresem ma skutek prawny (art. 41 k.p.a.);
- pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych (art. 33 § 1 k.p.a.);
- jeżeli strona ustanowiła pełnomocnika, pisma doręcza się pełnomocnikowi. Jeżeli ustanowiono kilku pełnomocników, doręcza się pisma
tylko jednemu pełnomocnikowi. Strona może wskazać takiego pełnomocnika (art. 40 § 2 k.p.a);
- strona, która nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Rzeczypospolitej Polskiej lub innym państwie
członkowskim Unii Europejskiej, jeżeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej
i nie działa za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej, jest obowiązana wskazać w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika
do doręczeń, chyba że doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W razie niewskazania pełnomocnika
do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia (art. 40 § 4 i 5 k.p.a).
Zapoznałam/am się z powyższym pouczeniem
data ............................................ podpis ..................................................
KLAUZULE INFORMACYJNE
1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą
w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r.
o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1907 z późn. zm.). Dane będą przetwarzane w sprawach związanych z udzieleniem
zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie krajowego przewozu osób/rzeczy. Informujemy jednocześnie,
że ma Pan/Pani prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w zakresie numeru telefonu przez Gminę
Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie, przy ul. Śląskiej 11/13, w sprawach związanych z udzieleniem zezwolenia
na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie krajowego przewozu osób/rzeczy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.).
Oświadczam, że poinformowano mnie o przysługujących mi prawach, w szczególności o dobrowolności podania danych, prawie dostępu
do treści danych i ich poprawiania.
Zapoznałem/am się z powyższymi klauzulami informacyjnymi
data ............................................ podpis ......................................................
F-FER0031 – 2016-12-20
Strona 2 z 2