Oświadczenie należy wypełnić CZYTELNIE

WTYCZKA 2016 - WYJAZD INTEGRACYJNY
WYDZIAŁU ELEKTROTECHNIKI, ELEKTRONIKI, INFORMATYKI I AUTOMATYKI
POLITECHNIKI ŁÓDZKIEJ
(Oświadczenie należy wypełnić CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami)
Dane osobowe*:
Nazwisko
Imiona
Tel. Komórkowy
PESEL
Kierunek
+48
-
-
Informacje medyczne i dane* osób powiadamianych w razie wypadku
Czytelnie imię i nazwisko
Osoba, która ma zostać powiadomiona o
wypadku
Adres
Telefon
Grupa krwi
W razie braku niżej wymienionych, prosimy pozostawić pole puste
Choroby
Alergie (również na leki)
Leki przyjmowane na stałe
*)
Podane przez uczestnika dane osobowe podlegają ochronie przewidzianej w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 wraz z późniejszymi poprawkami).
1. Zapoznałam/łem się z regulaminem Wyjazdu Integracyjnego WEEIA PŁ - “Wtyczka
2016” i zobowiązuję się go przestrzegać.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu
Rejestracyjnym dla potrzeb niezbędnych w realizacji obozu oraz jego celów przez Wydziałową
Radę Samorządu Wydziału Elektrotechniki, Elektroniki, Informatyki i Automatyki
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych DZ.U. nr 133 poz.883)
3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego numeru telefonu komórkowego oraz adresu
mailowego w celu informowania mnie o przebiegu obozu w trakcie jego trwania oraz akcjach
promocyjnych Wydziałowej Rady Samorządu Wydziału Elektrotechniki, Elektroniki, Informatyki
i Automatyki po zakończeniu Wyjazdu.
4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku uwidocznionego na filmach oraz
fotografiach z Wtyczki, w dniach 20.10.2016 – 23.10.2016 do celów związanych z
przedstawieniem relacji z Wtyczki oraz w celach promocyjnych Wtyczki. Zgoda na
wykorzystanie wizerunku może być cofnięta (wyłącznie w formie pisemnej), jednak nie
później niż 7 dni od daty zakończenia Wtyczki.
5. Ponoszę pełną odpowiedzialność cywilną i karną za wszelkie szkody jakie
spowoduję swoim działaniem lub zaniechaniem w trakcie działania Wyjazdu.
6. Niniejszym potwierdzam własnoręcznym podpisem moje uczestnictwo w wyjeździe
integracyjnym Wtyczka 2016 oraz oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z
prawdą, by w razie jakiegokolwiek zagrożenia mojego życia lub zdrowia umożliwić szybkie
i skuteczne udzielenie pierwszej pomocy.
Łódź, dn. …. . . . .............… 2016 r. ……………………………………………….
(czytelny podpis)