Wniosek o pożyczkę

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI
/WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/
Białystok, dnia ……………..
…………………………………………..…………
( identyfikator)
……………………………………………..………
( Imię, Nazwisko)
………………………………………………..…..
Zarząd KKOP
przy KWP w Białymstoku
( Miejsce pracy, Wydział)
………………………………………………..…..
( Adres zamieszkania)
………………………………………………..…..
( Numer telefonu)
/Numer konta bankowego/
Proszę o udzielenie mi pożyczki długoterminowej/krótkoterminowej* w kwocie …………….,
słownie …………….………….……………, którą zobowiązuję się spłacić w ....... miesięcznych
ratach przez potrącenie z wynagrodzenia, z zasiłku chorobowego wypłacanego mi przez zakład
pracy począwszy od miesiąca ….……….…….. roku.
W przypadku skreślenia mnie z listy członków KKOP, wyrażam zgodę na pokrycie z moich
wkładów i wynagrodzenia za pracę lub z zasiłku chorobowego, całego zadłużenia wykazanego
księgami Kasy oraz upoważniam Kasę do bezpośredniego podjęcia u każdego mojego
pracodawcy kwoty równej zadłużeniu.
Białystok dnia ………….…..…..
………………………………
(czytelny podpis pożyczkobiorcy)
PORĘCZENIE
W razie nieuregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez w/w
wnioskodawcę wyrażamy zgodę, jako solidarnie współzobowiązani na pokrycie należnej Kasie
kwoty z naszych wkładów i wynagrodzeń za pracę. Upoważniamy Kasę do bezpośredniego
podjęcia w takim przypadku u każdego naszego pracodawcy, kwoty równej temu zadłużeniu.
1. Pan(i)………………………………….………………….…………………………………
zam.………...……………………………………..……….…...., identyfikator …………..
2. Pan(i) ……………………………………………………..…….…………….…………….
zam. ………...…………………………………………………..., identyfikator …………..
Stwierdzam własnoręczność podpisów wnioskodawcy i
poręczycieli wymienionych w pozycji 1 i 2
1. …………………………………….
(podpis poręczyciela)
2. …………………………………….
(podpis poręczyciela)
*
niepotrzebne skreślić
(pieczęć i podpis przełożonego)
ZAŚWIADCZENIE
Na podstawie ksiąg KKOP stwierdzam następujący stan konta wnioskodawcy:
wkłady …………………………….…….. zł
niespłacone zobowiązania ……………….. zł
- wkład poręczyciela wpisanego pod pozycją nr 1 wynosi ………………..…
- wkład poręczyciela wpisanego pod pozycją nr 2 wynosi ……..……………
…………………..
………………….
(podpis księgowego)
(data)
DECYZJA ZARZĄDU KKOP
Przyznano wnioskodawcy pożyczkę …………………………
w kwocie ……………….. (słownie złotych) ……………………………………………………
płatna w………………… ratach zaczynając od dnia …………………………………………
Białystok dnia ……………………….
……………………………..
(Podpis przedstawiciela KKOP)
……………………………..…
(Podpis Zarządu KKOP)
Pożyczkę ……………………….. (słownie złotych) ……………………………………………………
otrzymałem dnia ………………………………
………………….………………
(podpis otrzymującego pożyczkę)
Zaksięgowano dnia …………….………..
Zapłacono Dw Nr …………………….…………….
Podpis wypłacającego …………………………….
Dowód …………………………………..
Cechy dowodu pożyczkobiorcy:
Podpis księgowego ……………………..
……………………………………………………