WNIOSEK o odbiór k

Księginice , dnia ………………………………
INWESTOR:
...................................................
Imię i nazwisko
……………………………………………………..
Adres zamieszkania
…………………………………………………….
Numer telefonu
WNIOSEK
o odbiór końcowy (protokół) wykonanego przyłącza/odcinka sieci wodociągowego
i kanalizacyjnego*
Proszę o wydanie protokołu odbioru końcowego przyłącza/odcinka sieci wodociągowego/
kanalizacji sanitarnej* dla obiektu
………………………………………………………………………………………………….
dz. nr ………………………….……w miejscowości ……………..………………………...
Przyłącze/sieć wodociągowe/kanalizacji sanitarnej * zostało wykonane wg projektu
budowlanego uzgodnionego przez GZUKiM w Księginicach .
Wykonawca przyłączy/sieci *:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
nazwa firmy
……………………………………………………..
Podpis
Załączniki:
1. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
2. Kopie protokołów odbiorów robót zanikowych przed zasypaniem przyłączy/sieci*.
*niepotrzebne skreślić