Candidate ID #

Candidate ID # ________________________
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA
(do wypełnienia przez rodzica/prawnego opiekuna ucznia niepełnoletniego, albo przez ucznia mającego ukończone 18 lat,
zaangażowanych w niniejszym programie)
Drogi Rodzicu/Opiekunie:
Jako doświadczony nauczyciel jestem w bieżącym roku szkolnym poddawany ocenie dla uzyskania certyfikatu
wyróżniającego się pracownika dydaktycznego. Moje uczestnictwo w niniejszym programie oceny, prowadzonym przez
Państwową Komisję ds. Norm Profesjonalnego Nauczania (NBPTS), jest dobrowolne. Podstawowym celem oceny jest
podniesienie poziomu nauczania, oraz zachęcenie do doskonalenia umiejętności dydaktycznych nauczycieli.
Program niniejszy wymaga przedstawienia krótkich taśm wideo z lekcji prowadzonych w klasie, w której uczy się
Wasze dziecko. Chociaż taśmy te pokazują zarówno nauczyciela jak i uczniów, jednak skoncentrowane są na pracy
nauczyciela, a nie uczniów w klasie. Podczas rejestrowania kamerą Wasze dziecko może pojawić się na obrazie.
Ponadto, w przeciągu roku szkolnego, mogę zostać poproszony o przedstawienie przykładów prac uczniów jako
świadectwa mojej pracy dydaktycznej i wówczas mogą być przedstawione niektóre prace Waszego dziecka.
Nazwisko ucznia nie pojawi się w żadnym przekazanym materiale. NBPTS, z zachowaniem ochrony danych
osobowych, może wykorzystywać i rozpowszechniać moją taśmę lub taśmy wideo, moje komentarze oraz materiały z
lekcji w klasach, do oceny, do profesjonalnych celów badawczo-rozwojowych, a także do wszelkich innych celów,
które zostaną uznane przez NBPTS jako właściwe dla realizacji misji postawionej przed tą organizacją. Poniższy
formularz będzie dokumentował Waszą zgodę na te działania.
Z poważaniem, ________________________________________
(podpis kandydata)
OŚWIADCZENIE
Nazwisko ucznia:___________________________Szkoła/Nauczyciel:_______________________________________
Adres rodzica/opiekuna: ____________________________________________________________________________
Jestem rodzicem/opiekunem prawnym wyżej wymienionego ucznia. Otrzymałem(-am) i przeczytałem(-am)
powyższy list dotyczący oceny nauczycieli prowadzonej przez Państwową Komisję ds. Norm Profesjonalnego
Nauczania (NBPTS) i oświadczam co następuje:
(proszę zaznaczyć właściwe okienko poniżej)
UDZIELAM panu/pani zezwolenia na zamieszczanie obrazu mego dziecka na taśmie wideo rejestrowanej w
czasie uczestnictwa w lekcjach prowadzonych w_____________________ przez__________________________
(nazwa szkoły)
(nazwisko nauczyciela)
oraz na reprodukowanie materiałów wytworzonych przez moje dziecko w czasie zajęć lekcyjnych. Żadne
nazwisko nie pojawi się na materiałach przekazanych przez nauczyciela.
NIE UDZIELAM zezwolenia na wideofilmowanie mego dziecka, ani na reprodukowanie materiałów
wytworzonych przez moje dziecko w czasie zajęć lekcyjnych.
Podpis rodzica lub opiekuna: ________________________________________________________ Data: _____________________________
Jestem uczniem ww. szkoły i mam ukończone 18 lat. Przeczytałem i zrozumiałem przedstawiony powyżej opis
programu. Rozumiem, że w programie tym nie będę oceniany, i że moje nazwisko nie pojawi się w materiałach
które mogą być tam przekazane.
UDZIELAM panu/pani zezwolenia na zamieszczanie mojego obrazu na taśmie wideo rejestrowanej w czasie
uczestnictwa w tych lekcjach i na reprodukowanie materiałów wytworzonych przeze mnie w czasie zajęć
lekcyjnych.
NIE UDZIELAM zezwolenia na wideofilmowanie mnie, ani na reprodukowanie materiałów wytworzonych
przeze mnie w czasie zajęć lekcyjnych.
Podpis ucznia: __________________________________________________________________ Data: _____________________________
Data urodzenia:______/______ / ______
MM
DD
RR
Polish