Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Data wpłaty i kierunek: Suma

Imię i Nazwisko:
Data urodzenia:
Data wpłaty i kierunek:
Składkę ubezpieczeniową od
Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Studentów Uniwersytetu Jagiellońskiego
na rok akademicki 2016/2017 uiszczono w kwocie
:
Suma ubezpieczenia: 30 000,00 zł
a)
b)
c)
d)
40,00 zł
52,00 zł
46,00 zł
58,00 zł
(NNW podstawowe)
(NNW podstawowe + sporty wyczynowe)
( NNW podstawowe + ryzyko ekspozycji)
(NNW podstawowe + sporty wyczynowe + ryzyko ekspozycji)
Suma ubezpieczenia: 40 000,00 zł
a)
b)
c)
d)
45,00 zł
58,50 zł
51,00 zł
64,50 zł
(NNW podstawowe)
(NNW podstawowe + sporty wyczynowe)
( NNW podstawowe + ryzyko ekspozycji)
(NNW podstawowe + sporty wyczynowe + ryzyko ekspozycji)
Wykupuję dodatkowe Ubezpieczenie OC :
Suma ubezpieczenia : 10 000,00 zł
a)
b)
15,00 zł
20,00 zł
Ubezpieczam moje dzieci :
a)
10,00 zł
Oświadczam, iż otrzymałem i zapoznałem (am) się z warunkami umowy ubezpieczenia, doręczonymi OWU
OC w życiu prywatnym zatwierdzonymi uchwałą nr 01/08/12/2015 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna
Insurance Group z dnia 08.12.2015 roku, a także sposobem i trybem rozpatrywania skargi reklamacji
zgłaszanych przez ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia
Podpis ubezpieczonego
Oświadczam, iż otrzymałem i zapoznałem (am) się z warunkami umowy ubezpieczenia, doręczonymi OWU
EDU Plus zatwierdzonymi uchwałąnr 01/29/03/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z
dnia 29.03.2016 roku, a także sposobem i trybem rozpatrywania skargi reklamacji zgłaszanych przez
ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia
Podpis ubezpieczonego
Potwierdzenie zawarcia ubezpieczenia