PEŁNOMOCNICTWO WOBEC TOWARZYSTWA

Wrocław, dnia………………………
PEŁNOMOCNICTWO WOBEC TOWARZYSTWA UBEZPIECZENIOWEGO
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. tel. ………………………………………..
(dane właściciela pojazdu)
W związku ze szkodą nr……………………………………
z dnia…………………. likwidowaną w ramach ubezpieczenia AC/OC dotyczącą pojazdu
marki…………………………………………………….. o nr rej……………………………………………..
upoważniam firmę
Auto-Master s.c.
W. i P. Szczytyńscy
ul. Niedźwiedzia 11
54-232 Wrocław
do
a)
b)
c)
d)
e)
udziału w oględzinach technicznych pojazdu
składania wobec firmy ubezpieczeniowej oświadczeń woli
pełnego wglądu do dokumentów sprawy w firmie ubezpieczeniowej
odbioru odszkodowania finansowego z tytułu w/w szkody
składania wniosków i skarg do właściwych organów, w tym do firmy ubezpieczeniowej
Pełnomocnictwo niniejsze obejmuje faktyczne wykonanie naprawy pojazdu, finansowe
rozliczenie w moim imieniu szkody z firmą ubezpieczeniową oraz dokonywania wobec firmy
ubezpieczeniowej wszelkich czynności prawnych i faktycznych związanych ze sprawą.
Pełnomocnictwo to może być wycofane tylko pisemnie.
Nr konta firmy Auto-Master s.c.
EFG Eurobank Ergasias S.A.
35234000091290212000000117
Auto-Master s.c.
W. i P. Szczytyńscy
ul. Niedźwiedzia 11
54-232 Wrocław
tel. 71/355-51-31
kom. 604-952-960
kom. 728-930-902
Wrocław, dnia………………………
ZOBOWIĄZANIE WOBEC PEŁNOMOCNIKA
Jednocześnie oświadczam, iż ureguluję wszelkie potrącenia w rozliczeniu przedmiotowej
szkody dokonane przez firmę ubezpieczeniową, a niezawinione przez wykonawcę naprawy
(np. udział własny, amortyzacja części, opon, raty polisy AC) w terminie 7 dni od daty
rozliczenia szkody.
………………………………………….
(czytelny podpis właściciela pojazdu)
Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie dowodu osobistego/prawa jazdy*
Seria……… Nr………………….. wydanego przez………………………………………… dnia…………………
………………………………..………………………………………………………
(podpis i pieczątka upoważnionego do stwierdzenia własnoręczności podpisu)
*niepotrzebne skreślić