Oœwiadczenie o posiadaniu wa¿nego pozwolenia na budowê lub

.........................................
........................................
(wnioskodawca)
(miejscowość i data)
.........................................
.........................................
(adres i nr telefonu)
Oświadczenie
Zgodnie z §1 pkt 5 ppkt 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 01 czerwca 2004 r.
w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego /Dz. U.
z 2004 r. Nr 140 poz. 1481/ oświadczam, że posiadam ważne pozwolenie budowlane lub
ważne zgłoszenie prowadzonych robót budowlanych właściwemu organowi administracji
architektoniczno-budowlanej dotyczy: budowy/wykonania ……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
w ciągu drogi powiatowej nr …………. w miejscowości …………………………………………. .
* - niepotrzebne skreślić
.........................................
(czytelny podpis)