Elektroda HV - Akademia elektroterapii
Transkrypt
Elektroda HV - Akademia elektroterapii
Czy rodzaj elektrody i sposób implantacji elektrody defibrylującej ma wpyw na zmniejszenie cz ęstości nieadekwatnych wyadowa ń ? Andrzej Kutarski Lublin Nieadekwatne interwencje wysokoenergetyczne – zmora pacjentów z ICD / CRT-D Nieadekwatne wyadowania – odbieranie sygnaów „oszukujących” ICD: • • • • • • • • Potencjay pól odlegych przy prawidowej lokalizac ji elektrody Potencjay spowodowane inn ą arytmią nie wymagającej HVT Potencjay „pól niezamierzonych” przy dyslokacji elektrody Uszkodzenie przewodnika obwodu P/S (w ącznie z po ączeniem z epkiem i cz ęścią konektorową) – niedoskonao ść konstrukcji / wykonania elektrody („trzeski”) – to już poza naszym zasięgiem Uszkodzenie przewodnika obwodu P/S w wyniku zamania na podwiązce, zamania pod obojczykiem (crush syndrome) b ądź w obrębie pętli elektrody w o żu jednostki („trzeski”) Potencjay „pól niezamierzonych” w wyniku przetarcia osonki elektrody i odsoni ęcia przewodnika (rzadko w ICD chyba że tacie o metalowy przewodnik drugiej elektrody) („trzeski”) Potencjay „pól zmiennych” w wyniku poruszania si ę elektrody w kanale perforacyjnym (śródmięśniowym) („trzeski”) Potencjay zewn ętrznych EMI („trzeski”) Nieadekwatne interwencje wysokoenergetyczne – zmora pacjentów z ICD / CRT-D Czy „trzaski” to wielkie zo ? o To objawowy marker dużej nieprawidowo ści ! o Umożliwia szybką interwencję operacyjną (nie ma innej !) o Nie uniemożliwia prawidowej HVT ! o Wspóczesne algorytmy jednostek uruchamiaj ą alarmy (z zao żenia) jeszcze przed nieadekwatnymi interwencjami o TRZASKI zawsze odsaniaj ą niedoskonao ści naszych wcześniejszych dziaa ń w zakresie wyboru elektrody a przede wszystkim jej IMPLANTACJI !!! o I niestety (zbyt) często podjętych wcześniej „suboptymalnych” decyzji terapeutycznych (doszczepienie elektrody zamiast wymiany) o Czasem jest to „pech Producenta i pacjenta” ale to już poza naszym zasięgiem „Przeżywalność elektrod ICD” To czas od implantacji do wystąpienia nieprawidowo ści (z wyjątkiem infekcji !) Na przeżywalność wpywa i konstrukcja elektrody ale i w znacznie większym stopniu – „czynnik ludzki” czyli operator dependent factors Nie ma i chyba nie będzie elektrod opornych na b ędy operatora Stąd patrząc na krzywe „przeżycia elektrod” trzeba mieć to na względzie „Przeżywalność elektrod ICD” Moje nieodparte wrażenia Z 1620 TLE i usunięcia 411 elektrod HV (w tym rewizji 115 ukadów CRT): Elektrody RAA funkcjonują znacznie krócej w ukadach CRT niż w DDD czy AAI Elektrody HV-RV znacznie lepiej funkcjonują w ukadach ICD-VR czy ICD-DR niż CRT-D Oznacza to, że operator poświęca większość energii / uwagi / zaangażowania w implantację elektrody LV a przy fiksacji pozostaych jest mniej skoncentrowany, bardziej zmęczony (ewidentny CZYNNIK LUDZKI !) Dlaczego „padają” systemy CRT (P/D) ??? Dysfunkcje elektrod A zdarzają się w CRT; ale liczba ich TLE jest większa bo służą jako „klucz do dostępu żylnego” przy wymianie elektrod V i niedrożności żylnej. Duża liczba wymian elektr. HV w CRT-D – sporawa jasna ale ... (podwiązki, perforacje suche) Jest mniej dysfunkcji elektrod LV w układach CRT-P niż CRT-D (!!!!) Zabiegi na układach CRT-P są prostsze niż na układach CRT-D, choć z wieku elektrod powinno wynikać odwrotnie Dobór elektrody HV – czy ma jakieś znaczenie w aspekcie późniejszego uszkodzenia i wystąpienia trzasków ? Dylematy wyboru elektrody: Grubość: grubsza / cieńsza (trwao ść, odporność na przetarcia vs. elastyczność, drożność żylna i zast. trójdzielna) Jedno vs dwkoilowa ? (prawdopodobieństwo defibr. vs. usuwalność i drożność żylna i …. perforacje!) Dugo ść dystalnego coila (efektywność def. vs. aparat trójdzielny) Dugo ść cakowita (pó-jedno czy kilka „kóek” – napr ężenia przetarcia w loży) Aktywna vs. pasywna (wrastanie coila / perforacje vs. lokalizacja poza RVA ) Powlekana czy starego typu (cena vs usuwalność i „elekt pilnika”) IS-1 contra ICD-4 ? (możliwość doszczepienia pasywki vs. ryzyko uszkodzenia podczas wymiany jednostki Pozostawianie elektrod może spowodować problemy w przyszo ści ... Tu nie wybór elektrody, tylko opcji … PAMIĘTAJMY O MOŻLIWOŚCI WZAJEMNEGO PRZECIERANIA SIĘ ELEKTROD !!! „EFEKT PILNIKA” Zwyka elektroda te ż może „piowa ć”. Do skutku. Jeżeli trafi na elektrodę HV (P/S) – będą śliczne „trzaski” O JEDNĄ ELEKTRODĘ ZA DUŻO ... I .... zjawisko „PILNIKA” Niezbyt szczęśliwy upgrading PM-DDD do ICD-VVI ... Tu już „trafiony-zatopiony” Dugo ść też ma znaczenie, podobnie jak odlego ść pomiędzy coilami [email protected] Funkcja zast trójdzielnej = ? Ujście VCS nie zdążyo si ę zamknąć ... Efekty „zjawiska pilnika” też jeszcze nie … ICD-DDD. Uszk. elektr. HV, za duga dwukoilowa elektroda VH powodująca niedrożność żylną, uszkodzona elektr. RAA. Dziewczyna 25 lat ... Klich M Elektroda HV – czy sposób implantacji ma znaczenie ? Dylematy implantacji elektrody HV: Droga: ż. odpromieniowa, pachowa, podobojczykowa ? (nie do końca znany aspekt wpywu na dugo ść życia). Na pewno NIE kucie przymostkowe !!! Pozostae – przez wspólny dost ęp ? (szybkość zab. vs. możliwość usuwania pojedynczej elektrody) HV – OSOBNO! Wielkość ksztat uku w RA (przyrastanie, „dzida” vs. podparcie patka gdy zbyt prosta). Elektroda ma „wisieć” między przegrodą a VCS i raczej nie dotykać do ścian serca ! „Koń – jaki jest – każdy widzi” Na szczęście „magazynek” się wyczerpał po 32 wyładowaniach ... „Nice ICD leads ...” .... and nice operators ? Efekt nakucia ”na pie ń” czyli przez więzozrost – najzwyklejszy crush syndrome ... Dla pacjenta to jednak maa pociecha Jak implantować elektrodę HV w sercu ? Wolność najwyższą wartością !!!: Wybierając elektrodę dwukoilową (dwuzwojową) od razu narzucamy sobie szereg ograniczeń godząc się na ROZWIĄZANIA SUB-OPRYMALNE” (czyli ....). Wybierając „podobno lepszą” elektrodę dwucoilową – robimy pacjentowi krzywdę !!! W wielu krajach Europy implantacje elektrod dwukoilowych są ZAKAZANE !!! Chyba wiele lat temu wiedzieli coś, co my zaczynamy „odkrywać” 6 lat edukacji ... Każdy twierdzi, że wszczepia tylko elektrody jednokoilowe A wyciąga się z pacjentów gównie elektr. dwukoilowe ☺ Cuda ? Czy ... Pozostawiam bez komentarza .... Jak implantować elektrodę HV w sercu ? Żeby sama z siebie nie zmienia si ę w dwukoilową? ☺ 7 lat edukacji ... Każdy twierdzi, że wszczepia tylko elektrody jednokoilowe A wyciąga się z pacjentów gównie elektr. dwukoilowe ☺ Cuda ? Czy ... Pozostawiam bez komentarza .... Wa ściwy dobór elektrody ma znaczenie na dalsze życie pacjenta Coil in anonymous vein Tak zlokalizowany coil NIE DZIAA !!! Zamyka tylko ży ę bezimienną i później podobojczykową Jak implantować elektrodę HV w sercu ? Pętla elektrody HV w RA: Nie powinna obrysowywać ściany RA, bo przyrośnie !!! Gdy pętla przyrośnie – kurcząca się RV będzie „się nabijać” na elektrodę, która nie może się cofnąć -> późne perforacje s.f. „lead dysfunction” Droga elektr. przez ścianę serca to często trzaski ! Dugi prosty odcinek el. HV przyro śniętej w paru miejscach zwaszcza do ściany RA -> po ączony mechanizm „dzidy” z mechanizmem „kafara”. Potem mamy bardzo „ciekawe usuwania elektrody” ... Jak wszczepić, żeby zrobia si ę PERFO ? Wa śnie TAK: Ciąg zdarzeń, a na początku był wybór elektrody dwukoilowej RERFO – późna !!! Wymuszona za długa pętla elektrody w sercu i „nadmiar długości” gdzieś się próbował podziać ... Ciąg zdarzeń a na początku była nieco za długa pętla elektr HV RERFO – późna !!! Najrozsądniej zachowaa si ę elektroda, zostawiając „koszyczek” w ścianie ... Perforacje ściany prawej komory – to gównie b ąd przy wyborze sprzętu (popeniany ju ż na etapie planowania przetargu !!!) Dalej ... To następstwa następstw ... „Leżąca na dnie RV” elektroda HV mocno przyrasta; zwaszcza po interwencjach HV !!! Rozpoznanie ECHO przypadkowe przyczyna przyjęcia i infekcja Zamanie spirali Zapamiętajcie Państwo choć tyle z tego wykadu ... Tego nie trzeba mylić ! To impedancja! Drugi marker dysfunkcji to amplituda potencjau komorowego. W pefro bywają zjawiska „trzeskopodobne” (mniejsza częstotliwość ale efekt taki sam) Perforacja Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG ale tu ewolucja oporności jest typowa Przychodzi moment, że koniec elektrody zaczyna swoją wędrówkę; czasem po wielu latach. Co ją rozpoczyna ? Chyba przerośnięcie części wolnej i brak możliwości cofania się w czasie skurczu Elektroda HV – czy sposób implantacji ma znaczenie ? Dylematy implantacji elektrody HV: Loklizacja końcówki: RVA vs septum vs RVOT (efektywność def., aspekt hemodynamiczny stymulacji, ryzyko dyslokacji i perforacji) Przebieg w komorze: czy coil na dotykać ściany RV ? NIE powinna dotykać ! Dwukoilowa ? Wówczas nie ma powyższych wątpliwości – wszystko jest wymuszone lokalizacją prox. Coila (NIE DWUkoilowa !!!) Co z częścią konektorową by zmniejszyć ryzyko uszk. przy wymianie ? (jak ukada ć) Konektor ma być na górze, bliżej blizny – atwy dost ęp ! Elektroda HV – czy sposób implantacji ma znaczenie ? Jeszcze jeden aspekt implantacji elektrody RV … EKSTERNALIZACJA PRZRWODÓW Dotyczy WSZYSTKICH elektrod (oczywiście w Riatach częściej). Ale nie wszystkich „feralnych” Riat … Eksternalizacja jest w dużym stopniu następstwem „suboptymalnej” implantacji !!!!! O tym się NIE mówi, ale to równie ważne Eksternalizacja przewodów elektrody Zjawisko opisane w elektrodach Riata, częściej w 8F (ST) niż w 7F. Silokonowa osłonka. Występuje w rosnącym odsetku od 20% po 4 latach do 70% po 8 latach Powiązanie z awariami obwodów niejasne Awarie Riat występują 1-1,5& rocznie, tylko w części koincydencja (?) z eksternalizacją przewodów Zjawisko NIE dotyczy innych elektrod JSM (Duraty) lub ściślej – występuje w małym odsetku we WSZYSTKICH elektrodach !!! Eksternalizacja występuje na „pracujących” łukach (często następstwo zbędnych pętli) Eksternalizacja przewodów Kainox To z HRS 2013 baaaardzo mądre To z HRS 2013 baaaardzo mądre Elektroda HV – czy sposób podwiązania ma znaczenie ? Dylematy fiksacji elektrody HV: Żya odpromieniowa – podwi ązki hemostatyczne wchanialne czy nie ? Co z „mufkę” i gdzie ma być ona (w żyle ? poza ży ą ?). Jeżeli fiksacja przez mufkę, to lepiej ży ę podwiązać nicią wchanialn ą Żya podobojczykowa – niby wiadomo ale w praktyce byw a różnie ... Lepiej ku ć „na wenografię” Obkucie miejsca wkucia ? Czym jak i po co ? (zosta wiamy minę czy nie ?). Jeżeli „siąpienie” – tylko nić wchanialna! Perforacja, czy tylko ? Ciekawe usuwanie … Przegapiłem eksternalizację. I NIE była to Riata. Ewidentnie błędna implantacja Lead to lead interference – simultaneous „sizzles” in two channels indicates mutual lead abrasion 39 y, F pt, HCM, 5 SCD in family. 5 years ago implanted DDD-ICD (Photon DR, HV lad: TVL – active and Tendril 52 cm active. 5 y FU - OK. and ... No symptoms of lead damage in the pocket Lead to lead interference – simultaneous „sizzles” in two channels indicates mutual lead abrasion Different noises / artefacts recorded in both channels ... Primary hypothesis according our experience: mutual lead abrasion (?) Decision: percutaneous of both leads extraction Lead to lead interference – simultaneous „sizzles” in two channels indicates mutual lead abrasion Both leads were extracted and the 2 new were implanted with maintenance the same venous approach Simultaneous „sizzles” in both channels – what is the mechanism ? What we have bean learned ? Simultaneous „sizzles” in both channels – indicates possibility of mutual external tube lead abrasion Elektroda HV – czy sposób podwiązania ma znaczenie ? Dylematy fiksacji elektrody HV Żya pachowa – tak naprawd ę za mao wiemy o skutkach przejścia elektrody przez mięsień ... Będziemy mądrzejsi za 10 lat „Mufki” – niedoceniany element zabiegu. Ile „mufek” można zao żyć u chudego pacjenta ? Czym i jak je przykryć ? Wybierając elektrody – wybieramy mufki. A każda ma inną sztywność. Skutki bywają opakane. Te grubsze, przeźroczyste, twardsze – często zbyt sabo doci ągnięte – „wsuwki” / pętle i ich następstwa, te biae, najcie ńsze, miękkie – często elektroda zmiażdżona nicią (zamania, trzaski) Ideaem byaby unifikacja „mufek” przez wszystkich Producentów …. Nie ma wątpliwości jak korzystać z „mufek”; wystarczy przeczytać instrukjcę elektrody … Jeden punkt umocowania i to na „stopce” – najważniejsze Najważniejsze błędy popełniane przy implantacji ICD „Wsuwka” zaczęła „trzeszczeć” + niezależnie wzrost progu stymulacji. Na szczęście bez interwencji HV Wsuwka – błąd, penetracja / perfo – raczej zjawisko. NIE powinno się takiego czegoś obserwować przez 10 lat ... Wsuwka – czyli „niewydolność podwiązki elektrody” – likwidować możliwie wcześnie ??? Wsuwka – przez 10 lat nadmiernie uginana elektrtoda się rozszczelniła .. Udział pętli w arytmiach komorowych = ? Podsumowanie 1. Elektroda (zwaszcza ICD) stanowi najsabsze ogniwo ukadu ICD/CRT-D 2. Uszkodzenie elektrody jest tak samo groźne jak awaria urządzenia Znaczenie ma wybór rodzaju elektr. ale i sposób implantacji 3. Wybierając elektrodę pamiętajmy o możliwej konieczności usunięcia jej w przyszo ści (k-chirurg będzie mia problem z usunięciem proksymalnego coila zwaszcza z żyy bezimiennej podobojczykowej !!!) Prox. koil ogranicza wolność, narzuca to, czego chcielibyśmy uniknąć 4. Mocno rozważyć konieczność proksymalnego coila – może być źródem pot ężnych problemów w przyszo ści Podsumowanie 1. Wybierajmy elektrody z mniejszym odstępem tip-prox coil dla zapobieżenia jego lokalizacji w żyle bezimiennej 2. Najlepiej nie miejmy na póce elektrod dwukoilowy ch ;-) 3. Wybierajmy elektrody krótsze liczba pętli w loży ma znaczenie dla trwao ści ukadu ( spaghetti procedure) 4. Implantując elektrodę pamiętajmy o możliwych kopotach w przyszo ści. „Bo u nas się tak robi” – to mentalność niewolnika ! To żaden argument dla wolnego Lekarza 5. Implantując elektrodę pamiętajmy że jest zastawka trójdzielna, że argument „patient’s life expectancy is not so long” to żaden argument a późniejsze losy pacjenta mogą nas ośmieszyć 6. „Obrysowywanie” konturu serca elektrodą to naprawdę nienajlepszy pomys ! Pomimo że „u nas się tak robi” ;-) Thanks for your attention [email protected]