FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

290
Ciała obce przełyku
Foreign bodies of the esophagus
Daniel Majszyk, Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Robert Bartoszewicz, Kazimierz Niemczyk
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
4 (1): 290-294
SUMMARY
The aim of the study: is the epidemiological and clinical analysis of patients
with radiologically confirmed esophageal foreign body, hospitalized in the
Department of Otolaryngology, at the Medical University of Warsaw.
Material and methods: The analysis included 104 patients (42 women, 62
men).
Results: The patients age ranged from 13 to 93, the average age was 52.7.
The vast majority of patients was reported to the hospital within the first
day of the occurrence of the symptoms ‒ 62% of the cases, 28% reported
within two days, 3% on the third day and 7% of the cases reported after
3 days. The most commonly reported complaints were dysphagia, painful
swallowing, salivation, nausea, and vomiting. In nearly half of all cases the
foreign body turned out to be a food item. The esophageal foreign bodies were
most frequently encountered in the upper esophageal sphincter area (34.6%,
represented by 26 patients), and in the esophageal hiatus of the diaphragm
(29.4% represented by 22 patients). All patients were subjected to rigid
esophagoscopy under general anesthesia on the first day of hospitalisation.
Conclusions: Esophageal endoscopy remains the most common and safest
way to treat the impaction of a foreign body.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
19.11.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
26.11.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego,
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Kazimierz Niemczyk
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Daniel Majrzyk
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM
ul. Banacha 1a
02-097Warszawa
tel. 22-5992521
fax 22-599 25 23
email:[email protected]
Hasła indeksowe: ciało obce, przełyk
Key words: foreign body, esphagus
Wstęp
Ciałem obcym przełyku nazywamy przedmiot, który po
przedostaniu się do światła przełyku zostaje zawieszony
na jego ścianie bądź też ze względu na swoją wielkość
i kształt nie jest w stanie sforsować tego światła [1,2].
Ciała obce dostają się do przełyku najczęściej przypadkowo. Problem ten znacząco częściej dotyczy dzieci,
u których zabawki, monety, guziki itp. trafiają do dróg
oddechowych lub przełyku podczas zabawy. Wśród
dorosłej części populacji ciała obce przełyku częściej
występują u ludzi starszych, co związane jest nierzadko z brakiem uzębienia, zaburzeniami połykania
o różnej etiologii, a także u osób po przebytych operacjach w obrębie gardła i krtani. Według piśmiennictwa,
pokaźną grupę z tym schorzeniem stanowią pacjenci
z zaburzeniami psychicznymi, więźniowie i alkoholicy
[3]. Najczęstszymi miejscami zatrzymywania się ciał
obcych w przełyku są fizjologiczne zwężenia przełyku.
Zdecydowana większość ciał obcych (80–90%) przechodzi przez przewód pokarmowy, nie dając żadnych
objawów, 10% przypadków wymaga endoskopowej
interwencji, a tylko 1% lub mniej wymaga operacji
[3–6]. Objawy zalegania ciała obcego w dużej mierze
zależą od poziomu, na którym się ono zatrzymało.
Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami są trudności w połykaniu lub niemożność połykania, ślinotok,
nudności, wymioty, dolegliwości bólowe w miejscu
zalegania ciała obcego. W przypadkach dużych ciał
obcych całkowicie zamykających światło przełyku
może dochodzić do zachłystywania się śliną i napadów
kaszlu. Duże ciała obce zalegające w pierwszym zwężeniu fizjologicznym przełyku mogą z powodu ucisku
na krtań powodować trudności w oddychaniu [7].
Zaleganie ciała obcego na wysokości rozworu przełykowego przepony powoduje głównie dolegliwości bólowe
w okolicy nadbrzusza. Uwięźnięte ciała obce w przełyku mogą powodować różnorodne powikłania, wśród
których najgroźniejszą jest perforacja ściany przełyku.
W przypadkach perforacji przełyku w odcinku szyjnym
obserwujemy narastanie dolegliwości bólowych, odmę
podskórną na szyi, naciek zapalny tkanek szyi. Przy
perforacji na wysokości drugiego zwężenia przełyku
występuje silny ból w klatce piersiowej nasilający się
przy oddychaniu lub przełykaniu. Może również występować duszność, tachykardia, odma podskórna tkanek
szyi, odma śródpiersiowa. W obu przypadkach może
występować krwioplucie. Perforacje w okolicy rozworu
przełykowego przepony zdarzają się bardzo rzadko.
Bardzo istotne jest, aby pamiętać, że w niektórych
przypadkach obecność ciała obcego w przełyku może
nie powodować żadnych objawów lub są one na tyle
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
291
Cel pracy
Celem pracy jest analiza epidemiologiczno-kliniczna
chorych ze stwierdzonym radiologicznie ciałem obcym
przełyku hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii
≥71
61-70
51-60
41-50
Wiek
subtelne, że chory nie zwraca na nie uwagi. Z tego powodu podejrzenie zatrzymania ciała obcego w przełyku
zawsze wymaga przeprowadzenia pełnej diagnostyki,
opartej na dokładnie zebranym wywiadzie, badaniu
laryngologicznym i badaniach dodatkowych. W badaniu laryngologicznym stwierdza się zaleganie śliny
w gardle dolnym. Podejrzewając zaleganie ciała obcego
w przełyku, należy wykonać RTG klatki piersiowej obejmujący szyję i nadbrzusze w projekcji przednio-tylnej
i bocznej. Badanie to pozwala uwidocznić cieniujące
ciała obce, jak również potwierdzić lub wykluczyć
przedziurawienie ściany przełyku. Po wykluczeniu
perforacji ściany przełyku wskazane jest wykonanie
badania radiologicznego przełyku z barytem. W przypadkach podejrzenia lub obecności perforacji ściany
przełyku badanie to wykonuje się z wodnym środkiem
cieniującym. Niejasny lub ujemny wynik badania radiologicznego, przy ewidentnym wywiadzie, powinien
być uzupełniony endoskopowym badaniem przełyku
[8]. W sytuacjach niejasnych można także wykonać
badanie tomografii komputerowej, które pozwala na
bardzo dokładną ocenę lokalizacji ciała obcego, ocenę stanu otaczających struktur i tkanek miękkich
[9]. Leczenie powinno być wdrożone tak szybko, jak
to jest możliwe. Przedłużone zaleganie ciała obcego
przełyku znacznie zwiększa ryzyko powikłań, w tym
także perforacji ściany przełyku. Najczęściej stosowaną metodą leczenia jest bezpośrednia wizualizacja
światła przełyku za pomocą endoskopów elastycznych bądź sztywnych. Podejmując decyzję o leczeniu
chorego, należy uwzględnić szereg czynników, takich
jak: wiek pacjenta, stan kliniczny, lokalizacja, kształt
i wielkość ciała obcego. Duże znaczenie powinny mieć
także doświadczenie i umiejętności lekarza. W każdym
przypadku endoskopowego usunięcia ciała obcego ze
światła przełyku konieczna jest ocena ścian przełyku
pod kątem uszkodzeń, jak również pod kątem ewentualnych zmian chorobowy, takich jak: stany zapalne,
zmiany bliznowate czy procesy nowotworowe. W celu
oceny, czy w czasie ezofagoskopii nie doszło do perforacji
ściany przełyku, wskazane jest wykonanie kontrolnego
RTG klatki piersiowej w 2–3 godzin po zabiegu [7].
W przypadkach kiedy usunięcie ciała obcego metodą
endoskopową nie jest możliwe, wskazany jest zabieg
chirurgiczny. Powikłania endoskopii przełyku, choć
rzadkie, są obarczone dużą śmiertelnością. Należą do
nich: krwawienie, przedziurawienie ściany przełyku
i jego konsekwencje, takie jak zapalenie śródpiersia oraz
przetoki: przełykowo-tchawicza, przełykowo-aortalna
i przełykowo-oskrzelowa.
31-40
21-30
≤20
0
5
10
15
20
25
30
Liczba
Ryc. 1. Analiza wieku pacjentów z zalegającym ciałem
obcym przełyku (n=104)
Fig. 1. Analysis of patients age with a foreign body in the
esophagus (n=104)
3 doba
>4 doby
2 doba
1 doba
Ryc. 2. Czas zgłoszenia się pacjentów do szpitala od momentu wystąpienia dolegliwości
Fig. 2. Time interval between symptom onset and hospital
arrival
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego od stycznia
2007 roku do grudnia 2011 roku.
Materiał i metody
Niniejsza praca jest retrospektywną analizą dokumentacji medycznej 104 chorych z potwierdzonym
radiologicznie zaleganiem ciała obcego w przełyku
przyjętych do Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego w ramach ostrego dyżuru
laryngologicznego w latach 2007–2011. Wszyscy chorzy
mieli wykonany przy przyjęciu do Kliniki RTG klatki
piersiowej, a następnie badanie radiologiczne przełyku
ze środkiem cieniującym. W jednym przypadku odstąpiono od badania przełyku z kontrastem ze względu na
objawy perforacji w badaniu fizykalnym i RTG klatki
piersiowej, potwierdzone później w badaniu endoskopowym. Wszyscy pacjenci, poza wspomnianym wyżej,
mieli wykonaną ezofagoskopię sztywnym endoskopem
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
292
w znieczuleniu ogólnym w pierwszej dobie hospitalizacji. Analizie poddano wiek pacjentów, czas zgłoszenia się do szpitala od momentu wystąpienia objawów
zalegania ciała obcego, rodzaj dolegliwości, typy ciał
obcych, miejsca, w których najczęściej dochodziło
do uwięźnięcia, a także skutki zalegania ciał obcych
w przełyku.
Tabela I. Rodzaje ciał obcych w przełyku (n=104)
Table I. Foreign bodies types in the esophagus (n=104)
Rodzaj ciała obcego
n
Kęs pokarmowy
47
Kość, ość
20
Proteza zębowa
4
Wyniki
Inne
4
Analizą objęto 42 kobiety i 62 mężczyzn. Wiek badanych wahał się od 13 do 93 lat, średnia wieku wynosiła 52,7 roku. Szczegółową analizę wieku pacjentów
z zalegającym ciałem obcym przełyku chorych przedstawiono na rycinie 1. Największą grupę stanowili
chorzy w przedziale wiekowym 41–50 lat oraz powyżej
71. roku życia. Znacząca większość pacjentów zgłosiła
się do szpitala w pierwszej dobie występowania dolegliwości – 62% przypadków, 28% w drugiej dobie, 3%
w trzeciej i powyżej 3. doby 7% przypadków (Ryc. 2).
Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami były zaburzenia połykania, ból przy połykaniu, ślinotok, nudności
i wymioty. U wszystkich pacjentów wykonano ezofagoskopię sztywną w znieczuleniu ogólnym w pierwszej
dobie hospitalizacji. W jednym przypadku odstąpiono
od badania z barytem ze względu na cechy perforacji
przełyku w RTG klatki piersiowej. U tego chorego wykonano tomografię komputerową szyi i klatki piersiowej,
a następnie ezofagoskopię giętką i gastroskopię, w której
na wysokości ok 22 cm od linii siekaczy zlokalizowano
perforację ściany przełyku średnicy ok 2–4 mm. W celu
dalszego leczenia chory został przeniesiony do Kliniki
Chirurgii. W blisko połowie przypadków (47 chorych)
zalegającym ciałem obcym był kęs pokarmowy, kości
drobiu i ości rybie odnaleziono u 20 chorych, protezy
zębowe lub ich odłamane fragmenty w 4 przypadkach,
u 29 chorych nie stwierdzono ciała obcego w przełyku
mimo pozytywnego badania radiologicznego przy przyjęciu do szpitala (Tab. I). Miejscami, w których najczęściej
napotkano uwięźnięte ciała obce, były: okolica ust przełyku (26 chorych, co stanowi 34,6%) i okolica rozworu
przełykowego przepony (22 chorych – 29,4% przypadków) (Tab. II). Należy podkreślić, że każde ciało obce,
które zalegało w przełyku, pozostawiło mniej lub bardziej
nasilone ślady na jego błonie śluzowej. Zdecydowanie
najczęstsze były miejscowe uszkodzenia błony śluzowej
(43,70%) lub obrzęk w miejscu stykania się ciała obcego
z tą błoną (55,80%). W analizowanej grupie był jeden
przypadek perforacji ściany przełyku, w którym ostre
ciało obce przebiło ścianę przełyku w odcinku szyjnym
(Tab. III). Tylko sześcioro pacjentów z całej analizowanej
grupy zgłaszało w wywiadzie wcześniej występujące
zaburzenia połykania. Dwoje z nich miało zaburzenia
ośrodkowe połykania, czworo pozostałych miało zaburzenia połykania spowodowane zwężeniem przełyku
po leczeniu chirurgicznym. Nie odnotowano zgonów.
Nie stwierdzono ciała obcego
29
Tabela II. Miejsca zalegania ciała obcego w przełyku
(n=104)
Table II. The sites of impacted esophageal foreign body
(n=104)
Miejsce zalegania ciała obcego
N
%
Zwężenie I (usta przełyku)
26
34,6
Między I a II zwężeniem
6
8
Zwężenie II
15
20
Między II a III zwężeniem
6
8
Zwężenie III (rozwór przepony)
22
29,4
Tabela III. Skutki zalegania ciała obcego w przełyku
(n=104)
Table III. Effects of the foreign body impaction in the
esophagus (n=104)
Skutki
N
%
Obrzęk błony śluzowej
58
55,80%
Uszkodzenie błony śluzowej
45
43,70%
Perforacja ściany przełyku
1
0,96%
Omówienie
Według wielu autorów, w populacji dorosłych najczęściej
dochodzi do uwięźnięcia w przełyku kęsów pokarmu
(mięso, kości), u dzieci natomiast dominują monety
lub fragmenty zabawek [3, 4, 10]. Powyższe dane są
zgodne z naszymi wynikami. Problem ten narasta
z wiekiem chorych. Naszym zdaniem, ma to związek
ze złym stanem uzębienia pacjentów, wielu z nich nosi
bowiem nieprawidłowo dobrane protezy zębowe lub
nie ma uzupełnień protetycznych zębów, co znacząco
utrudnia prawidłowe rozdrabnianie pokarmu, a także
właściwą ocenę wielkości połykanego kęsa pokarmu.
Miejscami najczęstszego zatrzymywania się ciał obcych
w przełyku są jego fizjologiczne zwężenia, wśród nich
dominuje pierwsze zwężenie, czyli okolica ust przełyku
[4, 5, 11]. W naszym materiale ciała obce zalegające
w pierwszym zwężeniu stwierdzono w 34,6% przy-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
293
padków, zaś według Al-Qudah i wsp. odsetek takich
uwięźnięć jest o wiele większy i może sięgać 76,7% [6].
Ogólnie przyjętym, nieodłącznym elementem diagnostyki zalegania ciała obcego przełyku jest RTG przełyku ze środkiem cieniującym. Według niektórych
autorów, wyżej wspomniane badanie może dawać fałszywie ujemne lub fałszywie dodatnie wyniki, których
odsetek waha się 6,5–30% [3]. Herrans-Gonzalez i wsp.
podkreślają, że badanie przełyku z barytem może przyczyniać się do aspiracji kontrastu do dróg oddechowych
[12]. Nie odnotowaliśmy fałszywie dodatnich wyników
z uwagi na to, że w każdym przypadku, w którym nie
odnaleziono w trakcie ezofagoskopii ciała obcego, na
błonie śluzowej przełyku można było zaobserwować
zmiany spowodowane jego obecnością, zaś aspirację
barytu mieliśmy w jednym przypadku. Kazam i wsp.
podkreślają dużą skuteczność tomografii komputerowej w diagnostyce ciał obcych przełyku, szczególnie
w poszukiwaniu niecieniujących małych ciał obcych,
takich jak ości rybie [9]. W badanej grupie tomografię
komputerową zastosowano tylko w przypadku podejrzenia perforacji przełyku. Naszym zdaniem wysoki koszt
procedury i duża dawka promieniowania jonizującego
z nim związana ogranicza w sposób znaczący rutynowe
jej wykorzystanie. Może być ona wykorzystywana także
w sytuacjach niepewnych, tzn. kiedy po wykonaniu
ezofagoskopii w badaniu przełyku z barytem nadal
istnieje podejrzenie zalegania ciała obcego, jak również
w sytuacji podejrzenia powikłań. Badania endoskopowe
są nadal najczęściej stosowaną metodą usuwania ciał
obcych z przełyku [3, 4, 6, 7, 10]. Ich bezwzględną zaletą
jest możliwość bezpośredniej oceny światła przełyku
i ocena stopnia uszkodzenia jego błony śluzowej, jak
również możliwość pobrania wycinków do badania
histopatologicznego z miejsc zmienionych chorobowo.
Współcześnie używa się do tego celu zarówno endoskopów sztywnych, jak i giętkich. Jedne i drugie mają
swoje zalety i wady. Elastyczne endoskopy pozwalają
na wykonanie badania w trybie ambulatoryjnym bez
konieczności znieczulenia chorego, sztywne natomiast
pozwalają na ochronę dróg oddechowych przed zachłyśnięciem, jak również dają możliwość usunięcia
większości ciał obcych pod kontrolą wzroku bez konieczności cofania endoskopu [3,6]. Wskaźniki ryzyka
perforacji ściany przełyku w przypadku endoskopii
sztywnej i elastycznej wynoszą odpowiednio około 1,0
i 0,1% [13,‒16]. Ryzyko to znacząco wzrasta w przypadku procedur poszerzania zwężeń lub usuwania ciał
obcych. W tych przypadkach stopień ryzyka perforacji
wynosi odpowiednio 4,5–6% [13, 17]. W naszym przypadku wszystkie badania endoskopowe były wykonane
sztywnym ezofagoskopem, przypadek perforacji nie był
jednak powikłaniem endoskopii lecz skutkiem zalegania ciała obcego. Zgadzamy się, że ryzyko perforacji
ściany przełyku jest większe w przypadku endoskopii
sztywnej, dlatego też każde takie badanie powinno być
wykonywane przez doświadczonego w tym kierunku
lekarza lub pod jego bezpośrednią kontrolą. W piśmiennictwie są opisywane inne metody usuwania ciał
obcych z przełyku, takie jak: użycie magnesu, cewnika
Foleya, terapia papainą lub gazowanym płynem czy też
terapia glukagonem [3, 4, 10, 18–21]. W naszej ocenie
ich zastosowanie powinno być ograniczone tylko do
przypadków małych i tępych ciał obcych, których czas
zalegania jest bardzo krótki i nie zachodzi podejrzenie
jakiejkolwiek patologii przełyku. Przypadki osób psychicznie chorych czy też więźniów, którzy umyślnie
połykali przedmioty mogące zatrzymać się w przełyku,
opisywane w literaturze, w badanej przez nas grupie
nie występowały [1].
Wnioski:
1. Miejscem, w którym najczęściej zatrzymują się ciała
obce w przełyku, jest okolica ust przełyku (34,6%).
2. W blisko połowie przypadków zalegającym ciałem
obcym jest kęs pokarmowy.
3. Zalegające ciało obce w przełyku w mniejszym lub
większym stopniu zawsze pozostawia po sobie skutki
uboczne widoczne na błonie śluzowej.
4. Endoskopia przełyku jest nadal najczęstszą i najpewniejszą metodą leczenia zalegania ciała obcego.
P i ś mi e nnictwo :
1. Bartoszewicz B. Przypadek zalegającego ciała obcego
w przełyku. Otolaryngol Pol. 2000;54(5):1–3.
2. Maj J. Przypadek do usuwania sprężynujących ciał obcych
przełyku. Otolaryngol Pol. 1996;50(2):130–134.
3. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N.
Management of esophageal foreign bodies: a retrospective
review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:
653–656.
4. Webb WA. Management of foreign bodies of upper
gastrointestinal tract. Gastroenterology. 1988;94:204–216.
5. Lin HH, Lee SC, Chu HC, Chang WK, Chao YC, Hsieh TY.
Emergency endoscopic management of dietary foreign bodies in the esophagus. Am J Emerg Med. 2007;25:662–665.
6. Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M. Esophageal foreign bodies. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;13:494–499.
7. Bruzgielewicz A. Ciała obce przełyku (corpus alienum
oesophagi).W: Janczewski G, red. Otolaryngolgia Praktyczna, Gdańsk: Via medica; 2005.s. 552–553.
8. Lam HC, Woo JK, van Hasselt CA. Management of ingested
foreign bodies: a retrospective review of 5240 patients. Ear,
Nose and Throat Journal. 2001;115(12):954–957.
9. Kazam JK, Coll D, Maltz C. Computerted tomography scan
for the diagnosis of esophageal foreign body. Am J Emerg
Med 2005; 23:897–898.
10. Gingsberg GG. Management of ingested foreign bodies and
food bolus impactions. Gastrointest Endosc.1995;4:33–38.
11. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract:
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
294
report on a series of 414 adult patients. Endoscopy.
2001;33:692–696.
17. Olsen AM. Chevalier Jackson lecture. Esophagology: an
update. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1982;6:551–557.
12. Herranz-Gonzalez J, Martinez-Vidal J, Garcia-Sarandese
18. Glaws WR, Etzkorn KP, Wenig BL, Zulfiqar H, Wiley ThE,
A, Vasquez-Barro C. Oesophageal foreign bodies in adults.
Watkins JL. Comparison of rigid and flexible esophagoscopy
Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;105:649–650.
in
13. Tsao GJ, Damrose EJ. Complications of esophagoscopy
in an academic training program. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2010;142:500–504.
the
diagnosis
of
esophageal
disease:
diagnostic
accuracy, complications and cost. Ann Otol Rhinol
Laryngol.1996;105:262–266.
19. Mohammed SH, Hegedis V. Dislodgement of impacted
14. Bacon CK, Hendrix RA. Open tube versus flexible
esophagoscopy in adult head and neck endoscopy. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 1992;101:147–155.
esophageal foreign bodies with carbonated beverages. Clin
Radiol.1986;37:589–592.
20. Kelley JE, Leech MH, Carr MG. A safe and cost-effective
15. Katz D. Morbidity and mortality in standard and flexible gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc.
1969;15:134–141.
protocol for the management of esophageal coins in
children. J Pediatr Surg. 1993;28:898–900.
21. Blair SR, Graeber GM, Gustafson RA, Hill RC, Warden HE,
16. Prinsley PR, Murrant NJ. Cervical esophageal perforation
caused by diagnostic flexible esophagoscopy. J Otolaryngol.
Murray GF. Current management of esophageal impactions.
Chest 1993;104:1205–1209.
1989;18:314–316.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12