docFULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny
download 
Reklamacja Transkrypt
FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny
102 Leczenie zapalenia zatok przynosowych u dzieci Treatment of rhinosinusitis in children Beata Zielnik-Jurkiewicz Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 2 (1): 102-109 SUMMARY Acute rhinosinusitis (ARS) is most often viral in aetiology and self-limited. Antibiotic therapy seems to accelerate resolution of ARS in children but whether an acceleration of improvement of the antimicrobial symptoms with antibiotics in these children is worth the increased risk of resistance remains to be determined. Intranasal steroids might have a beneficial ancillary role in the treatment of ARS. There is really no good evidence to support the use of ancillary therapies decongestants (oral or intranasal), antihistamines, and nasal irrigation in the treatment of ARS in children. Therefore available data does not justify the use of short-term oral antibiotics, intravenous antibiotics alone for the treatment of chronic rhinosinusitis (CRS) in children. There might a place for longer-term antibiotics for the treatment of CRS in children. Nasal corticosteroid treatment is a first line treatment in CRS with and without nasal polyps in children. We reserve the use of antihistamines and leukotriene modifiers for children with documented allergic rhinitis. The most supported surgical approach to the child with CRS who has failed maximal medical therapy probably consists of an initial attempt at an adenoidectomy with a maxillary sinus wash plus/minus balloon dilation followed by FESS in case of recurrence of symptoms. An exception to this statement are children with cystic fibrosis, nasal polyposis, antrochoanal polyposis, or AFS where FESS to decrease disease burden is the initial favoured surgical option. ©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 11.06.2012 Zaakceptowano do druku/Accepted: 13.06.2012 Oddział Otolaryngologiczny Szpitala Dziecięcego im. prof. dr Jana Bogdanowicza w Warszawie Ordynator: B. Zielnik-Jurkiewicz Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorka pracy nie zgłasza konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Beata Zielnik-Jurkiewicz adres pocztowy: ul. Niekłańska 4/24 03-924 Warszawa tel. 22 50 99 276 fax 22 50 98 276 e-mail [email protected] Hasła indeksowe: zapalenie zatok przynosowych, dzieci, leczenie, sterydy, adenoidektomia, balonoplastyka, FESS Key words: rhinosinusitis, children, treatment, steroids, adenoidectomy, balonoplasty, FESS Leczenie zapalenia zatok przynosowych (ZZP) u dzieci jest wieloczynnikowe, podobnie jak etiopatogeneza, a wybór postępowania polega na równoczesnym działaniu profilaktycznym, farmakoterapii i chirurgii czynnościowej w wybranych przypadkach. U dzieci częściej niż u dorosłych leczenie zachowawcze przynosi oczekiwany efekt wyleczenia bez ingerencji chirurgicznej. Leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych u dzieci Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) u dzieci jest jednostką chorobową występującą w trakcie wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych. Poglądy dotyczące leczenia OZZP u dzieci o łagodnym przebiegu są bardzo zróżnicowane, od niepodejmowania żadnego leczenia do prowadzenia intensywnej terapii przeciwbakteryjnej w chwili rozpoznania. W większości przypadków objawy ustępują samoistnie, ale wydaje się, że antybiotykoterapia przyspiesza wycofywanie się objawów. Leczenie polega na utrzymaniu drożności nosa i zatok przynosowych i pobudzeniu komórek nabłonka do wytwarzania prawidłowego śluzu o odpowiedniej lepkości, elastyczności i płynności oraz o właściwym składzie chemicznym. W przebiegu wirusowego (OZZP) u dzieci samoistne wyzdrowienie obserwuje się w 40–65%. W związku z tym, we wczesnej fazie choroby wskazane jest przede wszystkim leczenie objawowe i obserwacja chorego dziecka. Leczenie pomocnicze ma na celu również poprawę samopoczucia dziecka. W praktyce lekarskiej stosuje się płukanie jam nosa roztworami soli fizjologicznej lub soli morskiej w kroplach lub aerozolu (roztwory izotoniczne o temperaturze ciała pomagają w usuwaniu wydzieliny i zmniejszają obrzęk błony śluzowej nosa i poprawiają transport śluzowo-rzęskowy), inhalacje donosowe, podawanie leków anemizujących, obkurczających naczynia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (miejscowo preparaty sympatykomimetyczne lub u starszych dzieci preparaty doustne). U niemowląt i młodszych dzieci należy stosować je z dużą ostrożnością, aby zapobiec objawom niepożądanym, a także leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, mukolityki donosowe lub doustne, sterydy donosowe (stanowią P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 103 metodę skuteczną i bezpieczną, zmniejszają kaszel i wydzielinę z nosa) oraz leki przeciwhistaminowe u dzieci z udokumentowanym alergicznym nieżytem nosa (ANN) [1]. Na podstawie przeglądu literatury nie potwierdzono skuteczności zastosowania leczenia pomocniczego, tj. płukania jam nosowych roztworami soli fizjologicznej, preparatów przeciwobrzękowych doustnych lub donosowych, mukoaktywatorów, leków przeciwhistaminowych w leczeniu OZZP u dzieci [2, 3]. Antybiotyki Jeśli OZZP nie ogranicza się samoistnie lub jego objawy utrzymują się dłużej niż 7–10 dni, to wówczas możliwe jest podłoże bakteryjne choroby. Celem leczenie bakteryjnego OZZP u dzieci jest opanowanie zakażenia przez eradykację bakterii z zatok przynosowych (antybiotykoterapia), zmniejszenie obrzęku tkanek (leki obkurczające naczynia bony śluzowej nosa), ułatwienie odpływu wydzieliny (mukoaktywatory), przyspieszenie ustępowania objawów choroby oraz zapobieganie powikłaniom. Antybiotyki podawane przez 10 dni zmniejszają prawdopodobieństwo utrzymywania się objawów klinicznych OZZP. Antybiotyki są lekami najczęściej stosowanymi w leczenie OZZP u dzieci [4–6]. Zwykle nie są potrzebne w leczeniu wirusowego OZZP, ponieważ nie mają wpływu na wirusy i grzyby. Postępowanie w bakteryjnym OZZP u dzieci bez powikłań jest na ogół zachowawcze i prowadzone w warunkach ambulatoryjnych. Antybiotykoterapię (dożylną) zaleca się, gdy nie ma poprawy po 7–10 dniach leczenia objawowego, a stan dziecka uległ pogorszeniu, a także gdy zakażenie przebiega z towarzyszącym bólem twarzy i gorączką przekraczającą 39°C lub gdy występują powikłania oczodołowe, śródczaszkowe lub kostne OZZP [7, 8]. Antybiotyki podawane przez 10–14 dni powinny być zarezerwowane dla stanów ciężkich i mogą być stosowane nawet przez miesiąc, jeżeli objawy zmniejszyły się, lecz nie ustąpiły całkowicie. Antybiotykoterapię zaleca się w bakteryjnym OZZP u dzieci z podejrzeniem lub wystąpieniem ropnego powikłania, u dzieci, u których ambulatoryjna antybiotykoterapia (amoksycylina/klawulanian, cefalosporyna II generacji np. cefuroksym aksetyl) okazała się nieskuteczna z powodu oporności bakterii, u dzieci z zaostrzeniami z powodu współwystępujących chorób, takich jak astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, ostre zapalenie ucha środkowego. Zalecane jest wówczas dożylne podanie właściwego antybiotyku, który powinien oddziaływać na penicylinooporne szczepy Streptococcus pneumoniae wytwarzające b-laktamazę, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. W niektórych specyficznych przypadkach włącza się antybiotyk u dzieci z ropnym wyciekiem z nosa uczęszczających do żłobka lub przedszkola, uzyskując przyspieszenie poprawy, ale należy pamiętać o możliwości powstania antybiotykooporności bakterii [1]. Leczenie początkowe polega na podaniu amoksycyliny w standardowej dawce 45 mg/kg/dobę u dzieci nieotrzymujących wcześniej antybiotykoterapii. Jeżeli objawy ZZP nie zmniejszają się w ciągu 72 godzin, należy zmienić antybiotyk na b-laktamazooporny (amoksycylina z kwasem klawulanowym lub aksetyl cefuroksymu). Podwójną dawkę (90 mg/kg/dobę) stosuje się przy podejrzeniu zakażeniem Streptococcus pneumoniae o zmniejszonej wrażliwości na b-laktamy. Dobór dawki zależy od czynników ryzyka zakażenia pneumokokiem o zmniejszonej wrażliwości na amoksycylinę w związku ze stosowaną w ostatnich miesiącach antybiotykoterapią, uczęszczaniem do punktów zbiorowej dziennej opieki czy przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Leczenie powinno trwać minimum przez 10 dni. Leczenie skorygowane jest zalecane w przypadku niepowodzenia terapii początkowej OZZP oraz ostrego zakażenia współistniejącego z przewlekłym ZZP. Stosuje się wówczas antybiotyki pokrywające spektrum działania przeciw bakteriom wytwarzającym b-laktamazy – amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 90 mg/6,4 mg/kg/dobę przez 10 dni (w przypadku oporności na działanie b-laktamaz skuteczna w leczeniu powikłań z udziałem bakteryjnej flory beztlenowej), cefuroksym aksetyl w dawce 30 mg/kg/ dobę przez 10 dni i cefprozil (w przypadku oporności na działanie b-laktamaz), ceftibuten (w przypadku oporności na działanie b-laktamaz oraz słabej aktywności wobec Streptococcus pneumoniae o zmniejszonej wrażliwości na penicyliny), klindamycynę, która wykazuje skuteczność w leczeniu powikłań z udziałem flory beztlenowej, ale jest nieaktywna wobec bakterii Gram-ujemnych. W leczeniu ciężkiej postaci choroby stosuje się ceftriakson podawany parenteralnie. Leczenie alternatywne zaleca się u dzieci uczulonych na penicylinę, z alergią na b-laktamy i inną nietolerancją na leki. Zaleca się wówczas makrolidy (alternatywnie dla b-laktamów w razie nadwrażliwości na b-laktamy): klarytromycynę (15 mg/kg/dobę przez 10 dni) i azytromycynę (10 mg/kg/dobę przez 3 dni). U dzieci z OZZP nietolerujących form doustnych antybiotyków należy zastosować odpowiednie antybiotyki w zastrzykach. W leczeniu OZZP uwzględnia się stopień nasilenia objawów choroby ocenianych przez dzieci starsze na podstawie wizualnej skali analogowej (VAS): postać łagodna – od 0 do 3 punktów, postać umiarkowana – powyżej 3 do 7 punktów, postać ciężka – powyżej 7 do 10 punktów. OZZP u dzieci z chorobą o ciężkim przebiegu wymaga intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego antybiotykiem b-laktamazoopornym podanym parenteralnie. Leczenie powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych. W pozostałych przypadkach leczenie antybiotykiem może być prowadzone doustnie w warunkach ambulatoryjnych. P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 104 W wyborze antybiotyku należy kierować się jego aktywnością w stosunku do najczęstszych patogenów wywołujących zapalenie zatok przynosowych w danym regionie, częstotliwością podania pojedynczej dawki leku, smakiem zawiesiny oraz ceną leku. Rzadko występującym czynnikiem etiologicznym OZZP u dzieci może być zakażenie grzybicze i wówczas należy włączyć preparaty przeciwgrzybicze. Badania oceniające skuteczność antybiotykoterapii w OZZP (tylko 3 dotyczyły 376 dzieci) sugerują, że antybiotyki w porównaniu z placebo powodują częstsze wyleczenie lub poprawę i szybsze ustępowanie objawów w czasie 7–15 dni trwania choroby niezależnie od wieku [4]. W najnowszych analizach u dzieci w wieku 1.–10. r.ż. (śr. 5 lat) z objawami bakteryjnego OZZP nasilenie objawów oceniano w 14. dniu od momentu zakończenia leczenia amoksycyliną z kwasem klawulanowym w porównaniu z placebo. W grupie dzieci otrzymujących antybiotyk uzyskano wyleczenie w 50% w porównaniu z 14% w grupie bez antybiotyku i rzadziej w tej grupie występowało niepowodzenie leczenia (14% w porównaniu z 68% w grupie z placebo). W grupie antybiotykowej obserwowano więcej objawów ubocznych w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (44% vs 14%) [5]. W innych badaniach u dzieci w wieku 1–15 lat z klinicznymi i radiologicznymi objawami OZZP, otrzymujących cefalosporynę lub amoksycylinę z klawulanianem przez 14 dni, uzyskano poprawę stanu zdrowia w 14. dniu leczenia (78% w grupie leczonej cefalosporyną w porównaniu z 84,7% w grupie z amoksycyliną z klawulanianem). Średni czas uzyskania poprawy w obu grupach wynosił 3 dni. Występowanie biegunki było statystycznie znacząco wyższe w grupie leczonej amoksycyliną z klawulanianem 18% w porównaniu z 4,5% dzieci z grupy otrzymującej cefalosporynę [6]. Wyniki przedstawionych badań sugerują, że większość przypadków niepowikłanego OZZP u dzieci ulega poprawie niezależnie od zastosowanego leczenia, ale szybciej, jeśli poda się antybiotyk. W związku z tym zaleca się jedynie objawowe leczenie u dzieci z niepowikłanym OZZP [1]. Sterydy donosowe W badaniach 89 dzieci z OZZP otrzymujących amoksycylinę z kwasem klawulanianowym wraz z budezonidem lub z placebo przez 3 tygodnie uzyskano znaczącą poprawę w zakresie ustępowania kaszlu i wycieku z nosa na koniec 2. tygodnia w porównaniu z placebo [9]. W innych badaniach odbywających się z udziałem dzieci w wieku 12–14 lat lub starszych potwierdzono poprawę po antybiotykoterapii razem ze sterydem donosowym [10, 11]. W związku z tym wydaje się zasadne stosowanie w OZZP u dzieci antybiotykoterapii wraz ze sterydem donosowym. W randomizowanym, placebo kontrolowanym, badaniu u dzieci starszych powyżej 12 lat podawano mometazon w dawce 200 mcg 2 x dziennie, co było korzystniejsze w kontrolowaniu objawów niż podawanie placebo i amoksycyliny [12]. Podawanie dużych dawek sterydów donosowych u starszych dzieci było korzystne w monoterapii OZZP. Sterydy donosowe stanowią u dzieci metodę skuteczną i bezpieczną, zapobiegają i leczą zapalenie błony śluzowej, a także zmniejszają kaszel i wyciek z nosa [1]. Leczenie operacyjne w OZZP u dzieci jest wskazane w przypadkach powikłań oczodołowych, śródczaszkowych i kostnych. U dzieci z nawracającymi OZZP, u których stwierdza się przerost migdałka gardłowego powodujący upośledzenie drożności nosa, wskazane jest wykonanie adenoidektomii. Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci Leczenie zachowawcze Celem leczenia zachowawczego w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych (PZZP) u dzieci jest zmniejszenie lub wycofanie się objawów, eradykacja bezpośredniego patogenu wywołującego stan zapalny oraz zmiany w obrębie błony śluzowej. Zaleca się stosowanie długiej (10–14 dni lub niekiedy do 30 dni) celowanej antybiotykoterapii (często wprowadza się makrolidy) lub leczenie przeciwgrzybicze oraz leczenie chorób towarzyszących. Długotrwała farmakoterapia z eliminacją wszystkich czynników odpowiedzialnych za rozwój choroby stanowi podstawę leczenia przewlekłego ZZP. Leczenie chirurgiczne wdraża się wyłącznie u dzieci, u których nie uzyskano poprawy na skutek leczenia farmakologicznego. U dzieci utrzymujące się ZZP może wynikać z niedojrzałości układu odpornościowego. Z uwagi na to, że przewlekły proces zapalny w zatokach przynosowych może być wywołany przez różne czynniki nieinfekcyjne, stosowanie antybiotyków w przewlekłym ZZP jest nadal niewyjaśnione. Antybiotykoterapia W zasadzie nie opublikowano dobrze przeprowadzonych badań oceniających skuteczność antybiotykoterapii w leczeniu PZZP u dzieci, a te, które opublikowano, nie wniosły znaczących informacji [13, 14]. W badaniu uczestniczyło 114 dzieci w wieku od 3–10 lat, które przez 10 dni otrzymywały donosowo krople soli fizjologicznej (placebo) lub donosowo w kroplach 0,5% ksylometazolinę i doustną amoksycylinę, miały wykonany drenaż zatoki szczękowej i płukanie jej przez kateter przez 5 dni lub kombinację powyższych działań razem. W badaniu kontrolnym po 26 tygodniach wyleczenie obserwowano w 69% dzieci. W badaniach dzieci chorych na PZZP w wieku 2–12 lat porównujących skuteczność cefakloru vs placebo w ocenie kontrolnej po 6 tygodniach uzyskano poprawę w grupie leczonej antybiotykiem (64,8%) w porównaniu z grupą P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 105 otrzymującą placebo (52,5%). W PZZP u dzieci stosowane są zwykle te same antybiotyki co w OZZP, ale podaje się je przez dłuższy czas, tzn. zwykle przez 3–6 tygodni. Należy wówczas brać pod uwagę możliwość generowania antybiotykooporności wśród bakterii. Najkorzystniejsze jednak przy planowaniu leczenia PZZP u dzieci z zastosowaniem antybiotykoterapii, kiedy podejrzewa się udział czynnika infekcyjnego, jest prowadzenie go w sposób celowany po otrzymaniu wyniku badania mikrobiologicznego z wymazu ze środkowego przewodu nosowego po jego obkurczeniu. Jedynie w zaostrzeniach wymagających pilnego włączenia leczenia przeciwbakteryjnego stosuje się antybiotykoterapię empiryczną, wybierając preparaty z grupy penicylin półsyntetycznych (amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym) oraz doustne cefalosporyny II lub III generacji i makrolidy. Wybór antybiotyku zależy od miejscowo występującej oporności patogenów na antybiotyki, która może być różna w różnych krajach. Należy zawsze wybierać antybiotyki o maksymalnie wąskim zakresie działania, które w zupełności pokrywa spektrum ich działania. Aktywność amoksycyliny obejmuje większość bakterii najczęściej wywołujących PZZP u dzieci, poza tymi wytwarzającymi b-laktamazę, co ogranicza jej stosowanie do wczesnej fazy choroby o lekkim przebiegu klinicznym, zwłaszcza u małych dzieci. Połączenie tego antybiotyku z kwasem klawulanowym rozszerza jego działanie terapeutyczne również na szczepy wytwarzające b-laktamazę, jednak charakteryzuje się gorszą tolerancją i penetracją do zatok przynosowych w stosunku do cefalosporyn. Empiryczny wybór leku do stosowania w warunkach ambulatoryjnych skłania się najczęściej do cefalosporyn, które charakteryzuje dobra tolerancja, aktywność w stosunku do najczęściej izolowanych w zapaleniu zatok drobnoustrojów, w tym szczepów opornych na penicyliny. Na niekorzyść tych ostatnich wpływa wyższy koszt kuracji. Lekami z wyboru w leczeniu chorych z zapaleniem zatok przynosowych uczulonych na penicylinę są makrolidy: klarytromycyna i azytromycyna. Stosuje się je również w leczeniu nawrotów i przypadków, które trudno poddają się leczeniu penicylinami lub cefalosporynami. Antybiotykami z wyboru przy podejrzeniu zapalenia atypowego są makrolidy, również z uwagi na tendencję do odkładania się w tkankach i komórkach obronnych gospodarza, a także zmniejszenie metabolizmu wodorowęglanów z ograniczeniem formowania biofilmów bakteryjnych. Makrolidy ograniczają też naturalne mechanizmy wydalania z organizmu glikokortykosteroidów przez zmniejszenie klirensu tych hormonów i wydłużenie okresu ich półtrwania. Rutynowe podawanie antybiotyków przy nasileniu objawów nie jest jednak zawsze wskazane u dzieci. Zwykle jednak zaostrzenie PZZP u dzieci z ANN i/lub astmą oskrzelową wymaga włączenia antybiotyku. Nie zaleca się stosowania doustnej krótkotrwałej antybiotykoterapii w leczeniu PZZP u dzieci. Antybiotykoterapia dożylna zalecana jest tylko w przypadkach ryzyka wystąpienia powikłań oczodołowych, wewnątrzczaszkowych lub kostnych oraz w ciężkim przebiegu zaostrzeń PZZP i przy złej tolerancji antybiotyków doustnych. Sugeruje się stosowanie długotrwałej antybiotykoterapii w PZZP u dzieci. Proponuje się zastosowanie antybiotykoterapii dożylnej u dzieci, które nie zareagowały na dotychczasowe maksymalne leczenie jako alternatywę dla endoskopowej operacji zatok przynosowych (ESS). W badaniach 70 dzieci w wieku od 10. m.ż. do 15. r.ż. uzyskano w 89% całkowite ustąpienie objawów choroby po płukaniu zatok szczękowych i adenoidektomii z celowaną 1–4-tygodniowej antybiotykoterapią dożylną (cefuroksym, ampicylina/sulbaktam, tikarcilina/ klawulanian, wankomycyna). Najczęściej obserwowano działania niepożądane, takie jak powierzchowne zapalenie zakrzepowe żył (9%), nudności, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, gorączkę [15]. W innym badaniu 22 dzieci w wieku od 1,25 do 14,5 roku, które przebyły adenoidektomię, płukanie zatok szczękowych, celowaną antybiotykoterapię dożylną przez 5 tygodni, u 89% dzieci po kontroli po 12 miesiącach obserwowano poprawę [16]. Mimo korzystnych obserwacji potrzebne są dobrze opracowane badania, ponieważ na podstawie aktualnych nie zaleca się antybiotykoterapii dożylnej jako wyłącznie stosowanej w leczeniu PZZP u dzieci [1]. U dzieci chorych na PZZP ze współistniejącą alergią zaleca się stosowanie leków przeciwhistaminowych, z uwagi m.in. na znaczący wpływ na poprawę drożności nosa. Systematyczne ich stosowanie wpływa na ograniczenie zmian przerostowych błony śluzowej w nosie i zatokach przynosowych. Dyskutowane jest przewlekłe stosowanie leków przeciwleukotrienowych u dzieci z PZZP i współistniejącą chorobą alergiczną. Uważa się, że leki przeciwhistaminowe i przeciwleukotrienowe powinny być zarezerwowane dla dzieci chorych na PZZP z udokumentowanym alergicznym nieżytem nosa ANN [1]. Nie prowadzono badań oceniających skuteczność miejscowej glikokortykosterydoterapii w PZZP u dzieci. Jednak na podstawie badań wskazujących, że miejscowe stosowanie sterydów jest skuteczne i bezpieczne u dzieci z ANN, można wnioskować, że leki te będą również skuteczne w leczeniu przewlekłego ZZP u dzieci [17–19]. Wykazano ich dużą skuteczność w badaniu zwłaszcza u chorych z PZZP bez polipów nosa. W badaniach dzieci z PZZP (śr. wieku 8 lat) ze średnio nasilonymi objawami choroby stosowano amoksycylinę/klawulanian przez 30 dni i metylprednizolon doustnie lub placebo przez 15 dni. W grupie dzieci leczonych sterydem doustnym obserwowano większą poprawę w porównaniu z grupą otrzymująca placebo w zakresie ustepowania kaszlu, ograniczenia się zmian w ocenie TK zatok przynosowych, P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 106 niedrożności nosa, spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła i całkowitej skali objawów [20]. Glikokortykosteroidy donosowe są zalecane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu PZZP z lub bez polipów nosa u dzieci [1]. Także u chorych z polipami nosa glikokortykosterydy stanowią skuteczną formę terapii. W przypadku ich długotrwałego stosowania zmniejszają częstość nawrotów polipów. Doustna glikokortykosteroidoterapia stosowana jest zazwyczaj tylko na początku leczenia przez okres do 2 tygodni z kontynuacją leczenia miejscowego, co jest porównywane w niektórych badaniach z chirurgicznym usunięciem zmian polipowatych z nosa i zatok. Zmiany te jednak zazwyczaj są ograniczone do sitowia przedniego i okolicy lejka sitowego w przewodzie nosowym środkowym. Leczenie pomocnicze Płukanie jam nosa roztworem soli fizjologicznej jest skuteczną metodą pomagającą usuwać zalegającą na błonie śluzowej wydzielinę śluzową lub śluzowo-ropną ograniczającą penetrację leków miejscowych u dzieci z PZZP. W leczeniu należy uwzględnić opanowanie procesu zapalnego, umożliwienie odpływu patologicznej wydzieliny z zatok, uzyskane przez obkurczenie błony śluzowej w okolicy ich ujść naturalnych, oraz zmniejszenie obrzęku. W leczeniu pomocniczym PZZP u dzieci zaleca się: leki obkurczające błonę śluzową w preparatach do stosowania miejscowego (krople, żele, aerozole jak m.in. oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina, tymazolina) lub ogólnego (pseudoefedryna w połączeniach, fenylefryna, fenylpropanolamina) i zwykle tylko przez krótki czas (3–5 dni) w zaostrzeniach procesu zapalnego. Potwierdzono w badaniach na grupie dzieci w wieku od 2–6 lat skuteczność stosowania 14-dniowej kuracji płukania nosa izotonicznym roztworem soli i donosowych leków przeciwobrzękowych. Nie obserwowano działań niepożądanych ani nieżytu polekowego [21]. Zalecane jest płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej, hypertonicznej, morskiej w kroplach lub aerozolu, co pomaga w usunięciu wydzieliny oraz zmniejsza obrzęk błony śluzowej nosa. Leczenie uzupełniające polega na utrzymywaniu drożności nosa (głównie w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego), nawilżaniu błony śluzowej ułatwiającym transport śluzowo-rzęskowy, pobudzaniu sekrecji prawidłowego śluzu oraz zapobieganiu jego zaleganiu w świetle zatok, a także na działaniu immunomodulującym i immunostymulującym. W trzech badaniach potwierdzono skuteczność płukania jam nosa solą fizjologiczną, ale nie było ono tak skuteczne jak podawania donosowe glikokortykosteroidów [22]. Płukanie jam nosa oraz leczenie glikokortykosteroidami miejscowe i ogólne zmniejszają nadreaktywność oskrzeli u dzieci astmatycznych. Obserwowano skuteczność jednorazowego w ciągu doby płukania nosa solą fizjologiczną w po- równaniu z płukaniem nosa solą fizjologiczną i gentamycyną przez 6 tygodni, nie uzyskując statystycznie istotnych różnic między badanymi grupami [23]. Wskazane jest również zastosowanie leków mukolitycznych podawanych ogólnie lub miejscowo w postaci aerozolów (N-acetylocysteina, karbocysteina, mesna, ambroksol), które rozrzedzają wydzielinę, przez co ułatwiają jej ewakuację z zatok i przyczyniają się do poprawienia drożności ujść naturalnych. W uzupełnieniu terapii można rozważyć stosowanie preparatów roślinnych, które stanowią alternatywę dla leków syntetycznych. Jednym z nich jest preparat zawierający wyjątkową kombinację pięciu składników roślinnych: ziela szczawiu, kwiatu bzu czarnego, korzenia goryczki, kwiatu pierwiosnka, ziela werbeny. Efektem ich wspólnego działania jest rozrzedzenie zalegającej w jamach nosa i zatokach przynosowych gęstej wydzieliny, która może być łatwiej ewakuowana. Wpływa to na zmniejszenie niedrożności nosa i ujść naturalnych zatok przynosowych, co gwarantuje właściwą ich wentylację i drenaż. Przewagą preparatów roślinnych nad lekami syntetycznymi jest to, że mogą być one stosowane przez długi czas, nie generując objawów niepożądanych, co czyni je lekami bezpiecznymi. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego podejmuje się decyzję o leczeniu operacyjnym u dzieci z PZZP. Leczenie chirurgiczne Leczenie chirurgiczne w PZZP u dzieci stosuje się wówczas, gdy zastosowane wszelkie dostępne metody leczenia zachowawczego nie przynoszą pożądanego efektu, czyli wyleczenia stanu zapalnego w obrębie zatok przynosowych. Zwykle to postępowanie lecznicze obejmuje antybiotykoterapię, glikokortykosteroidy donosowe lub ogólnie działające i inne metody oraz preparaty szeroko stosowane w codziennej praktyce lekarskiej. Najczęstszymi procedurami włączanymi do leczenia PZZP u dzieci w przypadkach nieskutecznej interwencji zachowawczej jest adenoidektomia z lub bez płukania zatok szczękowych i operacja plastyczna (balonoplastyka) ujścia naturalnego zatok przynosowych oraz czynnościowa endoskopowa chirurgia zatok przynosowych (FESS) [1]. denoidektomia z lub bez płukania A zatok przynosowych Niedrożność nosa, chrapanie oraz zaburzenia mowy pojawiają się częściej u dzieci z przerostem migdałka gardłowego, natomiast takie objawy, jak nieżyt nosa, kaszel, bóle głowy, oddychanie przez usta oraz nieprawidłowości stwierdzane w badaniu metodą rynoskopii przedniej są obserwowane przede wszystkim u dzieci chorych na PZZP. Uważa się, że migdałek gardłowy stanowi rezerwuar bakterii chorobotwórczych, a jego przewlekłe zapalenie sprzyja rozwojowi PZZP u dzieci. P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 107 Skuteczność adenoidektomii w PZZP u dzieci oceniana była w wielu metaanalizach [24]. Natomiast w badaniach z ostatnich lat w grupie 46 dzieci w wieku od 4,4 do 6,9 roku (śr. 5,8 lat) obserwowano ustąpienie objawów choroby lub poprawę u ponad 50% operowanych dzieci. Adenoidektomia okazała się skuteczną metodą leczenia tej choroby u nawet 69,3% operowanych dzieci. Należy ją traktować jako opcję dla FESS (funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatok przynosowych), zwłaszcza u młodszych dzieci z objawami upośledzenia drożności nosa. Wskazania do FESS w populacji dziecięcej są w zasadzie podobne jak u dorosłych, chociaż większy naciski kładzie się na wyeliminowanie sprzyjających czynników, takich jak: alergia, zmniejszenie odporności i refluks żołądkowo-przełykowy. Natomiast u dzieci chorych na PZZP z towarzyszącą astmą oskrzelową obserwowano w okresie 10-letnim po adenoidektomii nawrót choroby i zakwalifikowano je do FESS [25]. Płukanie zatok szczękowych jest najczęściej wykonywane jednocześnie z adenoidektomią. Pośród 60 dzieci, u których wykonano adenoidektomię z powodu PZZP, obserwowano 32 dzieci, u których dodatkowo wykonano płukanie zatok szczękowych i pobrano materiał z ujścia naturalnego przewodu nosowego środkowego [26]. Wszystkie dzieci otrzymały po operacji antybiotyki przez 2 tygodnie i po 12 miesiącach dokonano oceny leczenia. U dzieci po adenoidektomii uzyskano w 61% poprawę w porównaniu z 88% u dzieci, które przebyły adenoidektomię z jednoczesnym płukaniem zatok szczękowych. Dzieci chore na PZZP z wysoką punktacją w skali wg Lund-Mackay, z przewlekłymi zmianami ocenianymi w tomografii komputerowej i astmą, odniosły większą korzyść z leczenia adenoidektomią z płukaniem zatok szczękowych w porównaniu z samą adenoidektomia. W innych badaniach u 23 dzieci z PZZP, które przebyły adenoidektomię z płukaniem zatok szczękowych i pooperacyjną antybiotykoterapią, nie potwierdzono wskazania do stosowania antybiotyków doustnych ani dożylnych po przeprowadzonej interwencji chirurgicznej [27]. Operacja plastyczna ujścia zatok przynosowych przy użyciu balona (balonoplastyka zatok przynosowych) została zaakceptowana przez FDA do stosowania u dzieci w Stanach Zjednoczonych w 2006 roku, co potwierdziło skuteczność i bezpieczeństwo tej procedury chirurgicznej [28]. Metoda kateteryzacji o minimalnym stopniu inwazyjności i płukania zatok przyczyniła się do opracowania balonoplastyki, stosowanej przede wszystkim u dzieci chorych na PZZP. Adenoidektomia z balonoplastyką przynoszą bardzo dobre efekty. Są przy tym bezpiecznymi procedurami. Znaczącą poprawę uzyskano u 91% chorych leczonych balonoplastyką, najczęściej wykonywaną w obrębie zatok szczękowych. U dzieci z PZZP, u których leczenie zachowawcze było nieskuteczne, znaczącą poprawę uzyskano u 80% chorych z grupy leczonej balono- plastyką w porównaniu z 52,6% dzieci, u których wykonano adenoidektomię (p<0,05) [29]. Na podstawie przeprowadzonych badań uważa się, że adenoidektomia z jednoczesnym płukaniem zatok szczękowych stanowi pierwszy krok w leczeniu PZZP u dzieci [1]. FESS FESS jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia PZZP u dzieci opornych na leczenie zachowawcze. Nowoczesna metoda diagnostyki i leczenia, jaką jest czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych (Functional Endoscopic Sinus Surgery; FESS), polega na usunięciu tkanek chorobowo zmienionych lub nieprawidłowości anatomicznych okolicy lejka sitowego i sitowia przedniego, a także na wytworzeniu trwałego połączenia między jamami nosowymi a zatokami w miejscu ich ujść naturalnych. W konsekwencji dochodzi do odblokowania naturalnych ujść zatok i zapewnienia ich prawidłowej wentylacji oraz drenażu. W pewnych przypadkach ingerencja chirurgiczna może rozszerzać się na okolicę sitowia tylnego, zatoki szczękowej, czołowej i klinowej. FESS pozwala na bardzo wczesne usunięcie zmian chorobowych. Istota zabiegu polega na interwencji chirurgicznej w obrębie bocznej ściany nosa w bardzo ograniczonym zakresie. W wyniku tego postępowania zostaje usunięta przyczyna choroby, nie zaś tylko jej skutki, jak ma to miejsce w metodach tradycyjnych. W metaanalizach oceniających FESS zastosowaną w populacji dzieci chorych na PZZP potwierdzono jej skuteczność w zmniejszaniu objawów u 88% operowanych [30]. W długotrwających obserwacjach nie wykazano statystycznie istotnych różnic w rozwoju i wielkości twarzy u dzieci leczonych tą metodą [31]. Leczenie chirurgiczne metodą FESS u dzieci postuluje się w ograniczonym zakresie, zwykle do usunięcia zmian powodujących niedrożność, takich jak polipy lub otwarcia puszki sitowej, jak również do częściowej etmoidektomii przedniej i usunięcia wyrostka haczykowatego z lub bez antrostomii w przewodzie nosowym środkowym. Takie podejście chirurgiczne przynosi wymierne korzyści w ustąpieniu w 91% niedrożności nosa, w 90% wycieku z nosa, w 90% spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, w 97% bólów głowy, w 89% poprawy węchu i w 96% ustąpienia przewlekłego kaszlu [32]. W mukowiscydozie z masywnymi polipami może okazać się konieczna rozległa ethmosphenoidektomia. Procedurę second look wykonuje się często po przebytej FESS w celu konieczności czyszczenia jam pooperacyjnych, aczkolwiek opatrunki absorpcyjne wpływają na coraz częstsze zaniechanie kontroli, co znalazło potwierdzenie w wielu badaniach [33, 34]. Ponadto obserwowano, że zastosowanie glikokortykosteroidów podczas FESS zapobiega konieczności wykonywania procedury second look po FESS [35]. Około 13% dzieci po przebytym P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 108 FESS nie odniosło korzyści z tej metody leczenia [28]. Obserwowano u nich zrosty (57%) i zwężenie lub brak ujścia naturalnego zatoki szczękowej (52%), nawrót choroby w zmienionej zapalnie zatoce przynosowej (39%) i w zatoce przynosowej wcześniej nieoperowanej (26%). Obserwowano również u 39,6% wyciek wydzieliny śluzowo-ropnej trwający po wykonanym FESS dużej niż 3 miesiące [36]. Główne powikłania w postaci wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, uszkodzenia oczodołu i krwawienia wystąpiły u minimalnego odsetka chorych (0,0035% zatok lub 0,01% chorych). W grupie dzieci po przebytej FESS, które wymagały dalszego leczenia, obserwowano statystycznie istotnie częściej polipowatość błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, alergiczny nieżyt nosa i płeć męską [36]. Istnieje wiele kontrowersji dotyczących zastosowania FESS w celu odtworzenia funkcji kompleksu ujściowo-przewodowego. Punkcja zatok szczękowych jest obecnie rzadko wykonywana, a posiew materiału pobranego z przewodu nosowego środkowego wykazuje dobrą korelację z wynikami bakteriologicznymi wymazów pobranych z zatoki szczękowej (65–83%) oraz niewielką korelację z wynikami wymazów z części nosowej gardła i materiałem pobranym z zatoki szczękowej (14%) [1]. Stosuje się także FESS w PZZP u dzieci ze zwłóknieniem torbielowatym, polipowatością nosa, polipowatością nozdrzy tylnych, alergicznym grzybiczym ZZP w celu zmniejszenia wpływu choroby towarzyszącej na występujące objawy. Niestety większość badań nie jest przeprowadzona odpowiednio. Z międzynarodowych ustaleń wynika, że bezwzględnym wskazaniem do FESS u dzieci jest: całkowita niedrożność nosa w przypadku mukowiscydozy spowodowanej masywną polipowatością bądź przyśrodkowym przemieszczeniem bocznej ściany nosa, ropień oczodołu, powikłania wewnątrzczaszkowe, polip choanalny, torbiel śluzowa lub śluzowo-ropna oraz grzybicze ZZP. Natomiast wskazania względne to przewlekłe ZZP z częstymi zaostrzeniami mimo leczenia zachowawczego, po wykluczeniu chorób systemowych. Zaleca się jednak bardzo ostrożne jej stosowanie u najmłodszych, ponieważ najczęstszym powikłaniem jest bliznowacenie w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego. Leczenie FESS jest nieskuteczne u dzieci poniżej 3. roku życia, a uzyskane efekty są ograniczone w przypadku narażenia ich na wdychanie dymu nikotynowego. Okołooperacyjne dożylne podanie deksametazonu zmniejsza obrzęk i przeciwdziała tworzeniu się blizn, zwłaszcza u dzieci chorych na astmę, z niewielkimi zmianami zaobserwowanymi w TK, nie narażonych na dym tytoniowy oraz w wieku powyżej 6 lat. Istnieje konieczność przeprowadzenia dobrze kontrolowanych badań, w których oceniane będą objawy PZZP u dzieci na podstawie obrazów przedoperacyjnych w TK zatok przynosowych i kwestionariusza objawów. Wówczas będzie można obiektywnie porównać skuteczność adenoidektomii, adenoidektomii z płukaniem zatok szczękowych, adenoidektomii z płukaniem zatok szczękowych i balonoplastyką, FESS. Dodatkowo należałoby ustalić wskazania do leczenia farmakologicznego [1]. P i ś m i e nn i c t wo 1. Fokkens WJ, Lund WJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology supplement. 2012;23:1–299. 2. Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online). 2010(12):CD007909. 3. Unuvar E, Tamay Z, Yildiz I, Toprak S, Kilic A, Aydin S, et al. Effectiveness of erdosteine, a second generation mucolytic agent, in children with acute rhinosinusitis: a randomized, placebo controlled, double-blinded clinical study. Acta Paediatr. 2010;99(4):585–9. 4. Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, Dimopoulos G, Karageorgopoulos DE. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis. 2008;8(9):543–52. 5. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/ clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics. 2009;124(1):9–15. 6. Poachanukoon O, Kitcharoensakkul M. Efficacy of cefditoren pivoxil and amoxicillin/clavulanate in the treatment of pediatric patients with acute bacterial rhinosinusitis in Thailand: a randomized, investigator-blinded, controlled trial. Clin Ther. 2008;30(10):1870–9. 7. Piatt JH, Jr. Intracranial suppuration complicating sinusitis among children: an epidemiological and clinical study. J Neurosurg Pediatr. 2011;7(6):567–74. 8. Oxford LE, McClay J. Complications of a cute sinusitis in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(1):32–7. 9. Barlan IB, Erkan E, Bakir M, Berrak S, Basaran MM. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78(6):598–601. 10. Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lorber RR, Danzig MR. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin Immunol. 2000;106(4):630–7. 11. Meltzer EO, Orgel HA, Backhaus JW, Busse WW, Druce HM, Metzger WJ, i wsp. Intranasal flunisolide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1993;92(6):812–23. 12. Meltzer EO, Bacher TC, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol 2005;116(6):1289–95. 13. Otten FW, Grote JJ. Treatment of chronic maxillary sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1988;15(3):269–78. P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 109 14. Otten HW, Antvelink JB, Ruyter de Wildt H, Rietema 24. Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pedi- SJ, Siemelink RJ, Hordijk GJ. Is antibiotic treatment of atric rhinosinusitis:a meta - analysis. Int J Pediatr. Otorhi- chronic sinusitis effective in children? Clin Otolaryngol. 1994;19(3):215–7. 15. Don DM, Yellon RF, Casselbrant ML, Bluestone CD. Efficacy of a stepwise protocol that includes intravenous an- nolaryngol. 2008;72(10):1541–5. 25. Ramadan HH, Tiu J. Failures of adenoidectomy for chronic rhinosinusitis in children: for whom and when do they fail? Laryngoscope. 2007;117(6):1080–3. tibiotic therapy for the management of chronic sinusitis 26. Ramadan HH, Cost JL. Outcome of adenoidectomy versus in children and adolescents. Arch Otolaryngol Head Neck adenoidectomy with maxillary sinus wash for chronic rhi- Surg. 2001;127(9):1093–8. nosinusitis in children. Laryngoscope. 2008;118(5):871–3. 16. Adappa ND, Coticchia JM. Management of refractory 27. Criddle MW, Stinson A, Savliwala M, Coticchia J. Pediatric chronic rhinosinusitis in children. Am J Otolaryngol. chronic rhinosinusitis: a retrospective review. Am J Otolar- 2006;27(6):384–9. 17. Gawchik S, Goldstein S, Prenner B, John A. Relief of cough yngol. 2008;29(6):372–8. 28. Ramadan HH. Revision endoscopic sinus surgery in and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mo- children: metasone furoate nasal spray. Ann Allergy Asthma Immu- 2009;119(6):1214–7. nol. 2003;90(4):416–21. surgical causes of failure. Laryngoscope. 29. Ramadan HH, Terrell AM. Ballooncatheter sinuplasty 18. Ratner PH, Meltzer EO, Teper A. Mometasone furoate nasal and adenoidectomy in children with chronic rhinosinus- spray is safe and effective for 1-year treatment of children itis. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. with perennial allergic rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(5):651–7. 19. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, Miller SD, Pearlman DS, Rooklin A, et al. Absence of growth retardation 2010;119(9):578–82. 30. Hebert RL 2nd, Bent JP 3rd. Metaanalysis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1998;108(6):796–9. in children with perennial allergic rhinitis after one year of 31. Bothwell MR, Piccirillo JF, Lusk RP, Ridenour BD. Long- treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. term outcome of facial growth after functional endoscopic Pediatrics. 2000;105(2):E22. sinus surgery. Otolaryngology – head and neck surgery: 20. Ozturk F, Bakirtas A, Ileri F, Turktas I. Efficacy and tolerability of systemic methylprednisolone in children and official journal of American Academy of Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002;126(6):628–34. adolescents with chronic rhinosinusitis: a double-blind, 32. Chang PH, Lee LA, Huang CC, Lai CH, Lee TJ. Functional placebo-controlled randomized trial. J Allergy Clin Immu- endoscopic sinus surgery in children using a limited ap- nol. 2011;128(2):348–52. proach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. [Review]. 21. Michel O, Essers S, Heppt WJ, Johannssen V, Reuter W, 2004;130(9):1033–6. Hommel G. The value of Ems Mineral Salts in the treatment 33. Walner DL, Falciglia M, Willging JP, MyerCM 3rd. The role of of rhinosinusitis in children: Prospective study on the ef- second-look nasal endoscopy after pediatric functional en- ficacy of mineral salts versus xylometazoline in the topical doscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. nasal treatment of children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(10):1359–65. 1998;124(4):425–8. 34. Younis RT. The pros and cons of second-look sinonasal en- 22. Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal sa- doscopy after endoscopic sinus surgery in children. Arch line irrigations for the symptoms of chronic rhinosinus- Otolaryngol Head Neck Surg. [Review]. 2005;131(3):267–9. itis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 35. Ramadan HH. Corticosteroid therapy during endoscopic si- 2007(3):CD006394. 23. Wei JL, Sykes KJ, Johnson P, He J, Mayo MS. Safety nus surgery in children: is there a need for a second look? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(2):188–92. and efficacy of once daily nasal irrigation for the treat- 36. Lee TJ, Liang CW, Chang PH, Huang CC. Risk factors for ment of pediatric chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. protracted sinusitis in pediatrics after endoscopic sinus 2011;121(9):1989–2000. surgery. Auris Nasus Larynx. 2009;36(6):655–60. P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
