Zatorowość płucna 2013-10 materiały info

2013-10-30
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
Marcin Grabicki
Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ZALECENIA
• Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. „Guidelines
on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism.” Eur Heart J 2008: 29; 2276-2315.
• „Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines.” Chest 2012; 141: 1Se801S.
• Zawilska K, Bała M, Błędowski P i wsp. „Polskie
wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja 2012.” Medycyna
Praktyczna, wyd. specjalne 2012.
EPIDEMIOLOGIA ŻChZZ
• zapadalność: ŻChZZ 1-2/1000 osób rocznie, ZP 0,5/1000
• śmiertelność ZP: 7-10%
• Żylna Choroba Zakrzepowo – Zatorowa (ŻChZZ):
– Zakrzepica Żył Głębokich (ZŻG)
– Zatorowość Płucna (ZP)
• 50% pacjentów z ZŻG ma cechy ZP w TK, często bez
objawów klinicznych
• u 70% pacjentów z ZP występują cechy ZŻG w bad.
diagnostycznych
• epizod ZP po 1. epizodzie: ZP vs ZŻG (60% vs 20%)
• 20% przypadków ZP samoistnej/idiopatycznej
PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE
Materiał zatorowy:
•
•
•
•
•
•
skrzepliny
płyn owodniowy
powietrze
tkanka tłuszczowa
masy nowotworowe
ciała obce
CZYNNIKI RYZYKA
• Silne:
– Złamania (biodro, kończyna dolna)
– Endoprotezoplastyka st. biodrowego, kolanowego
– Duże zabiegi chirurgiczne
– Znaczny uraz
– Uraz rdzenia kręgowego
1
2013-10-30
CZYNNIKI RYZYKA
CZYNNIKI RYZYKA
• Umiarkowane:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
artroskopowy zabieg kolana
cewnik centralny
chemioterapia
PNS lub PNO
HTZ, doustna antykoncepcja
nowotwory złośliwe
udar mózgu
ciąża - połóg
wcześniejsza ŻChZZ
trombofilia
• Słabe:
–
–
–
–
–
–
–
pozycja leżąca > 3 dni
wielogodzinna pozycja siedząca
wiek
zabiegi laparoskopowe (np. cholecystektomia)
otyłość
ciąża – III trymestr
żylaki
OBJAWY KLINICZNE
OBJAWY KLINICZNE
• Objawy podmiotowe:
– duszność
80%
– ból opłucnowy
52%
– kaszel
20%
– utrata przytomności
19%
– ból zamostkowy
12%
– krwioplucie
11%
• Objawy przedmiotowe:
– tachypnoe (> 20/min.)
70%
– tachykardia (> 100/min.)
26%
– objawy ZŻG
15%
– sinica
11%
– gorączka (> 38,5oC)
7%
RÓŻNICOWANIE
OCENA CIĘŻKOŚCI
• zapalenie płuc i opłucnej
• POChP - zaostrzenie
• Markery kliniczne:
– wstrząs
• ostre zapalenie oskrzeli
• OZW, tętniak aorty piersiowej
• neuralgia międzyżebrowa
• kurcz przełyku
– hipotensja:
obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi < 90
mmHg lub o co najmniej 40mmHg w stosunku do
wartości wyjściowej, utrzymujące się ponad 15 min.,
jeśli nie są spowodowane nową arytmią, hipowolemią
lub sepsą
• pierwotne nadciśnienie płucne
• napady lęku
2
2013-10-30
OCENA CIĘŻKOŚCI
OCENA CIĘŻKOŚCI
• indywidualna ocena ryzyka wczesnego zgonu z
powodu ZP (wewnątrzszpitalny lub < 30 dni)
• Markery dysfunkcji PK:
– rozstrzenie, hipokineza lub przeciążenie
ciśnieniowe PK w echo
– rozstrzenie PK w TK
– BNP lub NT-proBNP
– ciśnienia w PK (cewnikowanie)
• stratyfikacja na podstawie markerów ryzyka:
– ZP: Wysokiego ryzyka
– ZP: Nie - wysokiego ryzyka
• Markery uszkodzenia m. sercowego:
–
• odejście od terminów: masywna, submasywna,
niemasywna ZP
Tn I lub T
OCENA CIĘŻKOŚCI
Ryzyko
wczesnego zgonu
OCENA CIĘŻKOŚCI
Markery ryzyka
Podejrzenie ostrej ZP
Kliniczne
Dysfunkcji PK
Uszkodzenia
serca
+
(+)
(+)
+
+
+
-
-
+
-
-
Wstrząs lub hipotensja
WYSOKIE
> 15 %
Pośrednie
NIEWYSOKIE
3-15 %
Niskie
<1%
-
NIE
TAK
Nie – wysokie
ryzyko zgonu
Wysokie ryzyko
zgonu
DIAGNOSTYKA
WSTĘPNE DZIAŁANIA
Podejrzenie ZP Wysokiego ryzyka zgonu
HNF i.v. - jeśli brak p-wsk. do lecz. p-krzepliwego
• ZP wysokiego ryzyka:
– terapia hipoksemii, wstrząsu, hipotensji
– badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina,
gazometria
Szybka dostępność TK
NIE
TAK
TK dostępna
lub pacjent
stabilny
ECHO SERCA:
przeciążenie PK
• ZP nie-wysokiego ryzyka:
– badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina,
gazometria
– D-dimer
NIE
Inne przyczyny
lub dalsza diagn.
TAK
Inne testy
niedostępne lub
pacjent
niestabilny
>
Dodatnia
>
Leczenie:
tromboliza
(gdy brak p-wsk.)
lub lecz. inwazyjne
TK
Ujemna
Inne
przyczyny
3
2013-10-30
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
• Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Skala Wells’a:
–
–
–
–
–
–
–
wywiad ŻChZZ
operacja lub unieruchomienie
nowotwór złośliwy
krwioplucie
HR > 100/min.
objawy klin. ZŻG
inne rozpozn. mało prawdopod.
1,5
1,5
1
1
1,5
3
3
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Wells’a:
– niskie
– pośrednie
– wysokie
0-1
2-6
>6
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Wells’a:
– mało prawdopodobna
– prawdopodobna
DIAGNOSTYKA
0–4
>4
DIAGNOSTYKA
• Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Zmodyfikowana skala Genewska:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
wiek > 65 lat
ZŻG lub ZP w wywiadzie
operacja lub złamanie < 1 m-ca
aktualna chor. nowotworowa
jednostronny ból kończ. doln.
krwioplucie
HR 75 - 94 /min.
HR > 94 /min.
jednostronna bolesność i obrzęk
kończ. doln.
1
3
2
2
3
2
3
5
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Genewska:
– niskie
– umiarkowane
– wysokie
4
DIAGNOSTYKA
Podejrzenie ZP Nie-wysokiego
0-3
4 - 10
> 10
DIAGNOSTYKA
• D-DIMER :
ryzyka zgonu
– produkt rozpadu fibryny
Ocena klinicznego prawdopodobieństwa
– zwiększone stężenie w obecności świeżego zakrzepu
Lecz. p- krzepliwe
- jeśli brak p-wsk.
Niskie / Pośrednie
Wysokie
D-dimer
Ujemny
Inne przyczyny
– wysoka ujemna wartość predykcyjna – duże znaczenie dla
wykluczenia ZP nie-wysokiego ryzyka przy wyniku ujemnym
TK
Dodatni
TK
Ujemna
Dodatnia
Inne przyczyny
Leczenie ZP
Ujemna
Inne przyczyny
lub dalsza
diagnostyka
Dodatnia
Leczenie ZP
– niska dodatnia wartość predykcyjna (duża swoistość dla
fibryny, ale fibryna produkowana również w chorobie
nowotworowej, zapaleniu, martwicy, tętniaku
rozwarstwiającym aorty) – niska swoistość dla ZP –
małe znaczenie wyniku dodatniego dla rozpoznania ZP (40%)
– preferowane testy o dużej czułości (> 95%, np. VIDAS)
4
2013-10-30
DIAGNOSTYKA
• ANGIO - TK:
DIAGNOSTYKA
• ECHO SERCA:
– preferowana metoda diagnostyczna ZP
– duża czułość dotycząca zmian w tętnicach głównych
i segmentowych (70-100%)
– przydatne u osób niestabilnych – brak cech przeciążenia
PK z dużym prawdopodobieństwem wyklucza ZP jako
przyczynę tej sytuacji – pomoc w dalszej diagnostyce
– trudność w wykryciu zmian w tętnicach
subsegmentowych, duże znaczenie TK – wielorzędowej
– u osób stabilnych (ZP nie-wysokiego ryzyka) przydatna
w ocenie prognostycznej
– ujemny wynik jednorzędowej TK powinien być
potwierdzony za pomocą USG żył kk. dolnych, głównie w
przypadku ZP nie-wysokiego ryzyka
– echo przezprzełykowe
DIAGNOSTYKA
• PERFUZYJNA SCYNTYGRAFIA PŁUC :
– z użyciem makroagregatów albumin znakowanych technetem
99m
– prawidłowa wyklucza rozpoznanie ZP (wysoka czułość)
– w 40-70% przypadków wynik niediagnostyczny (niska
swoistość) – inne przyczyny ubytków perfuzji płuc
DIAGNOSTYKA
• USG żył kk. dolnych – met. kompresyjna:
– metoda pomocnicza, szczególnie w połączeniu
z jednorzędową Angio-TK
(zmniejszenie wyników fałszywie ujemnych)
– użyteczne przy p-wskazaniu do TK:
• ANGIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH:
– teoretyczny złoty standard - wykonywana rzadko, w trudnych
przypadkach
• kontrast
• promieniowanie
DIAGNOSTYKA
• RTG klatki piersiowej:
– zmiany obecne w większości przypadków – nie
pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP
– pomaga wykluczyć inne przyczyny
– występujące nieprawidłowości:
•
•
•
•
•
•
powiększenie sylwetki serca
płyn w jamie opłucnej
uniesione kopuły przepony
poszerzenie tętnicy płucnej
ognisko niedodmy
zagęszczenia miąższowe (w zawale płuca ograniczone,
trójkątne zacienienie, niedodma)
DIAGNOSTYKA
• EKG:
– zmiany w ok. 50% przypadków, często przelotne
(duża zmienność), zwykle mało typowe
– częstsze:
• tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu
• nieswoiste zmiany ST i T (ujemny załamek T w III, V1, V2,
V3)
– rzadsze:
• typ SIQIIITIII wskutek poszerzenia prawej komory z rotacją
serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara
• niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa
(IRBBB, RBBB)
• dekstrogram
• P pulmonale
5
2013-10-30
CELE LECZENIA
LECZENIE ZP WYSOKIEGO RYZYKA
• HNF: i.v.
– bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/kg/godz. pod kontrolą
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x , tzn. 46 – 70 s)
– bolus 5 000 IU, następnie 1 000 IU/godz. pod kontrolą
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x , tzn. 46 – 70 s)
• stabilizacja stanu ogólnego
• przywrócenie drożności krążenia płucnego
• prewencja nawrotów ZP – profilaktyka wtórna
•
•
•
•
tromboliza i.v.
fragmentacja, usuwanie skrzepliny
embolektomia
profilaktyka wtórna
TROMBOLIZA
TROMBOLIZA
• rt-PA (alteplaza): i.v.
– schemat standard.: 100 mg w ciągu 2 godz.
– schemat przyśp.: 0,6 mg/kg w ciągu 15 min., maks. 50 mg
• Urokinaza: i.v.
– schemat przyśp.: 3 mln IU w ciągu 2 godz.
– schemat standard.: 4.400 IU/kg w ciągu 10 minut,
następnie 4.400 IU/kg/godz. przez 12-24 godz.
• Streptokinaza: i.v.
– schemat przyśp.: 1,5 mln IU w ciągu 2 godz.
– schemat standard.: 250.000 IU w ciągu 30 minut,
następnie 100.000 IU/godz. przez 12-24 godz.
TROMBOLIZA
• Przeciwwskazania:
– Względne:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SBP > 180 mmHg lub DBP > 110 mmHg
niedawne krwawienie inne niż śródczaszkowe
niedawny zabieg chirurgiczny lub procedura inwazyjna
udar niedokrwienny mózgu > 3 m-cy
leczenie p-krzepliwe (np. VKA)
zabiegi reanimacyjne z obrażeniami
zapalenie osierdzia lub płyn w worku osierdziowym
retinopatia cukrzycowa
ciąża
wiek > 75 lat lub niska m.c. lub płeć żeńska lub rasa czarna
• Przeciwwskazania:
– Silne:
• nowotwór mózgu lub choroba naczyń mózgowych
(tętniak, przetoka)
• kiedykolwiek krwawienie śródczaszkowe
• udar niedokrwienny mózgu w ostatnich 3 m-cach
• czynne krwawienie
• niedawno przebyty zabieg operacyjny mózgu lub
rdzenia kręgowego
• niedawno przebyty uraz głowy ze złamaniem kości
lub urazem mózgu
• skaza krwotoczna
MECHANICZNA FRAGMENTACJA
LUB USUNIĘCIE ZAKRZEPU
• Wskazania:
– w przypadku ZP wysokiego ryzyka z hipotensją oraz:
• bezwzględne p-wskazania do trombolizy lub
• niepowodzenie trombolizy lub
• wstrząs mogący doprowadzić do zgonu zanim zadziała
tromboliza
6
2013-10-30
EMBOLEKTOMIA
LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO
RYZYKA
• HDCz: s.c.
• Wskazania:
– w przypadku ZP wysokiego ryzyka z hipotensją oraz:
• bezwzględne p-wskazania do trombolizy lub
• niepowodzenie trombolizy, fragmentacji lub usunięcia
mechanicznego zakrzepu lub
• wstrząs mogący doprowadzić do zgonu zanim zadziała
tromboliza
– enoksaparyna
1,0 mg/kg co 12 godz.
lub 1,5 mg/kg co 24 godz.
100 IU/kg co 12 godz.
lub 200 IU/kg co 24 godz.
86 IU/kg co 12 godz.
lub 171 IU/kg co 24 godz.
– dalteparyna
– nadroparyna
• Fondaparynuks: s.c.
– [5 mg (m.c. < 50 kg)
co 24 godz.]
– 7,5 mg (m.c. 50 - 100 kg)
– 10 mg (m.c. > 100 kg)
co 24 godz.
co 24 godz.
LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO
RYZYKA
LECZENIE ZP
• Rywaroksaban:
– 2 x 15 mg / 3 tyg., dalej 1 x 20 mg p.o.
• HNF (preferowana w ZP wysokiego ryzyka i/lub w NN): i.v.
– bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/kg/godz. pod kontrolą
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x
, tzn. 46 – 70 s) lub
• W indywidualnych sytuacjach:
– filtr w ŻGD:
• p-wskazania do leczenia p-krzepliwego, w tym
ze wskazaniami do rozległego zabiegu operacyjnego
– bolus 5 000 IU, następnie 1 000 IU/godz. pod kontrolą
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x
, tzn. 46 – 70 s)
• profilaktyka wtórna
PROFILAKTYKA WTÓRNA
• Antagoniści wit. K - VKA (acenokumarol,
warfaryna):
– wczesny początek (dzień 1. leczenia p-krzepliwego), wyjątek
PROFILAKTYKA WTÓRNA
• Rywaroksaban: 1 x 20 mg p.o. od 4. tyg.
• HDCz preferowana w ZP u:
chorzy niestabilni
– chorych na nowotwór złośliwy: redukcja dawki po
– prze 5 dni łącznie z lecz. p-krzepliwym do czasu terapeut. INR
1. miesiącu o 20-50% dawki wstępnej
przez 2 dni
– kobiet w ciąży: redukcja dawki po 3. miesiącu
– początek leczenia:
o 25-50% dawki wstępnej
• warfaryna 10 mg/d lub acenokumarol 6 mg/d przez 2 dni, dalej wg INR
• u osób > 60 r.ż. warfaryna 5 mg/d lub acenokumarol 4 mg/d przez 2 dni,
dalej wg INR
– leczenie długoterminowe pod kontrolą INR: 2,0 – 3,0
7
2013-10-30
PROFILAKTYKA WTÓRNA
• leczenie długoterminowe (3 miesiące):
– ZP wywołana zabiegiem operacyjnym lub innym cz.
Przejściowym
– pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z dużym ryzykiem
krwawienia
– drugi epizod samoistnej ZP u chorych z dużym ryzykiem
krwawienia
• leczenie przewlekłe (> 3 miesięcy):
– ZP i czynny nowotwór złośliwy
– pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z niskim lub
umiarkowanym ryzykiem krwawienia
– drugi epizod samoistnej ZP u chorych z niskim lub
umiarkowanym ryzykiem krwawienia
POWIKŁANIA ZP
• zgon
• zapalenie płuc z bólami w klatce piersiowej
• zawał płuca z krwiopluciem
• ropień płuca
• przewlekłe NP, niewydolność PK
• nawroty zatorów
• zatory tętnic OUN – przez otwór owalny
8