oświadczenie o utracie i uzyskaniu dochodu do zasiłku rodzinnego

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE UZYSKANIA DOCHODU
1. Oświadczam, iż w 2013 r. w mojej rodzinie WYSTĄPIŁO/NIE WYSTĄPIŁO*
uzyskanie dochodu w rozumieniu ustawy.
Uzyskanie dochodu nastąpiło w dniu …...................................................
2. Oświadczam, iż po upływie 2013r. w mojej rodzinie
NIE WYSTĄPIŁO* uzyskanie dochodu w rozumieniu ustawy.
WYSTĄPIŁO
/
Uzyskanie dochodu nastąpiło w dniu …...................................................
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
Uzyskanie dochodu - oznacza to uzyskanie dochodu spowodowane:
a) zakończeniem urlopu wychowawczego,
b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na
podstawie umowy o dzieło,
d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z
wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
rolnego,
f) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej;
h) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
W przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko
pozostające pod opieką opiekuna prawnego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy, ustalając dochód członka rodziny, osoby uczącej się lub dziecka pozostającego pod
opieką opiekuna prawnego, uzyskany w tym roku dochód dzieli się przez liczbę miesięcy, w
których dochód ten został osiągnięty, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w dniu ustalania
prawa do świadczeń rodzinnych.
W przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko
pozostające pod opieką opiekuna prawnego po roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy dochód ich ustala się na podstawie dochodu członka rodziny, dochodu osoby
uczącej się lub dochodu dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
powiększonego o kwotę uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym
dochód został osiągnięty, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w dniu ustalania prawa do
świadczeń rodzinnych.
Jestem świadomy/-a ciążącego na mnie obowiązku niezwłocznego powiadomienia organu
wypłacającego świadczenia rodzinne o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny.
Świadomy/-a odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, zgodnie z którym ten, kto
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, a ponadto świadomy celu składania zeznań,
oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
Tczew, dnia ........................2014r.
..........................................................
/czytelny podpis/
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE UTRATY DOCHODU
Oświadczam, iż w mojej rodzinie WYSTĄPIŁA/NIE WYSTĄPIŁA* utrata dochodu
osiągniętego w 2013r. w rozumieniu ustawy.
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
Utrata dochodu spowodowana była (zaznacz właściwe):
a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na
podstawie umowy o dzieło,
d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty
socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą
gospodarstwa rolnego,
f) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,
h) utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
i) utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby
zobowiązanej do tych świadczeń;
W przypadku utraty dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko
pozostające pod opieką opiekuna prawnego w roku kalendarzowym poprzedzającym
okres zasiłkowy lub po tym roku, ustalając ich dochód, nie uwzględnia się dochodu
utraconego.
Świadomy/-a odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, zgodnie z którym
ten, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, a ponadto świadomy celu
składania zeznań, oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
Tczew, dnia ........................2014r.
..........................................................
/czytelny podpis/