(ogółem): liczba zachorowań wg definicji przypadku

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej:
Miesięczny / kwartalny / roczny /1
raport o zachorowaniach
oraz podejrzeniach zachorowań
na niektóre choroby zakaźne
za okres
Numer identyfikacyjny ­ REGON
od .................. do ................. .......... r.
Adresat:
Powiatowe (graniczne) stacje sanitarno­epidemiologiczne przesyłają
raport do wojewódzkich stacji sanitarno­epidemiologicznych w terminie
7 dni po okresie sprawozdawczym. Stacje wojewódzkie przesyłają raport
do Głównego Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego
specjalistycznej jednostki w terminie 14 dni po okresie sprawozdawczym.
1. Salmonelozy (ogółem): liczba zachorowań wg definicji przypadku, kraju zakażenia oraz płci i wieku /2
Klasyfikacja przypadków Prawdopodobny Potwierdzony Razem
Płeć m k m k m k
(m ­ mężczyźni, k ­ kobiety)
0 1 2 3 4 5 6
Zakażenia
rodzime
wg wieku
(ukończone lata)
Zakażenia
importowane
wg kraju
zakażenia /3
0 ­ 4
1
5 ­ 9
2
10 ­ 14
3
15 ­ 24
4
25 ­ 64
5
65 +
6
Razem
7
kod kraju
8
kod kraju
9
...........
....
Razem
x
Ogółem (wiersz 7 + x)
/4
y
2. Czerwonka bakteryjna /szigeloza/: liczba zachorowań wg definicji przypadku, kraju zakażenia, gatunku pałeczek
oraz płci i wieku /2
Klasyfikacja przypadków Prawdopodobny Potwierdzony Razem
Gatunek pałeczek S. sonnei inne brak danych S. sonnei inne brak danych S. sonnei inne brak danych
Płeć m k m k m k m k m k m k m k m k m k
(m ­ mężczyźni, k ­ kobiety)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Zakażenia
rodzime
wg wieku
(ukończone lata)
Zakażenia
importowane
wg kraju
zakażenia /3
0 ­ 4
1
5 ­ 9
2
10 ­ 14
3
15 ­ 24
4
25 ­ 64
5
65 +
6
Razem
7
kod kraju
8
kod kraju
9
...........
....
Razem
x
Ogółem (wiersz 7 + x) /5
y
3. Jersinioza (ogółem): liczba zachorowań wg definicji przypadku oraz płci i wieku /2
Klasyfikacja przypadków Prawdopodobny Potwierdzony Razem
(m ­ mężczyźni, k ­ kobiety)
Płeć m k m k m k
0 1 2 3 4 5 6
0 ­ 4
1
5 ­ 9
2
Zachorowania
wg wieku
10 ­ 14
3
15 ­ 24
4
(ukończone lata)
25 ­ 64
5
65 +
6
Razem /6 7
4. Wirusowe zapalenie wątroby typu A: liczba zachorowań wg definicji przypadku, kraju zakażenia, stanu
zaszczepienia oraz płci i wieku /2
Klasyfikacja przypadków Prawdopodobny Potwierdzony Razem
Stan zaszczepienia /7
pełne szczep. nieszczep. brak danych pełne szczep. nieszczep. brak danych pełne szczep. nieszczep. brak danych
Płeć m k m k m k m k m k m k m k m k m k
(m ­ mężczyźni, k ­ kobiety)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Zakażenia
rodzime
wg wieku
(ukończone lata)
Zakażenia
importowane
wg kraju
zakażenia /3
0 ­ 4
1
5 ­ 9
2
10 ­ 14
3
15 ­ 24
4
25 ­ 64
5
65 +
6
Razem
7
kod kraju
8
kod kraju
9
...........
....
Razem
x
Ogółem (wiersz 7 + x) /8
y
5. Odra: zachorowania i podejrzenia zachorowań /2
Ogólna liczba zgłoszonych zachorowań i podejrzeń zachorowań /9
1
wyłącznie przeciwciała w klasie IgM
w tym liczba przypadków,
w których zlecono badanie wyłącznie przeciwciała w klasie IgG (2 badania)
serologiczne /10
przeciwciała w klasie IgM oraz lgG (2 badania)
Liczba zachorowań wykazanych w sprawozdaniach MZ­56 /11
2
3
4
5
6. Choroba Creutzfeldta­Jakoba i inne encefalopatie gąbczaste: zachorowania i podejrzenia zachorowań /2
Ogólna liczba zgłoszonych zachorowań i podejrzeń zachorowań /9
Liczba zachorowań wykazanych w sprawozdaniach MZ­56
1
/12
2
7. Jednostki chorobowe uruchamiające system wczesnego ostrzegania: ogólna liczba zgłoszonych podejrzeń
zachorowań /2,9
Botulizm
1
Ospa prawdziwa
5
Cholera
2
Tularemia
6
Dżuma
3
Wąglik (postać płucna lub jelitowa)
7
Gorączka Q
4
Wirusowe gorączki krwotoczne
8
Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania
można uzyskać pod numerem telefonu:
...........................................................................................
Pieczątka imienna i podpis osoby
działającej w imieniu sprawozdawcy:
...........................................................................................
(miejscowość i data)
Objaśnienia:
1. Niepotrzebne skreślić.
2. Wypełnić wszystkie pola; w przypadku braku zachorowań wpisać 0 (zero).
3. Podać osobno dla każdego kraju; opis „kod kraju” zastąpić odpowiednim
dwuliterowym kodem kraju wg ISO 3166­1; w przypadku większej liczby krajów,
niż przewidziano w tabeli, uzupełnić tabelę o dodatkowy/e wiersz/e.
4. Obowiązuje zgodność danych: sumy liczb z rubryk 1­2, 3­4 oraz 5­6 równają się
(odpowiednio) sumom liczb z rubryki 4 wiersz 5; z rubryki 5 wiersze 5­6 oraz
z rubryki 6 wiersze 5­6 w sprawozdaniach MZ­56 za dany okres sprawozdawczy
(z uwzględnieniem dokonanych w międzyczasie korekt).
5. Obowiązuje zgodność danych: sumy liczb z rubryk 1­6, 7­12 oraz 13­18 równają się
(odpowiednio) sumom liczb z rubryki 4 wiersz 7; z rubryki 5 wiersz 7 oraz z rubryki 6
wiersz 7 w sprawozdaniach MZ­56 za dany okres sprawozdawczy (z uwzględnieniem
dokonanych w międzyczasie korekt).
6. Obowiązuje zgodność danych: sumy liczb z rubryk 1­2, 3­4 oraz 5­6 równają się
(odpowiednio) sumom liczb z rubryki 4 wiersze 12 i 39; z rubryki 5 wiersze 12 i 39
oraz z rubryki 6 wiersze 12 i 39 w sprawozdaniach MZ­56 za dany okres
sprawozdawczy
...........................................................................................
(z uwzględnieniem dokonanych w międzyczasie korekt).
7. Pełne szczep. ­ zamknięty cykl szczepienia podstawowego (wg zaleceń producenta
szczepionki); nie szczep. ­ nieszczepieni lub niepełne szczepienie podstawowe.
8. Obowiązuje zgodność danych: sumy liczb z rubryk 1­6, 7­12 oraz 13­18 równają się
(odpowiednio) sumom liczb z rubryki 4 wiersz 101; z rubryki 5 wiersz 101 oraz
z rubryki 6 wiersz 101 w sprawozdaniach MZ­56 za dany okres sprawozdawczy
(z uwzględnieniem dokonanych w międzyczasie korekt).
9. Należy pominąć zgłoszenia podejrzeń zachorowań, które zostały zastąpione
zgłoszeniem zachorowania, i wykazać wszystkie pozostałe podejrzenia, w tym
odwołane lub wykluczone.
10. Nie należy wykazywać zleceń przewidujących jednorazowe badanie przeciwciał
w klasie IgG.
11. Obowiązuje zgodność danych: liczba równa się sumie liczb z rubryki 6 wiersz 98
w sprawozdaniach MZ­56 za dany okres sprawozdawczy (z uwzględnieniem
dokonanych w międzyczasie korekt).
12. Obowiązuje zgodność danych: liczba równa się sumie liczb z rubryki 6 wiersze 77­79
w sprawozdaniach MZ­56 za dany okres sprawozdawczy (z uwzględnieniem
dokonanych w międzyczasie korekt).