z d . fr. e m,/en`.. e.L....... .. . fto-,rnJtu.tt.H

n- - '
UTZ4D GMIITY
LroErct!:!orrlca
CZENIEMtJ.ArKowE
radneSo
smrnY
Wp{y"eto
n"t"r.
Wo6r?rL
lg
it,f .
L. {r.___
Uwaga:
n
./6-5/"-tx*^..,..-.. dnia,/.J-e?.29.o 6
(mieisccwoic;
.dx\nEm,7y-7
n a jest do zgoCnego z prawdq, siarannego izugelnego w.ypeinie-
1 .C s o b a
nia kaideil-Z
ego
2. Je2eliposz*egolne rubnykinie znaiduia'rvkonkretnym przt/padku zastosowania,nalei.T'arpisai..nie dotr3. ;"
skiaciaiqca
oswiadcenie obowiazanajest okre5licprz'TnaleinosiposzcegoinycnskiaCnikowmaiatko'"vych,dochodo..vi zobowi4zanciomaiqtku oclrqbnegoi maiqtku obigtego maiienskawspolnoicia majatkowa_.
1. Oiwiadc=enie c s'ianiemaiqtkow.TmdotTczy maiqtku'ru kraju i za granicq.
5. O6wiadc:enie o st3nie rnaiatkowymobejmuje rowniei wierzytelnoSci pienigine.
6. !V cze6ciA oiwiaciczeniazawane sq iniormacje jawne, w czesci B zai informacie niejawnedot.7c:Aceacireoswiacc:enieoraz mieisca poioienia nieruchomosci.
su zamieszkaniasktaciaiacego
uL:)r.i:
A
.
ni;ci nr:riniq:n,ri:i
v v g g I g g . ' ' ' . 9 , '
l
-
)
.
'
'
)
i
:zd . fr.em,/en'..e.L.......
........ fto-,rnJtu.tt.H:
{imicna i naa,viskooraz ;rainrisrc rocowe)
z€Da.s*..r.rr.g..:/.e..u...........6^:.,C.a.u.,q.,g...........QJ..rt;-Sd)ay.c.
,
( m i e j s c e: a i r u c n i e n i a ,s t a n o w i s k ol u 6 f u n k c j a i
I
p o : a o o z : r a n i us i q z p r : e t i s a m iu s i a , n rzyc n i a B m a r c e i 9 9 0 r . o s a m o r z a _ o zgi em i n n y m( D z .U . z 2 0 0 1r . N r ' 1 1 2 .
p o z . i 5 9 1o ( a z z 2 0 0 2 r . N r 2 3 , p c z . 2 2 1 , N r 5 2 , p o z . 5 5 3 , N r i ' i 3 , p o z . 9 8 4 , N r i 5 3 , picNzr.2' ,12. ii i. , o o lzE. O C ) ,
zgccniez art. 24h te; ustawyosiviacc::nr,ie posiaiam wc:rocjza-ce
w sktai mai:enskle;'rysoclncsci
maja-tkowej
lub slanowia_ce
moj maja-tek
ccrqbny:
t.
/ )<af,\l
r
ntonraTn6.r
v r v r , r v - r
e .
-
-.---/-!-.
ucie polskiei: ..--.-.
Siookipieniqzne ;g rc maczcne',,r'ruai
-
',nl'rualucie
obcej:
irocki pienigznezgromacizone
SC
2
zl
4 . I n n en i e r u c : r o m c s c i :
;;;;;:.;;;;;k- d-*.{r,l*t
il1.
-J"il:
-:
:::_::::::l::::
:::::: :::$;l;i ;[i ;::::
1 . P o s i a d a mu i z r a t ' 1 , ,svo o i k a c h
n a n c l c w y c nz u c z i a i e mg m i n n y c h o s o b p r a w n y c : lru b p r z e c s i q c i o r c i ww
, k:o-
I
ucztaiyie sianow,ia.
pakie:wigkszyni2 i09r"udziatoww spotce:
;;;; il ;;;;;;il-;il ; ;;;;;;;;;;;; ; ;;;;;;:; */ri ii, +rynG,tt
/ /
2. Posiacjamucziatyw innychsporlacr handlowychr
nalezy podac lic:bg i ernirenraucjziarow:
. . gnl.tL............Q.
r:.9/rg{2,.}. tA.............
/
;r; ;,;;";;;.;;;;-;;;,";;;"i,"i,"ril ;;;
; ;;;:;;;;;,_,1,8 ;;;,;";;r_1?iu
) /
tv.
'1.
w spoikach
hanciowych
z uizjaiem gminnychoscb prawnychl r r h przecsiqc
icrccw, w (:ol:^.:9"_l:kcie
n/c;'l
uczesiniczatakieosoby- nalelrlpodacliczbei emitentaakcii.
:_.
::*:::T::
::::::a;:i::i:;,a;#;;::
::::
I
akcjete stanowia pakietwigkszy ni21O9/o
akc;i w spotce:
Z tego rytulu osiqgna-iem(qtam)
'll roku ubiegiym dochoci w wvso
*l:
:::::::: I::::::::::::
:::.ru:_lX";i
affi;:::I:::11_
:ll_
*-
*
V.
Nabyiem(am)(nabytmoi mai2onek,z w'lla-czenlem
mienia przynale2negodo jego majqtkuodrqbnego)od Skarbu Pansaara.
innei pansiaroweiosoby prawnej, jednostek samorza-dutei4oriatn-ego,ich
eariazkowlub od komunaineioscby prawneinastqpuia.ce
mienie,ktore pocilegatozbrTc:u-w
- ""r;ly pla* opis miecjrodzep1.2"t!rgu
:::I::::::l1l::llll?i
: te::a;noa:;
/
..........(.......
vl.
1 .
L.
-;=;il ;;;;;;;;;
: &A
";"..ri:r/*a;"
(
Z tegotytutuosia-gnqiem(qiam)
w rokuu b i e c t y md o c h o d w w y s o k o s c : :
...4..ie,........
"/e.r.1a1.........
/
vil.
riVsooikachn.n61owycr1
(nar,va,sieczibascotki):
/
t-fZ-..pa{--r"*.
" " " " " " " " "" ";.--.----r7
- jesremczionkienr
(oc
zac4ciu kiecv):.. -....-----Lt."L..j.ert/..e-e-t.
I
"""7:"""
- jesiemczJonkiemkomisiirewizyjnei(od
kiedy):....-...._/tlL...
r"""'
Z tego f/tutu osia-gna-tem(qiam)
w roku ubieglym dochod w wysokosci:.....t !-i,t?:....
id/-w,*t.
/
1
il1.
lne ooc:looy osta-gane
z ka2dego
Ki,aranycn
krecynTipozyc:xi oraz',varunki,
cieniqzneo wano6ci pcwyiei i0 000 zlotych,\ / ry'm zacia-gnigte
Zcbowia_zania
na jakichzostai.Tudzieione(wobec kogo,w r,viqzkuz jakim zdarzeniem,w iakiej wysokoSci):'..-.........-.--
'
41..........
..tt--........a *zled sq,
72
Li.E)s
11
Zgodniezart.24iust.lustawyzdniaOSmarcalgg0r.osamorzqdzie
z 2aa1'
(Dzl)itf?Ti:l:
sminnym
-Y,1?,*o:::'':::
wvlqczeniem
jawne,:z #f:"rift)-'?l?Jffii;
w o5wiadczeniumajqtkowymsq
;;;ti"
o6wiadczenie oraz o miejscu
skladaiqcego
zamieszkania
adresie
o
polc2enianieruchomo6ci'
Pcwyisze o6'wiaic:enieskiaiam iwiaciorn,/ia),ii na poistawie a n . 2 3 3 I 1 K c c e k s uk a r n e g ol a p o c a n i en i e prawcy lub zatajenieprawciygrozi kara pozbawieniawolno6ci.
/f>
t
y.!.*...../.8...ak....:!.'a.a.6
..4/..k.p.fu
(mieisccwosc.datai
9o.*1*14/*L..
(poqpis)