oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Adresat: BUSHI Szeląg Zdzisław
adres do zwrotu: 52-339 Wrocław ul.Połabian 71
e-mail kontaktowy: [email protected]
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.
U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
Wobec powyższego wnoszę o zwrot ceny, zapłaconej przeze mnie, w wysokości:
na konto bankowe :
– Data zawarcia umowy(*)/odbioru(*) :
– Numer zamówienia lub numer paragonu/faktury :
– Imię i nazwisko konsumenta :
– Adres konsumenta :
Data i podpis konsumenta
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
(*) Niepotrzebne skreślić.