Zakażenia 5/2010 - Na

antyseptyka
Maria T. Szewczyk
Paulina Mościcka
Katarzyna
Cierzniakowska
Arkadiusz Jawień
zakażenia 5/2010
OPIEKA NAD RANĄ PRZEWLEKŁĄ
CHRONIC WOUND CARE
Streszczenie
W ranach przewlekłych dochodzi do zahamowania procesu gojenia i braku skuteczności leczenia miejscowego. Znajomość mechanizmu uszkodzenia oraz przyczyn niegojenia się rany ułatwia planowanie
skutecznych działań terapeutycznych. Nowe podejście w leczeniu ran preferuje dokładne opracowanie
łożyska rany i optymalizację miejscowego mikrośrodowiska. Obejmuje działania związane z usuwaniem martwych tkanek, kontrolą zakażenia, regulacją poziomu wilgotności i poprawą procesu proliferacji komórek. W przypadku wielu ran owrzodzeniowych ważne jest utrzymanie wilgotności w ranie
oraz zastosowanie właściwego opatrunku.
Summary
Chronic and dirty wounds often present lack of healing progress or resistance for local treatment.
Knowledge of the mechanism of lesion and causes of non-healing allows for right therapeutic approaches. New approach to treatment process prefers precise wound bed debridement and
optimalisation of local microenvironment. Such approach includes remove of necrotic tissues,
control of infection, moisture balance and improvement of proliferation process. In many ulcer wounds an important role play activities connected with moisture balance and use of exact dressing.
Słowa kluczowe/Key words
rana przewlekła ➧ leczenie miejscowe ➧ opatrunki
chronic wound ➧ local treatment ➧ dressings
dr hab. med.
Maria T. Szewczyk
dr Katarzyna
Cierzniakowska
prof. zw. dr hab. med.
Arkadiusz Jawień
Zakład Pielęgniarstwa
Chirurgicznego
Collegium Medicum
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
UMK w Toruniu
kierownik: dr hab. med.
MARIA T. SZEWCZYK
dr hab. med.
Maria T. Szewczyk
mgr Paulina Mościcka
dr Katarzyna
Cierzniakowska
Katedra i Klinika Chirurgii
Ogólnej
Collegium Medicum
im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
UMK w Toruniu
kierownik:
prof. zw. dr hab. med.
ARKADIUSZ JAWIEŃ
Adres do korespondencji:
Maria T. Szewczyk
Katedra i Klinika Chirurgii
Ogólnej
Collegium Medicum
im. L. Rydygiera
ul. Ujejskiego 75
85–168 Bydgoszcz
e-mail: [email protected]
tel. (52) 365 52 56
Leczenie ran przewlekłych wymaga wielokierunkowej interdyscyplinarnej współpracy wyspecjalizowanych zespołów lekarskich i pielęgniarskich, a prowadzona
terapia powinna uwzględniać rekomendację ekspertów na podstawie badań EBM.
W leczeniu ran przewlekłych priorytetem
jest leczenie przyczynowe, które wpływa na
zwiększenie efektywności leczenia ogólnego i miejscowego. W Polsce leczenie ran
przewlekłych wymaga opracowania skutecznych systemów organizacyjnych w celu dalszego wdrażania rekomendacji zapewniających postęp leczenia. Większość ran
przewlekłych można wyleczyć, dlatego konieczne jest nie tylko stosowanie najnowszych standardów postępowania, ale także
tworzenie sieci specjalistycznych ośrodków
leczenia ran przewlekłych. Od wielu lat Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran oraz
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran rekomendują wprowadzanie skutecznych działań medycznych, podkreślając przy tym interdyscyplinarne podejście do tego trudnego
problemu.
Utrzymanie w łożysku rany wilgotnego środowiska, korzystnie wpływającego
na proces gojenia, zapewniają różnego ro-
dzaju opatrunki nowej generacji. Klasyczne kompresy gazowe przez lata stanowiły podstawowy materiał opatrunkowy, ale
jak się okazało, nie sprzyjały gojeniu i zazwyczaj powiększały powierzchnię rany.
Odkrycia Wintera znacząco zmieniły podejście do problemu leczenia ran przewlekłych [1, 2, 3, 4]. Na początku lat 90.
ubiegłego stulecia w Stanach Zjednoczonych na liście wyrobów medycznych znajdowało się prawie 400 różnych produktów
opatrunkowych, pogrupowanych w 22 kategorie. Obecnie jest ich o wiele więcej. Ocenia się, że w sprzedaży znajduje się nawet do 1000 zarejestrowanych
produktów medycznych, które spełniają
kryteria tzw. wilgotnego leczenia ran [5].
Osiągnięty w Polsce w 2007 roku konsensus Polskiego Towarzystwa Leczenia
Ran w sprawie podziału głównych grup
opatrunków dotyczy 120 różnych produktów [6, 7]. Nadal powstają nowe zaawansowane technologie i nowoczesne materiały opatrunkowe o dużej skuteczności
klinicznej. W leczeniu ran przewlekłych
oprócz opatrunków stosuje się także ich
oczyszczanie, co przyspiesza gojenie; służą do tego np. larwy Lucilla sericata, sy-
© Twoje Zdrowie Sp. z o.o.
70
70-76 szewczyk_opieka.indd 70
2011-03-22 13:50:39
antyseptyka
zakażenia 5/2010
stem podciśnieniowy VAC, ultradźwięki,
laser, światło spolaryzowane, hyperbaria
tlenowa. Po zastosowaniu metody głównej lub wspomagającej należy zawsze zaopatrzyć ranę opatrunkiem zgodnie z jej
miejscową oceną. Jednak czasem przy doborze opatrunku pomija się wspomniane
kryteria oceny rany oraz wskazania i właściwości opatrunku.
Jak stosować opatrunki
hydrokoloidowe?
W leczeniu ran
przewlekłych
oprócz
opatrunków
stosuje się także
ich oczyszczanie,
co przyspiesza
gojenie.
Nie tylko w Polsce, ale i na świecie dobrze znaną grupą opatrunków są hydrokoloidy. Należą one do najstarszych spośród
nowoczesnych opatrunków do opatrywania ran [3, 4, 8, 9, 10, 11]. Składają się
z substancji elastomerowych, przylegających i żelowych, a w kontakcie z wysiękiem tworzą żel. Niektóre zawierają
alginiany zwiększające właściwości absorpcyjne. Stopień absorpcji różni się w zależności od produktu. Dla jakich rodzajów
ran opatrunki te są wskazane? Mogą być
używane w leczeniu ran o częściowej lub
pełnej grubości, z suchym lub wilgotnym
łożyskiem rany. Nie są wskazane w przypadku ran o dużej ilości wysięku. Hydrokoloidy utrzymują wilgotne środowisko
rany, a także ułatwiają oczyszczanie autolityczne. Można zadać wiele pytań dotyczących poszczególnych produktów, np. jakie jest ryzyko uszkodzenia skóry otaczającej ranę podczas zmiany tych opatrunków. W przypadku wszystkich opatrunków
przylegających niewłaściwe zdejmowanie
ich (zrywanie) może spowodować uszkodzenie skóry wokół rany. Sposób postępowania jest opisany w ulotce; należy ją przestrzegać, ponieważ zalecane postępowanie
może być różne w tej samej grupie.
Hydrokoloidy są dostępne w różnych
rozmiarach, kształtach i grubościach. Występują w formie płytek, proszku, pasty oraz żelu. Podczas zmiany mogą pozostawiać resztki w ranie i na otaczającej
skórze. Nie są one szkodliwe i mogą być
usunięte przez oczyszczanie rany. Czy istnieje ryzyko maceracji? Oczywiście skóra wokół rany może ulec maceracji, jeżeli opatrunek nie jest zmieniany zgodnie ze
wskazówkami klinicznymi. Jeśli maceracja jest problemem, należy rozważyć zastosowanie bardziej wchłaniających opatrun-
ków, takich jak alginiany, hydrofibra czy
pianki. Opatrunki te powinny być zmieniane co 3–6 dni w zależności od ilości
wysięku, a więc w ranach średnio i słabo wydzielających. Należy również przestrzegać przeciwwskazań. Grupa opatrunków hydrokoloidowych nie jest wskazana
w przypadku oparzeń trzeciego stopnia,
a także na rany z suchymi strupami lub
zakażone, ponieważ wówczas może dojść
do nadmiernego ziarninowania. Zwykle nadmierne ziarninowanie ogranicza się
przez nałożenie opatrunków zawierających
azotan srebra.
Poniżej opisano niewłaściwe postępowanie podczas stosowania opatrunków hydrokoloidowych.
X Aktywna część opatrunku musi mieć
kontakt z całym łożyskiem rany, dlatego nie należy stosować płytek hydrokoloidowych w leczeniu ran głębokich. Zamiast płytki można zastosować
hydrokoloid w formie żelu, pasty lub
proszku.
X Wysięk z rany po wymieszaniu z hydrokoloidem często wygląda jak ropa
i ma przykry zapach, więc nierzadko
interpretuje się to jako zakażenie rany i niepotrzebnie rezygnuje z opatrunku. Przed podjęciem takich działań należy oczyścić ranę i prowadzić
regularną kontrolę. Stosowanie hydrokoloidów znacznie zmniejsza ryzyko
zakażenia.
X Niedoświadczone osoby chcą codziennie oglądać powierzchnię rany i przedwcześnie zdejmują hydrokoloid. Jeżeli
nie ma wskazań klinicznych, np. przy
podejrzeniu infekcji, opatrunek należy
pozostawić na ranie.
X Niewskazane jest stosowanie kremów,
maści lub innych środków do pielęgnacji ran pod hydrokoloid. Wiele z nich
jest wchłanianych przez ten opatrunek
i zaburza jego funkcję. Hydrokoloid może utracić zdolność przylegania do łożyska rany, może też dojść do maceracji skóry.
Hydrokoloid w postaci płytek nie wymaga wtórnego takiego opatrunku, natomiast w przypadku stosowania innych hydrokoloidowych form opatrunek wtórny
jest konieczny. Wybierając opatrunek, należy dostosować go do umiejscowienia rany, jej charakteru, głębokości oraz ilości
72
70-76 szewczyk_opieka.indd 72
2011-03-22 13:50:46
antyseptyka
▲ Fot. 1. Owrzodzenie
w pierwszym tygodniu.
▲ Fot. 2. Owrzodzenie
w końcowej fazie gojenia.
zakażenia 5/2010
wysięku, a także obecności zakażenia i fazy gojenia.
X Stosowanie kompresjoterapii warstwowej.
Przypadek 1
Leczono 75-letniego chorego z powodu
niegojącego się owrzodzenia żylnego kończyny dolnej lewej. Owrzodzenie nawrotowe (pierwsze zostało zagojone cztery lata
temu). Obecne powstało przed trzema miesiącami. U chorego stwierdzono nadciśnienie tętnicze, stan po radioterapii z powodu
raka stercza oraz uporczywe wykwity skórne
w obrębie kończyny dolnej o podłożu alergicznym. Chory zgłaszał umiarkowane (3 pkt.
w skali VAS) dolegliwości bólowe związane z owrzodzeniem i bardzo dokuczliwy
świąd związany ze zmianami alergicznymi
na skórze. W badaniu Duplex scan stwierdzono niewydolność żył układu powierzchownego.
3. Postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne
1. Opis zmian na skórze i owrzodzenia
Owrzodzenie płytkie, pokryte niewielką
ilością wysuszonego, twardego włóknika.
Brzeg rany nieregularny, ale wyraźnie zarysowany, wałowaty, wydęty na zewnątrz.
Skóra otaczająca owrzodzenie przebarwiona, z obrzękiem okolicznych tkanek, pokryta wysuszającym się naskórkiem.
Zmiany na podeszwach i palcach stóp
w postaci znacznie złuszczającego się,
twardego naskórka. Grube i sztywne płaty oddzielające się powodowały przy tarciu
zadzieranie się wysuszonych warstw i powstawanie mikrourazów.
U chorego zdiagnozowano:
X przerwanie ciągłości skóry na całej grubości;
X zmiany skórne na podeszwach i palcach
stóp – miejsce zakażenia;
X świąd skóry;
X dolegliwości bólowe (3 pkt. w skali
VAS).
2. Cel opieki
X Oczyszczenie rany.
X Przyspieszenie procesu gojenia przez zastosowanie specjalistycznych opatrunków.
X Usunięcie zmian na podeszwach i palcach stóp.
X Zminimalizowanie świądu.
X Zminimalizowanie dolegliwości bólowych.
Pobrano posiew z owrzodzenia celem
wyizolowania bakterii bytujących w ranie. Z posiewu wyhodowano Pseudomonas aeruginosa +++, Streptococcus β-hemolizujący grupy „C” +++; w leczeniu
zastosowano celowaną antybiotykoterapię. Wykonywano codzienną pielęgnację
kończyn dolnych ze szczególnym uwzględnieniem skóry na podeszwach stóp. Kończyny dokładnie obmywano NaCl 0,9%
z użyciem hypoalergicznego mydła w płynie. Na zmienioną alergicznie skórę zastosowano Avilin, preparat o działaniu osłaniającym i ochronnym, wspomagającym
naturalne funkcje regeneracji tkanek. Skórę
na palcach i podeszwach stóp również zabezpieczano preparatem Avilin w aerozolu.
Do dekontaminacji owrzodzenia stosowano Octenisept. Na owrzodzenie aplikowano opatrunek specjalistyczny – hydrokoloid, dobrany zgodnie z obowiązującymi
kryteriami.
4. Uzyskany efekt
W czasie ponad dwumiesięcznej opieki stan skóry na podeszwach uległ znacznej poprawie. Uzyskano zadowalający efekt
w postaci łagodnej, delikatnej, dobrze natłuszczonej i nawilżonej skóry. Owrzodzenie znacznie ograniczyło swoją powierzchnię i systematycznie następował proces
epitelizacji.
W związku ze stosowaniem preparatu
Avilin nie zaobserwowano cech alergizacji na zmienionej skórze stóp i palców, natomiast wcześniej opisane zmiany ustąpiły.
Chory zgłaszał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (1–2 pkt. w skali VAS)
oraz mniej uporczywy świąd. Balsam Avilin głęboko odbudował skórę, nawet bardzo podrażnioną, podziałał na nią kojąco,
przyspieszył regenerację, złagodził podrażnienia.
Zapewnienie możliwie najkorzystniejszych warunków w łożysku rany jest jednym z elementów wpływających na wynik
leczenia. Na zmienioną chorobowo skórę
zastosowano preparat Avilin, a na owrzodzenie zaaplikowano antyseptyk i hydro-
74
70-76 szewczyk_opieka.indd 74
2011-03-22 13:50:46
zakażenia 5/2010
koloid oraz kompresjoterapię warstwową.
Skóra na kończynie dolnej, szczególnie na
podeszwach stóp, początkowo znacznie
wysuszona, niedożywiona, z licznymi mikrourazami, stwarzała warunki do zakażenia, a dokuczliwy świąd wskutek zadrapania mógł doprowadzić do wystąpienia rany.
Po zastosowaniu postępowania pielęgnacyjno-leczniczego zaobserwowano znaczną
poprawę. Skóra na podeszwach stóp została
nawilżona, ustąpił świąd skóry. Owrzodzenie znacznie ograniczyło swoją powierzchnię. Po zastosowaniu odpowiednich metod
terapeutycznych uzyskano założony cel.
Przypadek 2
Chory 54-letni, przebywający na rencie
od ośmiu lat z powodu nawrotowych owrzodzeń kończyny dolnej prawej. Pacjent nie
zgłaszał chorób współistniejących. Przepływy tętnicze były prawidłowe – WKR wynosił 1. W badaniu Duplex scan stwierdzono:
refluks w górnej części żyły udowej wspólnej. Żyła głęboka uda i powierzchowna były
drożne, bez refluksu. W żyle podkolanowej
i żyłach goleni nie stwierdzono refluksu. Ujście żyły odpiszczelowej było niewydolne,
refluks występował na całej długości. Żyła
odstrzałkowa wydolna. Stwierdzono zmiany w postaci refluksu w układzie żył powierzchownych, a także w układzie żył głębokich.
Owrzodzenie powstało cztery miesiące wcześniej. Chory samodzielnie zaopatrywał rany i stosował opatrunki specjalistyczne nieodpowiednio dobrane do ilości
wysięku i fazy procesu gojenia. W ocenie
pacjenta owrzodzenie zwiększyło swoją powierzchnię w stosunku do powierzchni początkowej.
antyseptyka
powierzchnia ubytku wynosiła 43,25 cm2.
Skóra otaczająca owrzodzenie wysuszona,
z rozległą hemosyderozą skórną. Tkanki
otaczające rany obrzęknięte, bolesne, z wyraźnym odczynem zapalnym. Owrzodzenia
obficie wydzielały bezwonną, żółto-różową,
mało klarowną wydzielinę.
U chorego zdiagnozowano:
X ubytek skóry pełnej grubości;
X miejscowe zakażenie rany;
X ból (6 pkt. w skali VAS).
2. Cel opieki
X Doprowadzenie do wygojenia się rany
przez stosowanie opatrunków zgodnie
z miejscową charakterystyką rany.
X Eliminacja zakażenia.
X Minimalizacja dolegliwości bólowych.
X Stosowanie kompresjoterapii warstwowej.
3. Postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne
Pobrano od chorego materiał na posiew
w celu wyizolowania drobnoustrojów by-
1. Opis owrzodzenia i otaczającej skóry
Owrzodzenie mnogie, niejednorodne,
zlokalizowane po wewnętrznej stronie kostki. Brzegi ran wyraźnie zarysowane, nierówne, nieco uniesione i wywinięte na zewnątrz.
W dolnej części rany rozpulchniony, wilgotny naskórek, o białawym zabarwieniu. Łożysko ran płaskie, w kilku miejscach pokryte martwicą słabo przywartą do podłoża.
W łożysku rany umiejscowionej bliżej kostki widoczne trzy wyraźne wysepki naskórka o łącznej powierzchni 2,75 cm2. Łączna
75
70-76 szewczyk_opieka.indd 75
2011-03-22 13:50:47
antyseptyka
▲ Fot. 3. Owrzodzenie po
oczyszczeniu w pierwszym tygodniu leczenia.
zakażenia 5/2010
tujących w ranach. Z posiewu wyhodowano Staphyloccocus aureus +. U pacjenta
zastosowano Versive w formie nieprzylepnej. Chory nie zmieniał samodzielnie
w domu opatrunków, wszystkie czynności
były wykonywane w poradni. Przez pierwsze dwa tygodnie opatrunki zmieniano co
trzy dni, następnie dwa razy w tygodniu
przez 10 tygodni. Przy zmianie opatrunków do dekontaminacji stosowano Octenisept.
Piśmiennictwo:
1. Jawień A., Szewczyk M. T. (red.): Owrzodzenia
żylne goleni, Warszawa, Twoje Zdrowie 2005.
2. Cwajda J., Szewczyk M. T., Cierzniakowska K.:
4. Uzyskany efekt
▲ Fot. 4. Owrzodzenie
w dziesiątym tygodniu
leczenia.
ich użycia może skutecznie wpłynąć na
postęp procesu gojenia. Niewłaściwa pielęgnacja skóry czy utrzymujący się duży
wysięk z rany oraz nieprawidłowo zastosowany opatrunek będą niszczyły brzegi rany i prowadziły do powiększania się jej powierzchni.
„
Metody miejscowego leczenia ran za pomocą opatrun-
Wysepki naskórka zwiększyły swoją powierzchnię, dzięki czemu owrzodzenia uległy podziałowi na mniejsze.
Łączna powierzchnia ran:
X I pomiar – 43,25 cm2;
X II pomiar – 29 cm2;
X III pomiar – 24,25 cm2;
X IV pomiar – 18,75 cm2;
X V pomiar – 12,25 cm2;
X VI pomiar – 11,75 cm2.
Łożysko ran zostało pokryte zdrową
ziarniną w kolorze malinowym. Brzegi
owrzodzeń wyraźnie zarysowane, wtulone do wnętrza rany, prawidłowo odżywione, z tendencją do obkurczania i naskórkowania. Skóra otaczająca rany pokryta
delikatnym, nowo powstałym naskórkiem, bez odczynu zapalnego i obrzęku tkanek. Chory odczuwał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (1,5 pkt.
w skali VAS).
W opisywanym przypadku na owrzodzenie nawrotowe, zanieczyszczone, skolonizowane zjadliwymi bakteriami, niewykazujące tendencji do gojenia zaaplikowano
opatrunek specjalistyczny Versiva. Po 10-tygodniowej kompleksowej terapii, w tym
prawidłowym postępowaniu pielęgnacyjno-leczniczym, odpowiedniej terapii miejscowej i kompresjoterapii warstwowej,
powierzchnia rany znacznie się zmniejszyła.
ków, [w:] Jawień A., Szewczyk M. T.(red.), Owrzodzenia
żylne goleni, Warszawa, Twoje Zdrowie 2005, 153–8.
3. Szewczyk M. T., Jawień A.: Rola opatrunków
hydrokoloidowych w leczeniu owrzodzeń żylnych, Zakażenia 2004, 4, 84–9.
4. Milne C. T., Corbett L. Q., Dubuc D. L. (red.):
Wound ostomy and continence nursing secrets, Philadelphia, Hanley&Belfus, INC 2002.
5. Wound Ostomy and Continence Nurses Society.
Reimbursement across the health care spectrum – a panel presentation and discussion. Proceedings of the 28th
Annual Conference of the Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 1996 June 15–19, Seattle.
6. Konsensus w sprawie podziału głównych grup
opatrunków. Zespół Ekspertów Towarzystwa Leczenia
Ran oraz Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów
Medycznych, Bydgoszcz–Warszawa 2007, Piel Chir Angiol 2007, 3 (1), 130–8.
7. Szewczyk M. T., Jawień A.: Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni, Piel Chir Angiol 2007, 3 (1),
95–129.
8. Szewczyk M. T., Jawień A., Cwajda J., Cierzniakowska K.: Miejscowe leczenie owrzodzeń żylnych – zasady wyboru opatrunków, Zakażenia 2005, 1, 80–8.
9. Ovington L. G.: Collagen wound dressings [w:]
Milne C. T., Corbett L. Q., Dubuc D. L. (eds), Wound
ostomy and continence nursing secrets, Philadelphia,
Hanley&Belfus, INC 2002.
10. Russel L., Carr J.: New hydrofibre and hydrocolloid dressings for chronic wounds, Journal of Wound
Podsumowanie
Care 2000, 9, 4, 196–72.
11. World Union of Wound Healing Societies: Princi-
data przyjęcia pracy – 11.10.2010
data akceptacji – 20.10.2010
Leczenie i pielęgnowanie ran przewlekłych wymaga stosowania różnych metod postępowania przyczynowego i miejscowego. Znajomość opatrunków i zasad
ples of best practice: Wound exudate and the role of dressings. A consensus document, London, MEP Ltd 2007.
Wszystkie fot. pochodzą z archiwum M. T. Szewczyk.
76
70-76 szewczyk_opieka.indd 76
2011-03-22 13:50:47