Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu przewlekłej

PRACA ORYGINALNA
EDUKACJA
Jacek Nasiłowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Chazan
Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc
The role of non-invasive ventilation in the treatment of chronic obstructive
pulmonary disease
Abstract
Non-invasive ventilation (NIV) is one of the most important developments in pulmonology over the past 15 years. Physiologic
effect of NIV is the same as that of invasive ventilation and consists of unloading respiratory muscles and improving
oxygenation. Nevertheless avoidance of ominous complications of intubation gives important advantages of NIV over
invasive ventilation. The principal indication for NIV is severe exacerbation of COPD, with uncompensated respiratory
acidosis. The efficacy of NIV in such population was proved, in controlled trials, to reduce: in-hospital mortality, the need for
intubation, the rate of complications and the length of stay in ICU and hospital. The role of NIV in the treatment of COPD
patients in stable state is less evident. However, there are several theoretical reasons and clinical evidences to use NIV in
home setting in patients with severe hypercapnia and symptoms of hypoventilation, in individuals who failed long-term
oxygen therapy (LTOT) treatment and in subjects with recurrent exacerbations. Moreover, NIV in acute and chronic setting
was recognized as cost-effective treatment.
Key words: non-invasive ventilation, respiratory failure, COPD
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 3: 246–252
Streszczenie
Nieinwazyjna wentylacja (NIW) jest jednym z najważniejszych osiągnięć w leczeniu chorób płuc w ostatnich kilkunastu
latach. Stosując ją, uzyskuje się podobny efekt fizjologiczny jak w przypadku wentylacji inwazyjnej, polegający na
zmniejszeniu pracy mięśni oddechowych i poprawie wymiany gazowej, przy jednoczesnym uniknięciu groźnych powikłań
intubacji. Podstawowym wskazaniem do NIW jest ciężkie zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP),
charakteryzujące się kwasicą oddechową. Kontrolowane badania wykazały zmniejszenie śmiertelności, konieczności
intubacji, liczby powikłań związanych z leczeniem oraz skrócenie czasu pobytu na OIOM i w szpitalu u chorych leczonych
NIW. Rola NIW w przewlekłym leczeniu chorych z ciężką, hiperkapniczną postacią POChP nie jest ustalona. Chociaż zarówno
przesłanki teoretyczne, jak i wyniki badań klinicznych sugerują korzyści z tego leczenia, to nadal nie jest jasne, którzy chorzy
odniosą z niego korzyść. Obecnie uważa się, że próbę NIW w warunkach domowych należy podjąć u chorych ze znaczną
hiperkapnią, powodującą objawy hipowentylacji, w przypadku częstych zaostrzeń, zwłaszcza wymagających stosowania
wspomagania wentylacji oraz przy nieskuteczności domowego leczenia tlenem w utrzymaniu prawidłowego utlenowania
krwi. Stosowanie NIW, dzięki zmniejszeniu liczby powikłań i czasu hospitalizacji, szczególnie w warunkach intensywnego
nadzoru, jest postępowaniem przynoszącym oszczędności zarówno szpitalowi, jak i systemowi opieki zdrowotnej.
Słowa kluczowe: nieinwazyjna wentylacja, niewydolność oddechowa, POChP
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 3: 246–252
Adres do korespondencji: lek. Jacek Nasiłowski, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a,
02–097 Warszawa, tel.: 22 599 28 51, faks: 22 599 15 60, tel. kom.: 606 837 025, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 31.01.2011 r.
Copyright © 2011 Via Medica
ISSN 0867–7077
246
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jacek Nasiłowski, Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu POChP
Wstęp
Nieinwazyjna wentylacja (NIW) polega na
mechanicznym wspomaganiu oddychania bez potrzeby intubacji pacjenta lub wytwarzania tracheostomii. Rozróżniamy wentylację nieinwazyjną
ujemnymi ciśnieniami, które generuje się wokół
klatki piersiowej pacjenta oraz NIW za pomocą
dodatnich ciśnień doprowadzanych do dróg oddechowych przez różnego rodzaju maski, ustniki,
hełmy, które obejmują nos lub usta i nos jednocześnie. Wentylacja za pomocą ujemnych ciśnień,
chociaż bardziej fizjologiczna, nie jest praktycznie
stosowana i ma jedynie znaczenie historyczne [1,
2]. Dlatego też pod pojęciem NIW rozumie się obecnie wentylację prowadzoną za pomocą dodatnich
ciśnień w drogach oddechowych (non-invasive
positive pressure ventilation). Nieinwazyjną wentylację można prowadzić, stosując tryb wentylacji
objętościowo-zmienny, gdzie główną zmienną jest
objętość oddechowa, jaka ma być podana do płuc
chorego, lub tryb ciśnieniowo-zmienny, w którym
respirator wytwarza odpowiednie ciśnienia w drogach oddechowych, co przekłada się na wzrost
objętości oddechowej. Ten drugi tryb wentylacji
jest lepiej tolerowany przez pacjentów z chorobami obturacyjnymi oraz jest obarczony mniejszym
ryzykiem barotraumy. W przypadku NIW istotną
przewagę trybu ciśnieniowo-zmiennego stanowi
możliwość kompensacji przecieków nieuniknionych przy tej technice [3].
Technikę podawania powietrza pod dodatnim
ciśnieniem do dróg oddechowych przy użyciu
maski nosowej wprowadzono w celu leczenia obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBPS) 30 lat
temu [4]. Skuteczność tej metody skłoniła do rozpoczęcia prób zastosowania jej w leczeniu niewydolności oddechowej zamiast standardowego postępowania, polegającego na intubacji lub wytwarzaniu tracheostomii. Motywem do poszukiwania
nowych technik wspomagania wentylacji były liczne i poważne skutki uboczne wentylacji inwazyjnej. Do najistotniejszych z nich należą: zakażenia
dróg oddechowych, w tym przede wszystkim odrespiratorowe zapalenie płuc [5, 6], konieczność
sedacji (która jest niezależnym czynnikiem wydłużającym czas wentylacji) i odzwyczajania od respiratora [7] oraz mechaniczne uszkodzenia dróg oddechowych.
Nieinwazyjna wentylacja w leczeniu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
W przypadku zaostrzenia POChP dochodzi do
czasowego nasilenia zaburzeń wentylacji płuc
i wymiany gazowej. Leczenie farmakologiczne (leki
rozszerzające oskrzela, leki przeciwzapalne, antybiotyki, mukolityki) ma za zadanie przywrócenie
pierwotnej funkcji układu oddechowego. Jednocześnie tlenoterapia i wspomaganie wentylacji, przez
poprawę utlenowania i odbarczenie mięśni oddechowych, zapewniają czas niezbędny do osiągnięcia poprawy.
W trakcie zaostrzenia POChP, na skutek nasilenia obturacji i skrócenia czasu wydechu, dochodzi do nasilenia tak zwanej hiperinflacji dynamicznej. Wzrasta objętość czynnościowej pojemności
zalegającej (FRC, functional residual capacity).
W pęcherzykach płucnych na końcu wydechu panuje ciśnienie wyższe niż ciśnienie atmosferyczne. Zjawisko to nosi nazwę wewnętrznego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (i-PEEP,
intrinsic positive end-expiratory pressure). Jest ono
niekorzystne z punktu widzenia mechaniki oddychania, gdyż aby wywołać wdech, mięśnie oddechowe muszą najpierw obniżyć ciśnienie w drogach oddechowych do poziomu atmosferycznego,
a następnie wytworzyć ujemne ciśnienie w stosunku do ciśnienia atmosferycznego. Ponadto, w przypadku obecności wysokiego i-PEEP, mięśnie oddechowe pracują w niekorzystnych warunkach mechanicznych: przepona jest bardziej spłaszczona,
a włókna mięśni międzyżebrowych mocniej rozciągnięte. Zastosowanie NIW w trybie ciśnieniowo-zmiennym, dwupoziomowym (BiPAP, bi-level
positive aiway pressure) powoduje zmniejszenie
pracy mięśni oddechowych. Dodatnie ciśnienie
wydechowe (EPAP, expiratory positive airway pressure) zmniejsza wysiłek oddechowy konieczny do
zainicjowania wdechu, natomiast dodatnie ciśnienie wdechowe (IPAP, inspiratory positive airway
pressure) zwiększa objętość oddechową [8].
Badania kliniczne potwierdziły teoretyczne
założenia przemawiające za skutecznością NIW
w leczeniu zaostrzenia POChP. Brochard i wsp.
w 1995 roku [9] opublikowali wyniki randomizowanego badania porównującego efekty leczenia zaostrzenia POChP z zastosowaniem i bez zastosowania NIW. Badanie to przeprowadzono w 5 ośrodkach
z 3 krajów: Francji, Włoch i Hiszpanii. W grupie chorych, u których stosowano NIW, u 26% zaszła konieczność intubacji, podczas gdy w grupie leczonej
standardowo (tlenoterapia, leczenie farmakologiczne), aż 74% pacjentów zostało zaintubowanych.
Fakt konieczności intubacji był przyczyną większej liczby działań niepożądanych (16% v. 48%,
p < 0,001), dłuższego okresu pobytu w szpitalu
(23 v. 35 dni, p = 0,005) oraz, co najważniejsze,
większej śmiertelności podczas hospitalizacji (9%
v. 29% obserwowanych chorych, p = 0,02).
www.pneumonologia.viamedica.pl
247
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 246–252
W latach 1993–2006 przeprowadzono w sumie
17 randomizowanych badań oceniających wpływ
zastosowania NIW na leczenie zaostrzenia POChP.
Badania prowadzone były w wielu krajach, byli do
nich kwalifikowani pacjenci o różnym stopniu
ciężkości zaostrzenia, a leczenie było prowadzone w różnych warunkach: OIOM, oddział o podwyższonym nadzorze, oddział ogólny. W 9 badaniach wykazano istotne statystycznie zmniejszenie niepowodzeń leczenia, rozumiane jako konieczność intubacji i/lub zgon. Natomiast w trzech
stwierdzono zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej [10]. Metaanaliza tych kontrolowanych
badań wykazała u chorych leczonych NIW, w porównaniu z pozostałymi, zmniejszenie ryzyka zgonu o 48%, konieczności intubacji o 59%, niepowodzenia leczenia o 52%, wystąpienia powikłań związanych z leczeniem o 62% oraz długości hospitalizacji o 3,24 dnia [11].
W innej metaanalizie tego samego materiału
oszacowano number needed to treat (NNT) [12].
Obliczono, że wystarczy zastosować tę technikę
u 8 pacjentów (95% przedział ufności: 6–13), aby
uniknąć jednego zgonu. Natomiast dla uniknięcia
jednej intubacji, jedynie 5 pacjentów trzeba leczyć
za pomocą NIW (95% przedział ufności: 4–7). Wobec tak bezsprzecznych dowodów naukowych NIW
została uznana jako terapia z wyboru w leczeniu
zaostrzenia POChP. Rekomendowana jest w wytycznych towarzystw naukowych [13], w tym Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc (PTChP) [14], jak
i raportu Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) [15].
Głównym wskazaniem do rozpoczęcia NIW
jest niewyrównana kwasica oddechowa. Wczesne
jej zastosowanie u chorych z łagodną kwasicą rzędu 7,30–7,35, nawet w warunkach oddziału ogólnego, hamuje nasilanie niewydolności oddechowej i pozwala uniknąć hospitalizacji na OIOM
[16]. Stosowanie NIW u chorych z pH niższym niż
7,30 wymaga intensywnego nadzoru, bowiem ryzyko konieczności intubacji wzrasta wraz z obniżaniem pH.
Zaburzenia świadomości są uważane za przeciwwskazanie do stosowania NIW. Jednak jak wykazują badania i codzienna praktyka, śpiączka
wywołana przez hiperkapnię może być skutecznie
leczona tą metodą. Diaz i wsp. uzyskali podobną
liczbę wyleczeń (86% v. 89%, p = 0,54) i podobny
odsetek śmiertelności wewnątrzszpitalnej (27% v.
20%, p = 0,24) odpowiednio w grupie chorych ze
śpiączką (8 i mniej punktów w skali Glasgow) i bez
śpiączki, leczonych NIW z powodu ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu zaostrzenia
POChP [17].
248
Dzięki zastosowaniu NIW możliwa jest wcześniejsza ekstubacja i skrócenie okresu wentylacji
inwazyjnej oraz ułatwienie odzwyczajenia od respiratora. Problem ten był przedmiotem kilku badań randomizowanych, których metaanaliza wykazała zmniejszenie śmiertelności, częstości występowania zapaleń płuc i skrócenie czasu wentylacji inwazyjnej w grupie chorych, u których stosowano NIW po ekstubacji [18].
Podsumowując, dowody na skuteczność stosowania NIW w leczeniu zaostrzenia POChP są tak
bezsprzeczne, a jej skuteczność tak duża, że nie
powinno się leczyć tych chorych w ośrodkach niedysponujących NIW, tak samo jak nie leczy się
chorych z ostrym zespołem wieńcowym w ośrodku kardiologicznym bez pracowni hemodynamiki.
Nieinwazyjna wentylacja w leczeniu stabilnej
postaci przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Bardzo dobre efekty leczenia za pomocą NIW
ostrej niewydolności oddechowej w wyniku zaostrzenia POChP sugerowały możliwość osiągnięcia równie korzystnych efektów w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej w stabilnym
okresie choroby. Istnieją teoretyczne przesłanki
przemawiające za skutecznością stosowania wspomagania wentylacji w ciężkiej postaci POChP. Nieinwazyjna wentylacja z zastosowaniem EPAP,
przez rekrutację pęcherzyków płucnych, może
zwiększyć powierzchnię wymiany gazowej i poprawić utlenowanie krwi. Jednak najważniejszy efekt
fizjologiczny polega na zmniejszeniu hipowentylacji i redukcji ciśnienia parcjalnego dwutlenku
węgla (PaCO2). Nieinwazyjna wentylacja zmniejsza pracę mięśni oddechowych, przy jednoczesnym zwiększeniu objętości oddechowej.
Efekt ten występuje nie tylko w trakcie wentylacji, ale również po jej zakończeniu. Windisch
i wsp. wykazali zmniejszenie hiperkapni i zwiększenie objętości oddechowej w ciągu dnia u chorych stosujących NIW w godzinach nocnych [19],
co sugeruje, że nocny odpoczynek mięśni podczas
wspomagania wentylacji pozwala na wydajniejszą
ich pracę w trakcie dnia podczas oddychania spontanicznego. Jednak znaczenie rokownicze hiperkapni w ciężkiej postaci POChP nie jest jednoznaczne. W badaniu Medical Research Council
(MRC), które wykazało, że przewlekła tlenoterapia
poprawia przeżycie u chorych na POChP, jednocześnie stwierdzono, że grupa chorych z hiperkapnią rokowała najgorzej [20]. Natomiast 6-letnia
obserwacja przeprowadzona na dużej grupie kilku tysięcy chorych nie wykazała różnic w przeżyciu między osobami z PaCO2 powyżej 45 mm Hg
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jacek Nasiłowski, Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu POChP
Tabela 1. Zestawienie randomizowanych badań oceniających wpływ nieinwazyjnej wentylacji na wybrane parametry fizjologiczne i kliniczne w stabilnym okresie POChP
Table 1. Randomised trials assesing effects of non-invasive ventilation (NIV) on physiologic and clinical parameters in stable COPD patients
Autor
Rodzaj
badania
Okres
obserwacji
Liczba
Średnie PaCO2
Średnie
pacjentów
badanej
ciśnienia
włączonych
grupy
wentylacji
do badania
(IPAP/EPAP)
cm H2O
Uzyskane wyniki
w grupie leczonej NIW
Strumpf [27]
Cross-over
3 miesiące
19
49
15/2
Poprawa wyników testów
neuropsychologicznych
Meecham-Jones [28]
Cross-over
3 miesiące
18
56
18/2
Poprawa parametrów gazometrycznych,
jakości życia i jakości snu
Lin [29]
Cross-over
2 tygodnie
12
BD
12/BD
Gay [30]
Grupy
równoległe
3 miesiące
13
55
10/2
Pogorszenie jakości snu
Brak różnic
BD — brak danych. Objaśnienia pozostałych skrótów w tekście
i poniżej tej wartości [21]. Nie wykazano również,
aby PaCO2 miało znaczenie rokownicze w grupie
188 chorych w trakcie przewlekłego leczenia za pomocą NIW i domowego leczenia tlenem (DLT) jednocześnie [22].
Innym argumentem przemawiającym za korzystnym wpływem przewlekłego stosowania NIW
w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej
u chorych z POChP jest zmniejszenie desaturacji
i hipowentylacji występujących podczas snu oraz
poprawa jego jakości.
Badania obserwacyjne prowadzone na kilkunastoosobowych grupach wykazywały tendencję
do poprawy parametrów gazometrycznych [23–25],
poprawy jakości życia [24, 25] oraz zmniejszenia
liczby hospitalizacji [26] u chorych leczonych
przewlekle NIW. Natomiast nieliczne krótkoterminowe badania randomizowane sprzed 15 lat nie
wykazały przekonujących korzyści z zastosowania
NIW [27–30]. Szczegółowe dane pochodzące z tych
publikacji przedstawia tabela 1. Wyników wyżej
wymienionych badań nie można jednak przyjąć za
ostateczne, przede wszystkim ze względu na bardzo małą liczebność grup, krótki okres obserwacji
oraz różnorodność technik i procedur wentylacji.
Jedynie Meecham-Jones i wsp. [28] stwierdzili poprawę parametrów gazometrycznych i jakości życia
oraz jakości snu. Warto zauważyć, że autorzy ci zakwalifikowali do badania chorych z największą hiperkapnią w porównaniu z kohortami w pozostałych badaniach, a stosowane podczas wentylacji
ciśnienia były najwyższe. Sugeruje to właściwy
dobór chorych oraz prawidłowe leczenie.
Dotychczas przeprowadzono 3 długoterminowe, randomizowane badania dotyczące roli NIW
u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową w przebiegu POChP, których głównym celem była ocena śmiertelności (tab. 2). W pierwszym
z nich [31], prowadzonym na małej grupie chorych
przez okres jednego roku, nie wykazano różnic
w przeżyciu, częstości zaostrzeń czy jakości życia.
Jedyną korzyścią było zmniejszenie duszności spoczynkowej mierzonej skalą Borga z 6 do 5 punktów (p < 0,039) oraz poprawa wyniku testu neuropsychologicznego w zakresie koordynacji psychomotorycznej. Drugie badanie [32], trwające
2 lata, przeprowadzone na 2-krotnie większej kohorcie, również nie wykazało poprawy rokowania
w grupie leczonej DLT i NIW w porównaniu z samym DLT. Stwierdzono jednak tendencję do
zmniejszenia liczby hospitalizacji i pobytu na
OIOM w porównaniu z okresem sprzed rozpoczęcia leczenia. W grupie NIW i DLT liczba hospitalizacji i przyjęć na OIOM spadła odpowiednio o 45%
i 72%, podczas gdy w grupie leczonej tylko DLT
liczba hospitalizacji wzrosła o 27%, a pobytów na
OIOM obniżyła się tylko o 20%. Drugim korzystnym efektem zastosowania NIW była istotna statystycznie poprawa jakości życia oceniana specyficznym dla chorych z niewydolnością oddechową
kwestionariuszem Maugeri Foundation Respiratory Failure (MRF-28). Stwierdzono również poprawę w wynikach gazometrii i odczuciu duszności.
Do trzeciego badania [33], prowadzonego w Australii, włączono największą grupę chorych. Po 3 latach obserwacji stwierdzono niewielką, ale istotną
statystycznie poprawę przeżycia. Przy równej liczebności grup, po 72 chorych, w grupie leczonej
DLT zmarło 46 pacjentów, natomiast w grupie leczonej DLT i NIW 40 chorych (p = 0,045). Jedno-
www.pneumonologia.viamedica.pl
249
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 246–252
Tabela 2. Zestawienie randomizowanych badań porównujących skuteczność dołączenia nieinwazyjnej wentylacji do domowego
leczenia tlenem u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Table 2. Randomised controlled trials comparing efficacy of non-invasive ventilation (NIV) versus long-term oxygen therapy
alone in stable COPD patients
Autor
Okres
obserwacji
Liczba
pacjentów
włączonych
do badania
Średnie
Średnie
PaCO2
ciśnienia
badanej wentylacji
grupy (IPAP/EPAP)
cm H2O
Uzyskane wyniki
Casanova [31]
1 rok
44
51
12/4
–
–
–
Zmniejszenie duszności,
poprawa wyników testów
neuropsychologicznych
Clini [32]
2 lata
90
55
14/2
Poprawa
Zmniejszenie
liczby
zaostrzeń
i hospitalizacji
–
Poprawa wyników
gazometrii, zmniejszenie
duszności
McEvoy [33]
3 lata
144
53
13/5
Pogorszenie
–
Poprawa
Jakość
życia
Częstość Przeżycie
zaostrzeń
i hospitalizacji
Inne
–
Objaśnienia skrótów w tekście
cześnie w grupie leczonej DLT, w porównaniu
z grupą leczoną DLT + NIW, stwierdzono pogorszenie jakości życia mierzonej za pomocą ogólnego kwestionariusza SF36, natomiast nie było różnic między grupami w jakości życia mierzonej za
pomocą kwestionariusza szpitala św. Jerzego, przeznaczonego dla chorych z przewlekłymi chorobami płuc. Nie wykazano również różnic w zakresie
liczby hospitalizacji.
Wydaje się, że te 3 duże badania obarczone są
pewnymi błędami metodologicznymi, co każe
z rezerwą podchodzić do formułowania wniosków
na temat braku skuteczności NIW. Po pierwsze,
wątpliwości budzi dobór badanej grupy. Autorzy,
kwalifikując chorych, przyjęli kryterium gazometryczne, dzienną hiperkapnię powyżej 46 mm Hg.
Średnie wartości PaCO2 kohort wynoszą 51–55 mm Hg,
co jest stosunkowo niską wartością dla chorych
z ciężką postacią POChP. Prawdopodobnie w tym
okresie zaawansowania choroby wspomaganie
wentylacji nie jest jeszcze konieczne. Zgodnie
z wytycznymi międzynarodowego konsensusu [34],
głównym wskazaniem do przewlekłej wentylacji są
objawy hipowentylacji pęcherzykowej oraz współistnienie PaCO2 powyżej 55 mm Hg. W żadnym
z tych badań autorzy nie wzięli pod uwagę kryterium klinicznego, czyli obecności objawów hipowentylacji pęcherzykowej. Po drugie, wątpliwości
budzi efektywność prowadzonej wentylacji. Zarówno w badaniu Casanovy i wsp., jak i McEvoya
i wsp. nie osiągnięto redukcji PaCO2 pod wpływem
NIW, natomiast w badaniu Cliniego i wsp. redukcja PaCO2 była znikoma i wynosiła 2 mm Hg. Biorąc pod uwagę brak zmniejszenia hiperkapni oraz
małe wartości stosowanych ciśnień, można przy-
250
puszczać, że parametry wentylacji nie były optymalne. Istnieją przesłanki, że bardziej intensywna
wentylacja, nastawiona na maksymalną redukcję
PaCO2, może przynieść większe korzyści kliniczne.
Windisch i wsp., stosując średnie ciśnienie wdechowe 28 cm H2O, uzyskali redukcję hiperkapni o 7 mm
Hg w ciągu 2 miesięcy leczenia. Obserwacja grupy
leczonej wysokimi ciśnieniami wykazała 2-letnie
przeżycie rzędu 86%, a 5-letnie 58% [35, 36]. Po
trzecie, w tych badaniach brakuje kontroli skuteczności wentylacji, na przykład pod postacią kontrolnych poligrafii wykonywanych w trakcie wentylacji oraz modyfikacji parametrów respiratora koniecznych w trakcie długiej obserwacji, a wynikających z postępu choroby. Jedynym obiektywnym
parametrem kontroli leczenia był czas korzystania
z respiratora, który w badaniu McEvoya i wsp. był
dosyć krótki i wynosił średnio 4,5 godziny na dobę.
Interesującą obserwację przedstawili Tuggey
i wsp. [37], którzy zastosowali NIW w warunkach
domowych w wybranej grupie chorych z częstymi
zaostrzeniami POChP o ciężkim przebiegu. Do badania włączono 13 pacjentów. Po roku leczenia
stwierdzono istotne zmniejszenie częstości hospitalizacji z 5 do 2, zmniejszenie liczby dni spędzonych w szpitalu z 78 do 25 oraz dni pobytu na OIOM
z 25 do 4. Jednocześnie przeprowadzona analiza
kosztów wykazała redukcję wydatków o 8 tysięcy
funtów na rok na jednego pacjenta. Chorzy, którzy przebyli ciężkie zaostrzenie POChP wymagające wspomagania wentylacji są obciążeni bardzo
wysokim ryzykiem ponownego zaostrzenia i zgonu (odpowiednio 80% i ok. 60 % w ciągu roku) [38].
Zastosowanie NIW w okresie między zaostrzeniami może zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia.
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jacek Nasiłowski, Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu POChP
To założenie potwierdzają wyniki badania
Cheung i wsp. [39], w którym chorych po przebyciu ciężkiego zaostrzenia POChP losowano do grupy leczonej w warunkach domowych NIW (15 cm
H2O/5 cm H2O) lub samym CPAP (5 cm H2O) jako
placebo. W ciągu roku obserwacji stwierdzono, że
tylko 38% chorych leczonych NIW miało epizod
zaostrzenia, podczas gdy w grupie placebo aż 60%
(p = 0,039).
8.
9.
10.
11.
12.
Podsumowanie
Mimo braku jednoznacznych dowodów na
skuteczność NIW w leczeniu stabilnej postaci
POChP, leczenie to jest szeroko stosowane [40].
Obok zespołu hipowentylacji w przebiegu otyłości, POChP jest najczęstszą pulmonologiczną
przyczyną stosowania NIW w warunkach domowych, zarówno w krajach Europy Zachodniej
[41], jak i w Polsce [42]. Dotychczas przeprowadzone badania nie pozwalają na jednoznaczne
scharakteryzowanie grupy chorych, którzy odnieśliby korzyść z tego leczenia. Wydaje się, że
stosowanie przewlekłej NIW powinno rozważyć
się u chorych z ciężką hiperkapnią, powodującą
objawy hipowentylacji (senność w ciągu dnia,
zaburzenia koncentracji, bóle głowy) oraz gdy
utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi nie
jest możliwe przy stosowaniu samej tlenoterapii,
jak również u chorych z częstymi zaostrzeniami.
Rozpoczęcie terapii powinno odbywać się
w warunkach szpitalnych w celu zaznajomienia
chorego ze sprzętem oraz dobrania optymalnych
parametrów wentylacji.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Splaingard M.L., Frates R.C., Jefferson L.S., Rosen C.L., Harison
G.M. Home negative pressure ventilation: report of 20 years
experience in patients with neuromuscular disease. Arch. Phys.
Med. Rehabil. 1985; 66: 239–242.
Ambrosino N., Montagna T., Nava S. i wsp. Short term effect of
intermittent negative pressure ventilation in COPD patients
with respiratory failure. Eur. Respir. J. 1990; 3: 502–508.
Schönhofer B., Sonneborn M., Haidl P., Böhrer H., Köhler
D. Comparison of two different modes for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure: volume
versus pressure controlled device. Eur. Respir. J. 1997; 10:
184–191.
Sullivan C.E., Issa F.G., Berthon-Jones M., Eves L. Reversal of
obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862–865.
Girou E., Schortgen F., Delclaux C. i wsp. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in
critically ill patients. JAMA 2000; 284: 2361–2367.
Carlucci A., Richard J.-C., Wysocki M., Lepage E., Brochard L.
Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. An
epidemiologic survey. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163:
874–880.
Girard T.D., Kress J.P., Fuchs B.D. i wsp. Efficacy and safety of
a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and
Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126–134.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Prinianakis G., Klimathianaki M., Georgopoulos D. Physiological rationale of noninvasive mechanical ventilation use in acute
respiratory failure. Eur. Respir. Mon. 2008; 41: 3–23.
Brochard L., Mancebo J., Wysocki M. Noninvasive ventilation
for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 817–822.
Keenan S.P., Mehta S. Noninvasive ventilation for patients with
acute respiratory failure: the randomized controlled trials.
Respir. Care 2009; 54: 116–124.
Ram F.S.F., Picot J., Lightowler J., Wedzicha J.A. Non-invasive
positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure
due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; Issue 3. Art.
No.: CD004104. DOI: 10.1002/14651858.CD004104.pub3.
Lightowler J.V., Wedzicha J.A., Elliott M.W., Ram F.S.F. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure
resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ
2003; 326: 185–187.
BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 (supl.): S1–S28.
Pierzchała W., Barczyk A., Górecka D., Sliwiński P., Zieliński J.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rozpoznawania
i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78: 318–347.
www.goldcopd.org.
Plant P.K., Owen J. L., Elliott M.W. One year period prevalence
study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD:
implications for the provision of non-invasive ventilation and
oxygen administration. Thorax 2000; 55: 550–554.
Diaz G.G., Alcaraz A.C., Talavera J.C.P. i wsp. Noninvasive
positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 2005; 127: 952–960.
Burns K.E.A., Adhikari N.K.J., Medea M.O. A meta-analysis of
noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical
ventilation. Can. J. Anaesth. 2007; 53: 305–315.
Windisch W., Dreher M., Storre J.H., Sorichter S. Nocturnal
non-invasive positive pressure ventilation. Physiological effects
on spontaneous breathing. Respir. Physiol. Neurobiol. 2006;
150: 251–260.
Medical Research Council Working Party. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 681–
686.
Aida A., Miyamoto K., Nishimura M., Aiba M., Kira S., Kawakami Y., and the Respiratory Failure Research Group in Japan.
Prognostic value of hypercapnia in patients with chronic respiratory failure during long-term oxygen therapy. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 1998; 158: 188–193.
Budweiser S., Jörres R.A., Riedl T. i wsp. Predictors of survival in
COPD patients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving noninvasive home ventilation. Chest 2007; 131: 1650–1658.
Elliott M.W., Simonds A.K., Carroll M.P., Wedzicha J.A., Branthwaite M.A. Domiciliary nocturnal nasal intermittent positive
pressure ventilation in hypercapnic respiratory failure due to
chronic obstructive lung disease: effects on sleep and quality of
life. Thorax 1992; 47: 342–348
Perrin C., El Far Y., Vandenbos F. i wsp. Domiciliary nasal
intermittent positive pressure ventilation in severe COPD: effects on lung function and quality of life. Eur. Respir. J. 1997;
10: 2835–2839.
Sivasothy P., Smith I.E., Shneerson J.M. Mask intermittent positive pressure ventilation in chronic hypercapnic respiratory
failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Eur.
Respir. J. 1998; 11: 34–40.
Jones S.E., Packham S., Hebden M., Smith A.P. Domiciliary
nocturnal intermittent positive pressure ventilation in patients
with respiratory failure due to severe COPD: long-term follow
up and effect on survival. Thorax 1998; 53: 495–498.
Strumpf D.A., Millman R.P., Carlisle C.C. i wsp. Nocturnal positive-pressure ventilation via nasal mask in patients with severe
chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis.
1991; 144: 1234–1239.
Meecham-Jones D.J., Paul E.A., Jones P.W., Wedzicha J.A. Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with
oxygen therapy alone in hypercapnic COPD. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 1995; 152: 538–544.
Lin C.C. Comparison between nocturnal nasal positive pressure ventilation combined with oxygen therapy and oxygen
monotherapy in patients with severe COPD. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1996; 154: 353–358.
www.pneumonologia.viamedica.pl
251
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 246–252
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
252
Gay P.C., Hubmayr R.D., Stroetz R.W. Efficacy of nocturnal
nasal ventilation in stable, severe chronic obstructive pulmonary disease during a 3-month controlled trial. Mayo Clin. Proc.
1996; 71: 533–542.
Casanova C., Celli B.R., Tost L. i wsp. Long-term controlled
trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients
with severe COPD. Chest 2000; 118: 1582–1590.
Clini E., Sturani C., Rossi A. i wsp. The Italian multicentre
study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur. Respir. J. 2002; 20: 529–538.
McEvoy R.D., Pierce R.J., Hillman D. i wsp. Nocturnal noninvasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2009; 64: 561–566.
Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation — a consensus conference report. Chest 1999; 116: 521–534.
Windisch W., Haenel M., Storre J.H., Dreher M. High-intensity
non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD. Int. J. Med. Sci. 2009; 6: 72–76.
Windisch W., Kostić S., Dreher M., Virchow J.C. Jr., Sorichter
S. Outcome of patients with stable COPD receiving controlled
37.
38.
39.
40.
41.
42.
noninvasive positive pressure ventilation aimed at a maximal
reduction of Pa(CO2). Chest 2005; 128: 657–662.
Tuggey J.M., Plant P.K., Elliott M.W. Domiciliary non-invasive
ventilation for recurrent acidotic exacerbations of COPD: an
economic analysis. Thorax 2003; 58: 867–871.
Chu C.M., Chan V.L., Lin A.W. i wsp. Readmission rates and
life-threatening events in COPD survivors treated with noninvasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure.
Thorax 2004; 59: 1020–1025.
Cheung A.P., Chan V.L., Liong J.T. i wsp. A pilot trial of home
non-invasive ventilation after acidotic respiratory failure in
COPD. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2010; 14: 642–649.
Lloyd-Owen S.J., Donaldson G.C., Ambrosino N. i wsp. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results of
the Eurovent survey. Eur. Respir. J. 2005; 25: 1025–1031.
Janssens J.P., Derivaz S., Breitenstein E. i wsp. Changing patterns in long-term noninvasive ventilation. Chest 2003; 123:
67–79.
Nasiłowski J., Szkulmowski Z., Migdał M. i wsp. Rozpowszechnienie wspomagania wentylacji w warunkach domowych w Polsce. Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78: 392–
–398.
www.pneumonologia.viamedica.pl