informacja o rodzaju , ilości i miejscach występowania azbestu, pcb

INFORMACJA O RODZAJU , ILOŚCI I MIEJSCACH WYSTĘPOWANIA
AZBESTU, PCB ORAZ INNYCH SUBSTANCJI STWARZAJĄCYCH SZCZEGÓLNE
ZAGROŻENIE DLA ŚRODOWISKA
Gmina: .......................
Powiat: ........................
Województwo: ..............
Dział 2.
Lp.
Informacja za okres: .............................
określające stan na dzień: .......................
Informacje dotyczące PCB
Nazwa instalacji lub Miejsce występowania Jednostka
urządzenia
instalacji lub
miary
zawierającego PCB 1)
urządzenia
zawierającego PCB 2)
Ilość
PCB 3)
Stan instalacji
lub urządzenia 4)
Data i sposób
usunięcia lub
zastąpienia PCB
inną substancją 5)
Objaśnienia:
1) transformator, kondensator, silnik elektryczny, pompa próżniowa, magazynowany olej,
smar,
2) szczegółowość informacji powinna być tak dobrana, aby pozwalała na jednoznaczną
lokalizacje instalacji lub urządzenia,
3) objętość oleju zawierającego PCB, masa elementów zanieczyszczonych PCB,
4) wpisać właściwe spośród: działający, uszkodzony (określić stopień uszkodzenia);
magazynowany; przeznaczony do unieszkodliwiania;
5) w przypadku zlecenia firmie usunięcia lub zastąpienia PCB podać jej nazwę i adres
Osoba sporządzająca zestawienie:
.............................
(imię i nazwisko)
.......................
(adres)
.............
(telefon)
..........
(e-mail)