Kwestionariusz osobowy dziecka

Przedszkole Stumilowy Las
05-500 Piaseczno, ul. Energetyczna 11
Tel. 692 253 423 | e-mail: [email protected] | www.100milowylas.pl
NIP: 571-110-90-53 | REGON: 130180613 |Wpis w Ewidencji Placówek Niepublicznych Gminy Piaseczno Nr 114
Kwestionariusz osobowy dziecka
I. Dane dziecka
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Nr PESEL
Adres zamieszkania
………………………………………………………………………………..
_ _ - _ _ - _ _ _ _ , ………………………………………
___________
_ _ - _ _ …………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwiska 1. …………………………………………………………………………….
rodziców/opiekunów
2. …………………………………………………………………………….
II. Dane kontaktowe (do rodziców/opiekunów)
Rodzic
Mama / opiekun
Tata / opiekun
Inna osoba do kontaktu
Telefon
E-mail
Przedszkole Stumilowy Las
05-500 Piaseczno, ul. Energetyczna 11
Tel. 692 253 423 | e-mail: [email protected] | www.100milowylas.pl
NIP: 571-110-90-53 | REGON: 130180613 |Wpis w Ewidencji Placówek Niepublicznych Gminy Piaseczno Nr 114
III. Informacje zdrowotne:
1. Ogólny stan zdrowia dziecka
2. Czy dziecko ma alergię ( jeśli tak, to na jakie alergeny)?
3. Jakie choroby wieku dziecięcego dziecko przebyło?
4. Czy dziecko ma wszystkie aktualne szczepienia? Jeśli nie to, jakich brakuje?
IV. Informacje dodatkowe dotyczące dziecka:
1.
Czy dziecko będzie leżakowało?
TAK
NIE
2.
Jakie są upodobania żywieniowe
3.
Jakich potraw nie powinno spożywać (stany chorobowe, alergie)?
4.
Czy dziecko uczęszczało wcześniej do innej placówki tj. żłobek, przedszkole?
TAK
NIE
Piaseczno, dn. …………………, …………………………….........
Miejscowość,
data,
……………………………………………………
podpisy obojga rodziców (opiekunów)