kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
A. DANE DO CELÓW EWIDENCYJNYCH (W TYM DANE ADRESOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA)
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko rodowe (kobiety)
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia(dzień - miesiąc - rok)
Miejsce urodzenia
PESEL
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Dane adresowe miejsca zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość / Kod pocztowy
Poczta
Województwo
B. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość / Kod pocztowy
Poczta
Województwo
C. WYKSZTAŁCENIE
Rodzaj wykształcenia
Nazwa szkoły
Miejscowość
Kierunek
wykształcenia
Rok uzyskania
wykształcenia
D. POSIADANE UPRAWNIENIA
Rodzaj uprawnienia
Termin ważności uprawnienia
Data uzyskania uprawnienia
E. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ
Nazwa zakładu pracy
Data rozpoczęcia pracy
Stanowisko
F. POSIADANE OBYWATELSTWA
G. POSIADANE DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI
Nazwa
Seria
Nr
Organ wydający
Data zakończenia pracy
H. STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ
Uregulowany/nieuregulowany
Seria i numer książeczki wojskowej
Przydział terytorialny do WKU
I. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (odpowiednio zaznacz)
Język angielski
Poziom znajomości języka obcego:

zaawansowany

średni

podstawowy
Poziom znajomości języka obcego:

zaawansowany

średni

podstawowy
Język obcy
Inny język obcy
J. ZAINTERESOWANIA
K. DANE ANTROPOMETRYCZNE
Wzrost:
Waga:
Rozmiar obuwia (nr/wielkość stopy w cm):
Obwód głowy:
Obwód w pasie:
Obwód w klatce piersiowej:
L. STAN CYWILNY
Dzieci
M. W RAZIEUZASADNIONEJ POTRZEBYNALEŻY POWIADOMIĆ (IMIĘ, NAZWISKO I ADRES WSKAZANEJ
OSOBY ORAZ NUMER TELEFONU)
N. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dane podane we wniosku oraz oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuje się do
poinformowania uczelni wojskowej o każdej ich zmianie.
Data
Podpis osoby zainteresowanej
O. INFORMACJE DOTYCZĄCE EWENTUALNEGO ZWROTU KOSZTÓW NAUKI
Zgodnie z postanowieniem art. 124 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz.
U. z 2014 r. poz. 1414 ) powołanie do służby kandydackiej może nastąpić po podpisaniu umowy z osobą ubiegająca się o
przyjęcie do tej służby, określającej warunki zwrotu poniesionych kosztów na jej utrzymanie i naukę w przypadku:
1) zwolnienia ze służby kandydackiej na podstawie art. 134 ust. 1 pkt 1, 2 i 4-9;
2) niestawienia się do zawodowej służby wojskowej lub niepodpisania kontraktu na pełnienie służby kontraktowej;
3) zwolnienia z zawodowej służby wojskowej w okresie dwa razy dłuższym od czasu trwania nauki, na podstawie
art.111 pkt 1, 4, 6, 7, 9 lit. a i pkt 11-16 oraz art.112 ust. 1 pkt 1, w wysokości proporcjonalnej do czasu służby po
zakończeniu nauki.
P. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
Lp. Nazwa załącznika
Uwagi
R. ADNOTACJE
(pracownik uczelni wojskowej)
Data przyjęcia dokumentów:
Numer:
Podpis pracownika:
Data odbioru dokumentów:
Decyzja:
Data:
Zobowiązuję się do uzupełnienia braków w złożonej
dokumentacji do dnia ……………………………….
Podpis osoby zainteresowanej:
Podpis osoby zainteresowanej:
S. ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Decyzją Komisji Rekrutacyjnej
Nr…….. z dnia …………………………. Osoba zainteresowana
/ nie została przyjęta do uczelni wojskowej *
została przyjęta
……………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa uczelni wojskowej)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
*Niepotrzebne skreślić.