Zlecenie usług dodatkowych - Zakład Usług Komunalnych w

Puławy, dn. ……………………….. r.
_____________________________________
(Imię i Nazwisko/ Nazwa)
_____________________________________
(Adres: ulica, nr domu, nr lokalu)
_____________________________________
(PESEL/REGON)
_____________________________________
(Telefon )
ZLECENIE USŁUG DODATKOWYCH
Zlecam wykonanie usługi dodatkowej (zaznaczyć x przy właściwej pozycji oraz określić ilość):
X
Rodzaj odpadów
Opłata
Ilość
wielkogabarytowych
60,00 zł/m
zielonych
50,00 zł/m3
gruzu budowlanego
„czystego”
Kwota do zapłaty
3
70,00 zł/m3 w kontenerze
120,00 zł/m3 w workach
10,00 zł/ pojemnik, worek 60 l
15,00 zł/ pojemnik, worek 120 l
zmieszanych
22,00 zł/ pojemnik 240 l
67,00 zł/ pojemnik 1100 l
popiołu
6,50 zł/ worek 60 l
z nieruchomości:
PUŁAWY, ul. ______________________________________, nr domu _______ nr lokalu_______
Należność za usługę dodatkową wynosi*: ______________________________________________
*cennik zgodny z Uchwałą nr XXXV/384/13 Rady Miasta Puławy w sprawie określenia rodzajów dodatkowych usług
świadczonych przez gminę w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości i zagospodarowania
odpadów oraz wysokości cen za te usługi
Opłatę należy uiszczać gotówką w kasie Zakładu Usług Komunalnych Sp. z o.o. w Puławach,
ul. Dęblińska 2 lub przelewem na wskazane konto bankowe.
Planowany termin usługi dodatkowej: ……………………………………………………………………………………
ZLECENIODAWCA
……………………………………………….
(podpis składającego zlecenie)