DEKLARACJA KORZYSTANIA z karty Multisport dla

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Siedlcach
ul. Jana Kilińskiego 29, 08 -110 Siedlce
Dział Kadr i Płac
tel. 25 644-32-89, faks 25 632 42 60
e-mail: [email protected]
www.spzoz-siedlce.pl
____________________________________________________________________________________
Nazwisko i imię PRACOWNIKA: …………………………………………………………………………….……………………….……………..………………..
Miejsce pracy w SPZOZ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
DEKLARACJA KORZYSTANIA z karty Multisport
dla Pracowników za 100% odpłatnością
1. Wyrażam chęć korzystania z programu sportowego oferowanego przez Benefit
Systems wg wybranego zaznaczonego przeze mnie wariantu.
MODEL FINANSOWANIA
PROGRAMÓW SPORTOWYCH
BEZ współfinansowania
USŁUGI PREZENTOWANE SĄ W ODNIESIENIU DO JEDNEGO MIESIĄCA
MultiSportPlus
MultiSportClassic
MultiActive 8
132,00 zł
113,00 zł
44,00 zł
KARTY DODATKOWE
Osoba towarzysząca
179,00 zł
160,00 zł
84,00 zł
Dziecko
(karta basenowa)
40,00 zł
37,00 zł
26,00 zł
Kids
89,00 zł
67,00 zł
41,00 zł
2. W okresie korzystania z karty proszę o potrącanie z mojego wynagrodzenia za
pracę kwoty za wybraną przeze mnie kartę tj. …………………………………… zł
i przekazywanie tej kwoty na konto bankowe SPZOZ-u w Siedlcach PKO BP S.A.
Nr 21 1020 4476 0000 8002 0021 9238.
podpis
__________________________