Pdf version

ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Zespół Susaca – przykład rzadko spotykanej
waskulopatii
Magdalena Olszanecka‑Glinianowicz1, Antoni Hrycek2
1 Katedra Patofizjo­logii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Autoimmuno­logicznych i Metabolicznych, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Słowa kluczowe
Streszczenie
encefalopatia,
waskulopatia, zespół
Susaca
Zespół Susaca to rzadko występująca waskulopatia obejmująca małe naczynia mózgu, siatkówki
i ślimaka. Patogeneza tego zespołu nie jest znana. Klinicznie charakteryzuje go triada objawów:
encefalopatia, zaburzenia widzenia i zaburzenia słuchu. Celem pracy był przegląd piśmiennictwa
dotyczącego przebiegu, diagnostyki i leczenia zespołu Susaca.
Adres do korespondencji:
dr med.
Magdalena Olszanecka‑Glinianowicz,
Katedra Patofizjo­logii, Śląski
Uniwersytet Medyczny,
ul. Medyków 18, 40-752 Katowice,
tel./fax: 032‑20‑88-504,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 01.04.2008.
Przyjęta do druku: 14.05.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (1‑2): 80-83
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
Wprowadzenie U podstaw chorób układowych
tkanki łącznej, nazywanych dawniej kolageno­
zami, leży zaburzenie funkcji układu immuno­
logicznego prowadzące do ciągłej produkcji pato­
gennych przeciw­ciał oraz powstawania komplek­
sów immuno­logicznych. W rozwoju tych chorób
swój udział mają między innymi czynniki gene­
tyczne, środowiskowe, infekcyjne i endokryno­
logiczne oraz proces starzenia się.1
Częstość występowania chorób układowych
tkanki łącznej jest różna. W praktyce klinicznej
najczęściej spotyka się chorych na reumatoidal­
ne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty ukła­
dowy (systemic lupus erythematosus – SLE). Na­
leży przy tym zauważyć, że najwięcej trudności
diagnostycznych sprawiają stosunkowo rzadko
występujące choroby z tej grupy. Jedną z rzad­
ko spotykanych waskulopatii jest zespół Susaca,
charakteryzujący się triadą objawów: encefalo­
patią, zamknięciem odgałęzień tętnicy siatków­
ki i utratą słuchu. Dotychczas opisano około 100
przypadków, wydaje się jednak, że w rzeczywi­
stości częstość występowania zespołu Susaca jest
większa, ponieważ może on być błędnie kwalifi­
kowany, np. jako stwardnienie rozsiane, migrena,
SLE, zapalenie mózgu, choroba Ménière’a, udar
niedokrwienny w wyniku zatoru, aseptyczne za­
palenie opon mózgowo‑rdzeniowych, choroba
z Lyme, choroba Creutzfelda i Jakoba lub schizo­
frenia.2‑4 Poza tym diagnostyka różnicowa zespo­
łu Susaca powinna objąć zapalenie naczyń w prze­
biegu zespołu anty­fosfolipidowego, a także ziar­
niniakowatość Wegenera – utrata słuchu w nie­
których przypadkach może być pierwszym obja­
wem tej choroby.5,6
Celem pracy było dokonanie przeglądu pi­
śmiennictwa i przybliżenie problemów związa­
nych z przebiegiem, diagnostyką i leczeniem ze­
społu Susaca.
Historia zespołu Susaca Zespół ten został po raz
pierwszy opisany w 1974 roku.2,7 Profesor Susac,
który konsultował pacjentów z wyżej wymienio­
nymi objawami, uważał początkowo, że wystę­
pujące u nich zmiany są postacią granulocytowe­
go zapalenia naczyń, w przebiegu tej choroby nie
obserwuje się jednak zaburzeń widzenia i utraty
słuchu. Ponieważ zaburzenia dotyczyły tylko ma­
łych tętniczek prekapilarnych, nazwał je mikro­
angiopatią, prawdo­podobnie o podłożu immuno­
logicznym. Z następnymi przypadkami tego ze­
społu Susac zetknął się w 1986 roku i jeden z nich
omówił na sympozjum neurookulistycznym, pod­
czas którego doktor William F. Hoyt po raz pierw­
szy użył określenia „zespół Susaca”.3 Mass i wsp.8
zaproponowali inną nazwę – RED‑M (retinopathy,
encephalopathy, deafness associated microangiopathy – retinopatia, encefalopatia i głuchota związa­
ne z mikro­angiopatią). Schwitter i wsp.9 na okre­
ślenie tych zaburzeń użyli nazwy SICRET (small
infarcts of cochlea, retinal, and encephalic tissues –
małe zawały ślimaka, siatkówki i tkanki mózgo­
wej). Natomiast Petty i wsp.10 określili je jako wa­
skulopatię siatkówkowo‑ślimakowo‑mózgową.
Do 1994 roku zespół Susaca opisano u 20 mło­
dych kobiet w wieku 21–41 lat, dlatego wyda­
wało się, że występuje on wyłącznie u przed­
stawicielek tej płci. Później opisano go jednak
również u mężczyzn. Większość przypadków
dotyczy kobiet – stosunek zachorowań u kobiet
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zespół Susaca – przykład rzadko spotykanej waskulopatii
1
i mężczyzn wynosi 3:1. Nie stwierdzono związku
między występowaniem zespołu Susaca a wiekiem
chorych – opisano go zarówno u dzieci (ostatnio
u 9‑letniej dziewczynki) jak i u osób starszych
>70 roku życia.11‑13
Etio­logia i patogeneza Czynniki wpływające
na rozwój tego zespołu nie są znane. Nieznana
jest również jego patogeneza. Jedna z hipo­tez za­
kłada, że zakażenie wirusowe (nieznanym pato­
genem) może być przyczyną reakcji auto­immuno­
logicznej prowadzącej do uszkodzenia małych
naczyń. W niektórych przypadkach stwierdzano
przeciw­ciała anty­fosfolipidowe, mutację czynni­
ka V Leiden i niedobór białka S.10,14‑16
Niewyjaśnione jest także występujące u więk­
szości chorych ograniczenie procesu chorobo­
wego do naczyń mózgu, narządu wzroku i słu­
chu. U niektórych chorych pojawiają się jednak
objawy ogólne, a w bio­ptatach tkanki mięśnio­
wej stwierdza się zmiany w małych naczyniach,
co wskazuje na układowy charakter choroby z pre­
dyspozycją do triady charakterystycznej dla tego
zespołu.12
Niektórzy auto­rzy przyjmują, że zespół Susa­
ca jest konsekwencją zespołu naczynioskurczowe­
go, hipo­teza ta wydaje się jednak mało prawdo­
podobna. Obserwowano także związek między
wystąpieniem objawów a ciążą i terapią hormonal­
ną, co wskazuje na możliwość udziału hormonów
płciowych w patogenezie tego zespołu.14‑16
Objawy i przebieg kliniczny Jak już wspomniano,
zespół Susaca charakteryzuje się triadą objawów.
Na początku choroby u zdecydowanej większo­
ści chorych nie stwierdza się pełnej triady; do jej
ujawnienia może dojść później, np. po kilku ty­
godniach, a nawet latach, co w okresie począt­
kowym znacznie utrudnia ustalenie ostateczne­
go rozpoznania. Zaburzenia neuropsychiatrycz­
ne w początkowym okresie choroby obserwu­
je się w 75% przypadków. W tym czasie tylko
u 10% chorych stwierdza się zaburzenia słuchu
i widzenia.14,16
Encefalopatia w zespole Susaca może mieć róż­
ny charakter i manifestować się ciężkimi bólami
głowy, czasem o charakterze migrenowym. Może
także objawiać się zmianami osobowości, spląta­
niem, upośledzeniem pamięci oraz zaburzenia­
mi psychicznymi. Z powodu poważnych zabu­
rzeń psychicznych, często z objawami wytwór­
czymi, niektórzy chorzy z zespołem Susaca mogą
trafić na oddziały psychiatryczne. Towarzyszące
im wielo­ogniskowe objawy neuro­logiczne zwy­
kle pozwalają odróżnić ten zespół od rzeczywi­
stych chorób psychicznych. W niektórych przy­
padkach jedyną możliwością ustalenia prawidło­
wego rozpoznania jest przeprowadzenie diagno­
styki obrazowej ośrodkowego układu nerwowe­
go metodą rezonansu magnetycznego (magnetic
resonance – MR), która pozwala na uwidocznie­
nie zmian niedokrwiennych w spoidle wielkim
mózgu, ciele migdałowatym, zwojach podstawy,
wzgórzu i oponach mózgowych.7,15,17,18
2
Nerwy czaszkowe w zespole Susaca nie ulega­
ją uszkodzeniu, a głuchota jest wynikiem uszko­
dzenia ślimaka. Natomiast zawroty głowy są spo­
wodowane uszkodzeniem kanałów półkolistych.
W badaniach obrazowych nie udało się dotychczas
wykazać istnienia mikro­zawałów w tych struk­
turach i dlatego przyczyna ich uszkodzenia po­
zostaje niejasna.19
Najtrudniej rozpoznać okluzję odgałęzień tętni­
cy siatkówki, ponieważ zaburzenia wzroku w po­
staci zmniejszenia ostrości widzenia i ogranicze­
nia pola widzenia mogą mieć niewielkie nasile­
nie, pacjent zwraca więc na nie mniejszą uwagę
niż na inne objawy. Poza tym zaburzenia te rzad­
ko występują w okresie początkowym, a rozwija­
ją się dopiero w trakcie choroby.17,20
Przebieg zespołu Susaca może być aktywny,
zmienny i samo­ograniczający się. Aktywna po­
stać choroby trwa różnie, choć najczęściej do kilku
miesięcy, i pozostawia defekty poznawcze i funk­
cjonalne. Niektórzy pacjenci zdrowieją z utrzy­
mującymi się łagodnymi objawami, u innych wy­
stępują głębokie deficyty poznawcze, zaburzenia
chodu i głuchota. W większości przypadków jed­
nak nie obserwuje się poważnego uszkodzenia
wzroku. Czas trwania remisji bywa różny i za­
myka się w przed­ziale od kilku miesięcy do kil­
kunastu lat.16
Badania dodatkowe Szczegółowe badania labora­
toryjne nie wykazują typowych odchyleń od normy
charakterystycznych dla chorób tkanki łącznej, za­
burzeń krzepnięcia ani chorób infekcyjnych.
W płynie mózgowo‑rdzeniowym stwierdza się
duże stężenie białka, czasami umiarkowaną pleocy­
tozę, zwykle z towarzyszącą limfocytozą. Czasami
obserwuje się także zwiększone miano immunoglo­
bulin G i ich zwiększoną syntezę z pasmami oligo­
klonalnymi, co może prowadzić do błędnego roz­
poznania stwardnienia rozsianego.10 Także zmia­
ny w zapisie elektroencefalogramu są niecharakte­
rystyczne.4 Wyniki arteriografii tętnic mózgowych
niemal zawsze są prawidłowe, ponieważ badanie
to nie ujawnia zajęcia tętniczek prekapilarnych
(<100 µm). Natomiast angiografia fluorescencyj­
na, bardzo przydatna w diagnostyce zespołu Susa­
ca, często ujawnia okluzję rozgałęzień tętniczych
siatkówki i patognomiczną wielo­ogniskową fluore­
scencję w rozgałęzieniach tętniczych.20,21
Utrata słuchu w badaniu audiometrycznym
dotyczy zwykle małych i średnich częstotliwości.
Dysfunkcję przed­sionkową ocenia się za pomocą
testu cieplnego.19,22,23
Bardzo przydatne w diagnostyce zespołu Su­
saca staje się badanie ośrodkowego układu ner­
wowego metodą MR. Wyróżnia się charaktery­
styczne dla zespołu Susaca zmiany niedokrwien­
ne występujące w ośrodkowym układzie nerwo­
wym, zlokalizowane w:
1 spoidle wielkim mózgu (włókna centralne
z oszczędzeniem włókien peryferyjnych)
2 ciele migdałowatym (prawie zawsze)
3 zwojach podstawy i wzgórzu (70%)
4 oponach mózgowych (33%).
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
Co ciekawe, nie stwierdza się ścisłego związ­
ku między nasileniem encefalopatii a nasileniem
zmian zauważanych w obrazach MR. Warto pod­
kreślić, że gdy ustępują kliniczne objawy encefalo­
patii, zanikają również typowe zmiany istoty bia­
łej, pozostaje jednak ewidentna atrofia. Małych
mikro­zawałów kory mózgu nie można uwidocznić
w obrazach MR,24‑26 wydaje się jednak, że są one
tam obecne, ponieważ stwierdzano je w materiale
bio­psyjnym. Poza korą mózgową ujawniono je tak­
że w istocie białej i oponach mózgowych. Warto
odnotować, że obserwowano również niewielkie
okołonaczyniowe zmiany zapalne.15
Leczenie Nie ma ustalonego schematu lecze­
nia zespołu Susaca. U niektórych pacjentów sku­
teczna jest mono­terapia glikokortykosteroida­
mi, cyklofosfamidem lub immunoglobulinami,
u innych dobry efekt uzyskuje się dzięki lecze­
niu skojarzonemu tymi lekami w różnych kom­
binacjach. Opisywano również pozytywne efekty
zastosowania plazmaferezy i tlenu w warunkach
hiperbarycznych.7,10,14,15,17,21,27,28
Prospektywna 6‑letnia obserwacja 9 chorych
z zespołem Susaca wykazała, że glikokortyko­
steroidy były skuteczne w leczeniu encefalopa­
tii, lecz zmniejszenie dawki powodowało nawrót
objawów. Terapia z zastosowaniem glikokortyko­
steroidów nie przynosiła poprawy słuchu i nie za­
pobiegała kolejnym zamknięciom odgałęzień tęt­
nicy siatkówki. Natomiast leki o działaniu anty­
koagulacyjnym wywierały korzystny wpływ za­
pobiegając nawrotom encefalopatii, jak i okluzji
naczyń siatkówki.29 Fox i wsp.30 opisali istotną po­
prawę słuchu i zmniejszenie się obserwowanych
w obrazach MR zmian w ośrodkowym układzie
nerwowym następujące krótko po dożylnym po­
daniu γ‑globuliny i metyloprednizonu.
Badacze z zespołu Susaca31,32 uważają, że aby
uniknąć rozwoju otępienia umysłowego, głuchoty
i ślepoty, leczenie tego zespołu powinno być roz­
poczęte natychmiast po ustaleniu rozpoznania.
Początkowo należy podawać leki dożylnie, a na­
stępnie kontynuować je, stosując długo­trwałą te­
rapię doustną. U części pacjentów uzyskuje się re­
misję choroby, stosując duże dawki podawanych
dożylnie glikokortykosteroidów. Często niezbędne
staje się jednak zastosowanie dodatkowej terapii
w postaci podawanych dożylnie immunoglobulin,
mykofenolanu mofetilu czy cyklofosfamidu. Suge­
ruje się również możliwość zastosowania w lecze­
niu tego zespołu, stosowanych w terapii chłonia­
ków złośliwych przeciw­ciał monoklonalnych, któ­
re wiążą się wybiórczo z anty­genem CD 20 wystę­
pującym na dojrzewających limfocytach B (prepa­
rat rytuksymab).
Podsumowując, warto zwrócić uwagę na nastę­
pujące fakty:
1 zespół Susaca jest rzadko rozpoznawaną
chorobą, co jak wspomniano, może po części
wynikać z trudności diagnostycznych
2 prowadząc diagnostykę różnicową w przy­
padkach niewyjaśnionej encefalopatii, należy
uwzględnić zespół Susaca
3 badanie ośrodkowego układu nerwowego
metodą MR jest najbardziej diagnostycznie przy­
datne w ustaleniu rozpoznania zespołu Susaca.
Piśmiennictwo
1 Beeson P. Age and sex associations of 40 auto­immune diseases. Am J
Med. 1994; 96: 457‑462.
2 Susac JO, Hardimann JM, Selhorst IB. Microangiopathy of the brain
and retina. Neurology. 1979; 29: 313‑316.
3 Ayache D, Plouin GI, Bakouche P, et al. Microangiopathy of the inner
ear, retina, and brain (Susac syndrome): report of a case. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2000; 126: 82‑84.
4 Szilasiova J, Klimova E. Susac syndrome: retinocochleocerebral vascu‑
lopathy. Croatian Med J. 2004; 45: 338‑343.
5 Cieślik P, Hrycek A, Kłuciński P. Uszkodzenie i zapalenie naczyń w tocz‑
niu rumieniowatym układowym. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118: 57‑63.
6 Dębski MG, Życińska K, Czarkowski M, et al. Postępująca utrata słuchu
jako wiodący objaw ziarniniakowatości Wegenera. Pol Arch Med Wewn.
2007; 117: 266‑269.
7 Susac JO. Susac’ s syndrome: the triad of microangiopathy of the brain
and retina with hearing loss in young women. Neurology. 1994; 44:
591‑593.
8 Mass M, Bourdette D, Bernstein W, et al. Retinopathy, encephalopathy,
deafness associated microangiopathy (the RED M syndrome): three new
cases. Neurology. 1988; 38 (Suppl): 215.
9 Schwitter J, Agosti R, Ott P, et al. Small infarctions of cochlear, retinal,
and encephalic tissue in young women. Stroke. 1992; 23: 903‑907.
10 Petty GW, Engel AG, Younge BR, et al. Retinocochleocerebral vascul‑
opathy. Medicine (Baltimore). 1998; 77: 12‑40.
11 Do TH, Fisch Ch, Evoy F. Susac Syndrome: Report of four cases and
review of the literature. Am J Neuroradiol. 2004; 25: 382‑388.
12 Saliba M, Pelosse B, Momtchilova M, et al. Susac syndrome and
ocular manifestation in a 14‑year‑old girl. J Fr Ophtalmol. 2007; 30:
1017‑1022.
13 Eluvathingal Muttikkal TJ, Vattoth S, Keluth Chavan VN. Susac syn‑
drome in a young child. Pediatr Radiol. 2007; 37: 710‑713.
14 Ayache D, Plouin GI, Bakouche P, et al. Microangiopathy of the inner
ear, retina, and brain (Susac syndrome): report of a case. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2000; 126: 82‑84.
15 Papo T, Biousse V, Lehoang P, et al. Susac syndrome. Medicine (Bal‑
timore). 1998; 77: 3‑11.
16 Petty GW, Matteson EL, Younge BR, et al. Recurrence of Susac syn‑
drome (retinocochleocerebral vasculopathy) after remission of 18 years.
Mayo Clin Proc. 2001; 76: 958‑960.
17 O’Halloran HS, Pearson PA, Lee WB, et al. Microangiopathy
of the brain, retina, and cochlea (Susac syndrome): a report of five cases
and a review of the literature. Ophthalmology. 1998; 105: 1038‑1044.
18 Susac JO. Susac’s syndrome. Am J Neuroradiol. 2004; 25: 351‑352.
19 Cubillana Herrero JD, Soler Valcarcel A, Albaladejo Devis I, et al. Susac
syndrome as a cause of sensorineural hearing loss. Acta Otorrinolaringol
Esp. 2002; 53: 379‑383.
20 Egan RA, Nguyen TH, Gass DM, Jot al. Retinal arterial wall plaques
in Susac syndrome. Am J Ophthalmol. 2003; 135: 483‑486.
21 Martinet N, Fardeau C, Adam R, et al. Fluorescein and indocyanine
green angiographies in Susac syndrome. Retina. 2007; 27: 1238‑1242.
22 Monteiro ML, Swanson RA, Coppeto JR, et al. A microangiopathic
syndrome of encephalopathy, hearing loss, and retinal arteriolar occlusions.
Neurology. 1985; 35: 1113‑1121.
23 Bateman ND, Johnson IJ, Gibbin KP. Susac’s syndrome: a rare cause
of fluctuating sensorineural hearing loss. J Laryngol Otol. 1997; 111:
1072‑1074.
24 Susac JO, Murtagh FR, Egan RA, et al. MRI findings in Susac’s syn‑
drome. Neurology. 2003; 61: 1783‑1787.
25 Xu MS, Tan CB, Umapathi T, et al. Susac syndrome: serial diffu‑
sion‑weighted MR imaging. Magn Reson Imaging. 2004; 22: 1295‑1298.
26 White ML, Zhang Y, Smoker WR. Evolution of lesions in Susac syn‑
drome at serial MR imaging with diffusion‑weighted imaging and apparent
diffusion coefficient values. AJNR Am J Neuroradiol. 2004; 25: 706‑713.
27 Nicolle MW, Mclachlan RS. Microangiopathy with retinopathy, en‑
cephalopathy, and deafness (RED‑M) and systemic features. Semin Arthri‑
tis Rheum. 1991; 21: 123‑128.
28 Rennebohm RM, Lubow M, Rusin J, et al. Aggressive immunosup‑
pressive treatment of Susac’s syndrome in an adolescent: using treatment
of dermatomyositis as a model. Pediatr Rheumatol Online J. 2008; 29: 3.
29 Aubart‑Cohen F, Klein I, Alexandre JF, et al. Long‑term outcome
in Susac syndrome. Medicine (Baltimore) 2007; 86: 93-102.
30 Fox RJ, Costello F, Judkins AR, et al. Treatment of Susac syndrome
with gamma globulin and corticosteroids. Neurol Sci. 2006; 251: 17‑22.
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zespół Susaca – przykład rzadko spotykanej waskulopatii
3
31 Rennebohm RM, Egan RA, Susac JO. Treatment of Susac’s syndrome.
Curr Treat Options Neurol. 2008;10: 67‑74.
32 Rennebohm R, Susac JO. Treatment of Susac’s syndrome. J Neurol
Sci. 2007; 257: 215‑220.
4
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)