O Ś W I A D C Z E N I E o wartości sprzedaży napojów alkoholowych
Transkrypt
O Ś W I A D C Z E N I E o wartości sprzedaży napojów alkoholowych
Wodzisław Śląski,dnia …................................. ................................................................ /imię i nazwisko - nazwa/ ................................................................ /adres zamieszkania przedsiębiorcy/ ................................................................ NIP: …................................................... OŚWIADCZENIE o wartości sprzedaży napojów alkoholowych Na podstawie art. 11¹ ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. - Dz. U. z 2016 r. poz. 487 ze zm.), oświadczam(y), że w roku ….................................... wartość sprzedaży napojów alkoholowych* w ramach prowadzonej działalności gospodarczej ................................................................................................................................................................ /rodzaj punktu sprzedaży – sklep, lokal gastronomiczny oraz jego adres/ wyniosła: 1/ do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa …............................................................zł …............gr numer zezwolenia, data ważności ......................................................................................................... 2/ od 4,5% do 18% zawartości alkoholu /za wyj. piwa/ ….......................................zł …............gr numer zezwolenia, data ważności ….................................................................................................... 3/ powyżej 18% zawartości alkoholu .........................................................................zł …............gr numer zezwolenia, data ważności ......................................................................................................... Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej że świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych. Podanie fałszywych danych w oświadczeniu skutkuje cofnięciem zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt 5 ww. ustawy. ...................................................... /podpis składającego/ * - wartość sprzedaży – kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego (art.2¹ pkt 8 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi – tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 487 ze zm.)