Oświadczenie o sprzedaży napojów alkoholowych

Garbatka-Letnisko,dnia............................
RO.AO.7340.………….…………..……
(oznaczenie przedsiębiorcy)
..........................................................................................
...................................................................
(adres punktu sprzedaży)
Urząd Gminy w Garbatce-Letnisko
Referat Organizacyjny
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności z art. 18 ust.10 pkt.5 oraz art.18 ust.11 ustawy o wychowaniu w trzeźwości
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, który mówi, że za przedstawienie fałszywych danych w oświadczeniu
zezwolenie cofa się i przedsiębiorca, któremu cofnięto zezwolenie może wystąpić z wnioskiem o ponowne
wydanie zezwolenia nie wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia wydania decyzji o jego cofnięciu.
Oświadczam, że w okresie od*...........................................................do.................................................r.,
wartość sprzedaży brutto** napojów alkoholowych prowadzona na podstawie zezwoleń wyniosła:
-zezwolenie Nr…………………………………napoje o zawartości do 4,5% alkoholu oraz na piwa
.....................................................................................zł
słownie złotych:
...................................................................................................................................................................
-zezwolenie Nr………………….……………napoje o zawartości powyżej 4,5% do 18%alkoholu
(z wyjątkiem piwa)
.....................................................................................zł
słownie złotych:
.....................................................................................................................................................................
-zezwolenie Nr …………………………….……napoje o zawartości powyżej 18% alkoholu
.....................................................................................zł
słownie złotych:
.....................................................................................................................................................................
Załącznik:
wydruk z kasy fiskalnej lub inny dokument potwierdzający wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku
………...
...................................................................
(podpis)
*data inna niż 1 stycznia danego roku kalendarzowego dotyczy wyłącznie przedsiębiorców rozpoczynających działalność
w tym zakresie
**wartość sprzedaży - kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów
i usług VAT oraz podatku akcyzowego.