wniosek o przyjęcie do gimnazjum

…................................................
(Miejscowość i data)
Dyrektor Gimnazjum nr 2
im. Prymasa Tysiąclecia
Stefana Kardynała Wyszyńskiego
w Koluszkach
Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu do Gimnazjum nr 2
im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Koluszkach
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka
do klasy pierwszej w roku szkolnym 2016/2017
Imię i nazwisko.....................................................................................................................................
Data urodzenia …................................................. Miejsce urodzenia................................................
PESEL...................................................................
Adres zameldowania dziecka
ul............................................miejscowość.............................................kod pocztowy........................
Adres zamieszkania dziecka (jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
ul............................................miejscowość.............................................kod pocztowy........................
Dane rodziców/prawnych opiekunów kandydata
Matka/opiekun prawny
Ojciec/opiekun prawny
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
E-mail
Adres zamieszkania (jeśli jest
inny niż adres dziecka)
Jednocześnie informuję, że:
szkołą obwodową mojego dziecka jest Gimnazjum nr …........... w …...............................................
Kolejność preferencji w wyborze szkoły
Lp.
1
2
3
Nazwa i adres szkoły
Uzasadnienie wyboru Gimnazjum nr 2 w Koluszkach (należy podkreślić właściwe):
• rodzeństwo kandydata uczęszcza do szkoły
TAK
NIE
• droga do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej
TAK
NIE
• inne (jakie) …...........................................................................................................................
…................................................................................................................................................
Oświadczenia dotyczące treści wniosku
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem
świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, że zapoznałem(a) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty
(Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2752, z póżn.zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół
oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której
kierowany jest wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej
rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w powyższych
oświadczeniach.
….............................................................
podpis rodziców/opiekunów prawnych
Informacja o nauce języków obcych
Wiodącym językiem obcym nowożytnym w szkole jest język angielski. Proponujemy również
naukę drugiego języka do wyboru: język niemiecki lub język hiszpański. O utworzeniu grupy
językowej decyduje ilość zainteresowanych.
Decyzja komisji rekrutacyjnej Gimnazjum nr 2 im. Prymasa Tysiąclecia
Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Koluszkach
1. Przyjęta/przyjęta do klasy …...................................od dnia.....................................................
2. Brak możliwości przyjęcia z powodu......................................................................................
….............................................................
podpis rodziców/opiekunów prawnych