załącznik nr 4 wykaz robót

Znak sprawy: PUK.271.3.2014
”Rekultywacja składowiska odpadów innych niż niebezpieczne i obojętnych w miejscowości Borne
Sulinowo, gmina Borne Sulinowo”
Załącznik nr 4 do SIWZ - Wykaz wykonanych robót
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wymagane Informacje:
Informacje podane przez
Wykonawcę:
Nazwa Wykonawcy / Wykonawców1 w
przypadku oferty wspólnej:
Adres pocztowy Wykonawcy /
Wykonawców / pełnomocnika
Wykonawców w przypadku oferty
wspólnej:
Numery telefonów:
Numery faksów:
Adresy e-mail:
Imię i nazwisko, telefon, adres e-mail
osoby wyznaczonej do kontaktu w
związku z postępowaniem:
Numery: NIP, REGON:
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT
Rodzaj, tytuł
zadania, zakres
(powierzchnia)
wykonywanych
Lp.
robót
polegających na
przemieszczaniu
mas ziemnych*
Wykonawca,
który
wykonywał
robotę
Odbiorca
Data
(podmiot
wykonywanej wykonania
użyczający
roboty
(zakończenia)
zasobów na
zasadach art.
26 ust. 2b
ustawy PZP**)
Wartość
wykonanych
robót netto
1
2
3
* Dla co najmniej 2 pozycji powyższego wykazu należy załączyć dokumenty
potwierdzające, że wskazane w wykazie roboty zostały wykonane w sposób należyty
oraz wskazujących, że zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i
prawidłowo ukończone.
** Gdy podmiot użyczający zasobów na zasadach art. 26 ust. 2b ustawy PZP będzie
podwykonawcą Wykonawcy, zaleca się złożenie przez niego zobowiązania do
użyczenia zasobów z zastosowaniem Wzoru zobowiązania podmiotu użyczającego
zasobów, stanowiącego załącznik nr 7 do SIWZ.
PODPIS(Y):
Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszego
dokumentu w imieniu
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszego
dokumentu w imieniu
Miejscowość
i data
1
w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące każdego z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie
zamówienia.
Strona1
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Znak sprawy: PUK.271.3.2014
”Rekultywacja składowiska odpadów innych niż niebezpieczne i obojętnych w miejscowości Borne
Sulinowo, gmina Borne Sulinowo”
Wykonawcy(ów)
Strona2
Wykonawcy(ów)