Mikoplazmozy - Alergia.org.pl

E P I D E M I E
X X I
W I E K U
Mikoplazmozy
Lek. med.
Michał Abramowicz
Mycoplasma
Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Kruszewski
S U M M A R Y
Klinika Chorób
Infekcyjnych i Alergologii
WIM w Warszawie
In this paper epidemiological, pathogenesis, clinical symptoms, prophylaxis and treatment problems of
Mycoplasma infections was presented. It was discussed a wide variety of infections caused by different
subtypes and the most frequently organ manifestation.
............................................
Kierownik kliniki:
Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Kruszewski
W pracy przedstawiono problemy epidemiologii, patogenezy, symptomatologii,
profilaktyki i leczenia zakażeń wywołanych przez drobnoustroje rodzaju
Mikoplazma, ze szczególnym uwzględnieniem chorobotwórczości poszczególnych
gatunków oraz występowania charakterystycznych zmian narządowych.
N
azwa drobnoustrojów wywołujących mikoplazmozy wywodzi się od rodzaju Mycoplasma
(gr.: mykes - grzyb; plasmo - forma, postać,
czyli grzybopodobne). Zostały one po raz pierwszy
opisane i nazwane przez polskiego mikrobiologa prof.
Juliana Nowaka w 1929 r. [1]. Charakterystyczną cechą
tych drobnoustrojów są niewielkie rozmiary komórek
(średnica ok. 200 nm) oraz brak ściany komórkowej,
co różni je od bakterii (riketsji i chlamydii). Osłonę komórki stanowi błona komórkowa składająca się z trzech
warstw. Od riketsji odróżnia je także zdolność do wzrostu na pożywkach bezkomórkowych, naturalnych lub
syntetycznych. Na tych pożywkach podczas wzrostu wytwarzają małe kolonie wrastające w podłoże. Obecność
obu kwasów nukleinowych (DNA + RNA) w komórce,
jak również wrażliwość na działanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (ale jednoczesna oporność
na działanie antybiotyków zaburzających syntezę ściany
komórkowej), różni je od wirusów.
W latach 40. Eaton i wsp. pracowali nad wyizolowanym od chorego czynnikiem powodującym tzw.
„pierwotne atypowe zapalenie płuc” (primary atypical
pneumonia). Czynnik ten, nazywany wtedy czynnikiem
Eatona, okazał się drobnoustrojem przesączalnym przez
filtry, który zakażał zarodki kurze i gryzoni. Ostatecznie
w roku 1962 Channock, Hayflick i Barile uzyskali wzrost
czynnika Eatona na bezkomórkowym, specjalnie wzbogaconym podłożu agarowym i ostatecznie określili go
jako mikoplazmę. W rok później nadano temu drobnoustrojowi nazwę Mycoplasma pneumoniae [2]. Obecnie,
drobnoustroje te, zgodnie z przyjętą taksonomią, zaliczane są do klasy Mollicutes, rzędu Mycoplasmatales,
rodzaju Mycoplasma (M.).
Mikoplazmy występują w przyrodzie dość powszechnie, są przyczyną chorób zwierząt, ptaków, owadów i
roślin. U ludzi spotkać można kilka gatunków, w większości wchodzących w skład normalnej flory bakteryjnej
jamy ustnej. Za chorobotwórcze dla człowieku uznano
przede wszystkim M. pneumoniae, rzadziej M. hominis
i Ureaplasma urealyticum. Opisane ostatnio M. genitalium, M. fermentas i M. penetrans stwierdza się w
drogach oddechowych i moczowo-płciowych, ale ich
znaczenie patogenetyczne nie jest dokładnie poznane.
Zakażenie szerzy się drogą kropelkową, pyłową, a także
przez bezpośredni kontakt w zakażeniach przez M.
pneumoniae i przez kontakt płciowy w zakażeniach
Ureaplasma urealyticum i M. genitalium [3].
Patogeneza zakażeń mikoplazmatycznych
Przed wywołaniem objawów chorobowych drobnoustroje muszą zaatakować komórki - wykorzystując zjawisko
adhezji, związać się z receptorami komórek, zwykle
nabłonka błony śluzowej dróg oddechowych lub moczowo-płciowych i dostać się do wnętrza komórek.
Wewnątrzkomórkowa lokalizacja mikoplazm ułatwia im
obronę przed antybiotykami, a także przed dostępem
swoistych przeciwciał, przy czym humoralna odpowiedź
ze strony gospodarza jest słabo wyrażona, wyraźniejsza
jest natomiast odpowiedź komórkowa, której wynikiem
są zmiany narządowe [3].
Zakażenia Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae jest pierwotnym czynnikiem etiologicznym chorób układu oddechowego człowieka, który jest
jego jedynym gospodarzem. Jest najczęstszym patogenem wywołującym atypowe zapalenie płuc. W przypadku wniknięcia drobnoustroju do oskrzela, białko powierzchniowe drobnoustroju pośredniczy w przyleganiu
do kwasu sialowego zawartego w oligosacharydach
znajdujących się na powierzchni komórek nabłonka rzęskowego. M. pneumoniae hamuje działanie rzęsek oddechowych (nawet do zatrzymania ruchu rzęsek) i powoduje śmierć komórek błony śluzowej. Złuszczenie nabłonka oraz wysiękowa, oskrzelowa i okołooskrzelowa reakcja
zapalna może szerzyć się na pęcherzyki płucne.[4].
Mikroskopowo wywołuje śródmiąższowe zapalenie płuc,
zapalenie oskrzeli i oskrzelików. Okołooskrzelowe przestrzenie są nacieczone przez komórki plazmatyczne i
małe limfocyty. W świetle oskrzeli znajdują się neutrofile, makrofagi, włókna fibryny i resztki komórek nabłonkowych. U chorych po tego typu zapaleniu płuc, w badaniu tomograficznym o dużej rozdzielczości, wykazaWiosna 2003 ALERGIA
31
E P I D E M I E
X X I
W I E K U
no zgrubienie ścian oskrzeli, zmniejszenie ich ukrwienia,
nierównomierność perfuzji oraz objawy pułapki powietrza. Zmiany mogą być powodem zmniejszenia pojemności dyfuzyjnej płuc.[5]. W modelach zwierzęcych wykazano, że zakażenie M. pneumoniae może wywoływać
objawy do złudzenia przypominające astmę, powodując
zmiany morfologiczne niemal identyczne z rozwijającym
się w przebiegu astmy oskrzelowej zapaleniem i przebudową (remodeling) dróg oddechowych. U 5-20% pacjentów z zaostrzeniem astmy oskrzelowej stwierdzono dodatnie wyniki serologii świadczące o ostrym zakażeniu
M. pneumoniae [6]. Obserwowano nacieki limfocytarne,
pobudzenie angiogenezy, pogrubienie błony śluzowej.
Wykazano także, że zastosowanie antybiotyków eradykujących drobnoustrój (klarytromycyny) prowadzi do niemal
całkowitego wycofania się zmian, nawet tych określanych
jako przewlekłe [7]. Obok zdolności do zakażenia układu oddechowego, M. pneumoniae wykazuje także znaczące powinowactwo do tkanki mózgowej. Związane jest
to z bakteryjnymii glikolipidami, które pobudzają ustrój
gospodarza do wytwarzania przeciwciał, które reagują z
glikolipidami tkanki mózgowej. Przeciwciała skierowane
przeciwko glikolipidom wywołują zespół objawów patologicznych, które występują w przebiegu zakażeń wywołanych przez M. pneumoniae [8].
Zakażenie M. pneumoniae przenosi się drogą kropelkową. Rezerwuarem zarazka i źródłem zakażenia jest
chory człowiek lub ozdrowieniec. Najczęściej szerzy się w
zamkniętych populacjach takich, jak szkoły, domy akademickie, jednostki wojskowe i rodziny. Zakaźność utrzymuje się przez wiele tygodni, poczynając od dni poprzedzających wystąpienie objawów. Pomimo właściwego leczenia drobnoustrój może być wydalany z kropelkami
śluzu jeszcze przez wiele tygodni lub miesięcy. M. pneumoniae jest przyczyną 10-15% pozaszpitalnych zapaleń
płuc. Zachorowalność na mikoplazmowe zapalenie płuc
ocenia się na 1.8 przypadków/1000 mieszkańców rocznie. Wśród chorych hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc podejrzewa się, że aż 5,4-6,6% może być
zakażonych M. pneumoniae (badania przeprowadzone
w krajach Europy z wyjątkiem Wielkiej Brytanii) [9].
Zakażenie utrzymuje się w postaci endemii, ale co 4-8
lat zakażenia nasilają się najczęściej późnym latem i
podczas wczesnych miesięcy jesiennych [4]. W Wielkiej
Brytanii epidemie obejmujące 3 kolejne zimy zdarzają
się co 4 lata [10]. Zakażenie układu oddechowego dotyczyć może wszystkich grup wiekowych - dzieci oraz
u młodzieży i dorosłych (od drugiej do czwartej dekady
życia) [11]. M. pneumoniae jest najczęstszą przyczyną
pozaszpitalnych infekcyjnych zapaleń dolnych dróg oddechowych u dzieci w wieku 2-14 lat [12]. Stosunkowo
rzadko dotyczy niemowląt do 6 miesiąca życia, które
otrzymują przeciwciała od matki. Atypowe zapalenia płuc
o tej etiologii stwierdza się u około 20-35% osób młodych
w wieku szkolnym oraz studentów.[11]. Według badań
brytyjskich zakażenia M. pneumoniae występują rzadziej
u osób w podeszłym wieku (>65lat) [13]. Jednak w innym
badaniu stwierdzono, że zakażenia M. pneumoniae występują częściej u osób do 60. roku życia.[14].
32
ALERGIA Wiosna 2003
Obraz kliniczny
Zakażenie układu oddechowego przez M. pneumoniae u
90% osób ma przebieg skąpoobjawowy, objawy kliniczne
rozwijają się podstępnie, przebieg zaś jest zwykle przewlekły [15], jednak tylko niekiedy bardzo ciężki. W tej ostatniej
sytuacji może dochodzić do wielonarządowych powikłań:
głównie ze strony układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego, stawów, wątroby, trzustki, pod postacią zmian
skórnych, śluzówek, a nawet zespołu Stevensa-Johnsona
[16]. Niekiedy ciężka postać jest wynikiem zbyt późnego
podjęcia właściwego leczenia [17]. Okres inkubacji jest
dość długi i wynosi od 15 do 25 dni. Typowe objawy to:
gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, ból głowy, uporczywy kaszel, który staje się stopniowo wilgotny z odksztuszaniem śluzowo-ropnej plwociny nasilający się wraz
z postępem choroby. Wyciek z nosa, ból gardła, ból ucha,
chrypka zdarzają się u 25-50% zakażonych pacjentów.
W badaniu przedmiotowym zaczerwienienie gardła oraz
obrzęk i tkliwość węzłów chłonnych szyjnych można stwierdzić u 30-50% chorych [18]. Zmiany z płucach zwykle
są skąpe lub nawet nieuchwytne. Rzężenia, trzeszczenia
mogą być stwierdzane osłuchiwaniem, zwykle nad dolnymi
partiami płuc, częściej tylko po jednej stronie. Pęcherzowe
zapalenie błony bębenkowej, objaw często towarzyszący
mikoplazmatycznemu zapaleniu płuc, dotyczy 3-7% leczonych. Nudności, wymioty, biegunka, bóle mięśni i stawów występują u 20-45% pacjentów z mikoplazmatycznym zapaleniem płuc, wysypki skórne ma 10-15% chorych. Zapalenie mózgu, objawy neurologiczne, zapalenie
mięśnia serca, osierdzia lub niedokrwistość hemolityczną
obserwowano u 1-3% przypadków z zakażeniami M. pneumoniae [18].
We krwi obwodowej stwierdza się zwykle prawidłową liczbę leukocytów, ale neutrofilia lub przesunięcie w
lewo w rozmazie są stwierdzane nawet u 60-80% chorych. Przeciwciała o typie zimnych aglutynin w klasie IgM
występują u 40 -70% chorych, ale mogą być wykrywane także u 10-15% chorych na wirusowe lub bakteryjne
zapalenia płuc, zatem ma to małe znaczenie diagnostyczne [18]. Obraz radiologiczny klatki piersiowej bywa
różnorodny. Zmiany umiejscowione są głównie w dolnych częściach płuc, najczęściej jednostronnie lub rozsiane w obrębie tego samego pola płucnego. Są to nieregularnie rozproszone nacieki śródmiąższowe szerzące się od wnęk, z rozdęciem obwodowej części płuc lub
rozsiane zmiany drobnoplamiste. Do rzadszych zmian
należą cienie okrągłe, ogniska niedodmy, powiększone
węzły chłonne wnęk.[19]. Niewielkiego stopnia wysięk
opłucnej spostrzegano u 5-15% pacjentów [18]. Zmiany
cofają się powoli, zwykle w ciągu kilku tygodni. U 40%
leczonych ustępują całkowicie w ciągu 4 tygodni, a u
90% po 8 tygodniach. U kilku procent chorych dochodzi do nawrotów choroby. Przebyte zapalenie może pozostawić trwałe zmiany w płucach w postaci zrostów
opłucnej, niedodmy, obrazu jasnego płuca [20].
Rozpoznanie zakażenia M. pneumoniae w początkowym okresie choroby jest trudne do ustalenia, ponieważ
drobnoustrojów nie udaje się wybarwić w plwocinie, nie
rosną na konwencjonalnych podłożach. Wymagają dłu-
X X I
W I E K U
Fot. C. Szejgis
E P I D E M I E
giej, 3 tygodniowej inkubacji, a materiał należy uzyskać
drogą bronchoskopii. Dlatego do wykrywania zakażeń
M. pneumoniae stosuje się głównie testy serologiczne.
Najbardziej rozpowszechnionym testem serologicznym
jest OWD (odczyn wiązania dopełniacza), który uważa
się za „złoty standard” mimo, że nie jest on zbyt czuły
ani swoisty.[21]. Zwiększone miano przeciwciał wykrywa
się tą metodą nie wcześniej niż po upływie 10-14 dni
od zakażenia. Swoiste przeciwciała klasy IgM, a rzadziej
IgG wykrywa się OWD. O zakażeniu świadczy miano
OWD?1:320. Za wynik dodatni uznaje się co najmniej
czterokrotny wzrost lub spadek miana przeciwciał w okresie 2 tygodni [22]. W diagnostyce wykorzystuje się również czułą metodę immunoenzymatyczną (ELISA), która
pozwala oznaczyć swoiste przeciwciała klasy IgM, IgG,
IgA. Jest to do tej pory najlepszy test diagnostyczny wykrywający zakażenia wywołane przez M. pneumoniae.
Wykorzystuje się równeż techniki biologii molekularnej, a
zwłaszcza polimerazową reakcję łańcuchową (PCR) i jej
odmiany: RT-PCR, nested-PCR, multiplex PCR. Pozwalają
one na szybką diagnostykę, ale dostępność tego typu
badań jest bardzo ograniczona. [23].
Zakażenie należy różnicować z zapaleniem płuc o
innej etiologii, np. wywołanych przez Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Zapalenie płuc wywołane przez M. pneumoniae zwykle ma przebieg łagodny,
a zmiany w obrazie radiologicznym są słabo nasilone.
Leczenie
Ze względu na brak ściany komórkowej u tych drobnoustrojów stosowanie leków z grupy penicylin i cefalosporyn jest błędem. Zakażenie M. pneumoniae jest
najczęstszą przyczyną nieskuteczności leczenia zapaleń płuc antybiotykami beta-laktamowymi dobranymi na
zasadzie empirycznej u dzieci [24]. W praktyce klinicz-
nej od wielu lat z wyboru stosuje się antybiotyki z grupy
makrolidów, głównie erytromycynę (250-500 mg - 4 razy/dobę), antybiotyki z grupy tetracyklin (tetracyklina
250-500 mg - 4 razy/dobę lub doksycyklina 100 do
200 mg/dobę przez 10-14dni) oraz doustne lub dożylne
fluorochinolony. Bardzo skuteczna jest azytromycyna,
a mniej klarytromycyna. Azytromycyna jest wskazana
szczególnie wtedy, gdy nie ma pewności, że przyczyną
zakażenia jest M. pneumoniae. Antybiotyki skracają
okres gorączkowania i czas utrzymywania się zmian zapalnych w płucach ale należy pamiętać, że mogą powodować wiele objawów niepożądanych. Erytromycyna
jest lekiem źle tolerowanym przez część chorych, a tetracykliny są przeciwskazane u małych dzieci i kobiet
w ciąży. W Stanach Zjednoczonych częściej stosuje się
makrolidy, gdyż udział M. pneumoniae w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc jest tam znacznie częstszy
niż w Europie [25]. Pomimo poprawy klinicznej i radiologicznej w ciągu dwóch pierwszych tygodni leczenia nie
uzyskuje się pełnej eliminacji M. pneumoniae z układu
oddechowego.
Profilaktyka polega głównie na izolacji chorych, nie
stosuje się swoistej szczepionki. Wytworzona odporność wobec M. pneumoniae wydaje się niekompletna,
ponieważ często występują reinfekcje. Ze względu na
rozpowszechnienie drobnoustroju i długi okres inkubacji, zapobieganie wg zasad ogólnych jest mało skuteczne. Rokowanie co do wyleczenia jest na ogół dobre,
zgony zdarzają się wyjątkowo rzadko.
Zakażenia innymi drobnoustrojami
tego rodzaju
Należą do coraz częściej opisywanych czynników wywołujących zmiany w układzie moczowo-płciowym oraz zakażeń
okołoporodowych. Ureoplazma urealyticum i M. genitalium
Wiosna 2003 ALERGIA
33
E P I D E M I E
X X I
W I E K U
odpowiadają za 10-20% przypadków nierzeżączkowego
zapalenia cewki moczowej. [26, 27]. W przypadku negatywnych wyników rutynowych badań bakteriologicznych w przypadkach zapalenia cewki moczowej, zapalenia przydatków, odmiedniczkowego zapalenia nerek,
posocznicy poporodowej należy poszukiwać tych mikoplazm. Drobnoustroje te mają wiele serotypów. Dorośli
zakażają się drogą kontaktów płciowych a drobnoustrój
ten szerzy się drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych. Stąd też częściej występuje zapalenie przymacicza. W okresie poporodowym mikoplazmy mogą powodować zakażenia na drodze wstępującej. Możliwe są
również zakażenia noworodków podczas przechodzenia przez drogi rodne w czasie porodu. Rzadziej zdarza
się zakażenia ran pourazowych, pooperacyjnych wywołane przez M. hominis.
Najczęściej przebieg jest bezobjawowy. Za obecnością w szyjce macicy w okresie połogu mogą przemawiać krótkotrwałe, nieistotne zwyżki temperatury,
ustępujące szybko, nawet bez leczenia. Mogą także
wywołać nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
(wyciek z cewki moczowej, bolesne oddawanie moczu,
podrażnienie prącia), odmiedniczkowe zapalenie nerek,
zapalenie narządów miednicy u kobiety.
Drobnoustroje można wyizolować w wymazach z
szyjki, w pobranych laparoskopowo wymazach z przydatków, z wydzieliny ropnej pobranej z zatoki Douglasa,
z tkanek poronionych płodów. Znaczenie patogenne ma
występowanie w ilości >105/ml [28]. Ureoplasma ure-
alyticum rozpoznaje się na podstawie wydzielania ureazy. Testy na ureazę są opierają się na uwalnianiu amoniaku w wyniku rozpadu mocznika.
M. fermentans bytuje na błonach śluzowych narządów moczowo-płciowych człowieka, niekiedy może być
przyczyną stanów zapalnych i chorób narządów płciowych u kobiet, np.: salpingitis, urethritis. Szukając obecności mikoplazmatycznego DNA w materiale uzyskanym ze stawów wykazano, że M. fermentans może mieć
udział w patogenezie niektórych form zapalenia stawów,
a możliwość tego rodzaju etiologii jest przedmiotem dalszych badań. W omawianym doniesieniu częstość wykrywania DNA charakterystycznego dla M. fermentans
była znamiennie wyższa u pacjentów z reumatoidalnym
zapaleniem stawów oraz seronegatywnym zapaleniem
stawów, niż u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów
lub z zapaleniem błony maziowej spowodowanym obecnością kryształów w płynie stawowym [29].
M. orale jest drobnoustrojem kolonizującym błony
śluzowe jamy ustnej u ludzi. Nie stwierdzono, by dołączał się do zakażeń wywoływanych przez inne drobnoustroje.
M. primatum jest obecny na błonach śluzowych narządów moczowo-płciowych i układu oddechowego u
ludzi i u małp ale jego patogenność nie została ustalona.
M.salivariumjestbardzorozpowszechnionymkomensalem błon śluzowych jamy nosowo-gardłowej u ludzi i u
małp. Nie stwierdzono, by był to drobnoustrój chorobotwórczy.
n
Piśmiennictwo
1. Jabłoński L.: Mikoplazmy. Podstawy Mikrobiologii lekarskiej. PZWL.1979. 2. Chanock R.M.: Mycoplasma infections of man. N. Engl. J. Med.,
1965, 273: 1257-64 3. Dziubek Z.: Mikoplazmozy. Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL. 2000. 4. Virella G. Mycoplasmataceae. Mikrobiologia
i choroby zakaźne. Urban&Partner. 2000. 5. Kim C.K. I wsp.: Late abnormal findings on high-resolution computed tomography after Mycoplasma
pneumonia. Pediatrics, 2000; 105: 372-378. 6. Kraft M.: The role of bacterial infections in asthma.Clin. Chest. Med. 2000, 21: 301-13 7. Chu
W.H. i wsp.: Evaluation of blood vessels and edema in the airway of asthma patients. Regulation with clarithromycine treatment. Chest 2001, 20:
416-22. 8. Baseman J.G i wsp.: Interplay between Mycoplasmas and host target cells. Microb. Pathog. 1995, 19:105-16 9. Riuz M., Ewig S.,
Marcos M.A., i wsp.: Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 160:
397-405. 10. Anon. Acute respratory infections, and influenza vaccine for 1999/2000. Commun. Dis.Rep., 1999; 9: 87-90 11. Dzierżanowska D.
Chorobotwórczość i wrażliwość na antybiotyki najważniejszych patogenów. Antybiotykoterapia praktyczna. ?-medica press. 2000. 12. Principi N., i
wsp.: Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clinical
Infectious Diseases, 2001; 32: 1281-1289 13. Lim W.S. i wsp: SCAPA: Study of Community Acquired Pneumonia Aetiology in adults admitted to
hospital: implications for management guidelines. Thorax, 2001; 56: 296-301. 14. Austina V. i wsp: Prospective study on the etiology of community-acquired pneumonia in children and adults in Spain. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1988; 7:342-347. 15. Marrie T.J.: Atypical pneumonia revisitet. Sem. Respir. Crit. Care Med. 1996, 17:221-9 16. Wróblewska-Kałużewska M.: Pozapłucne powikłania w przebiegu zakażenia wywołanego przez
Mycoplasma pneumoniae. Wiad. Lek. 1988, 41: 791-7 17. Raitar-Leontiew Z., Mikoplazmowe zapalenie płuc u dzieci-rozpoznanie i leczenie. Nowa
Pediatria. 1997, 1: 15-20 18. Khan G., Lynch J. Bakteryjne zapalenia płuc. Choroby płuc-Diagnostyka i terapia. Urban&Partner. 2000 19. Biegański
T. i wsp.: Cechy radiologiczne zapalenia płuc wywołanego przez M. pneumoniae u dzieci. Część II. Polski Przegląd Radiologiczny. 1996, 61: 29-32.
20. Rowińska-Zakrzewska E. i wsp: Zapalenia płuc. Choroby układu oddechowego. PZWL. 1997. 21. Medical Devices Agency. Mycoplasma pneumoniae antibody assays. Medical Devices Agency Evaluation Report MDA/98/62 1998. 22. Stawarski A. i wsp. Epidemiology of atypical pneumonia
caused by Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia sp. in children. Adv. Clin. Exp. Med. 2001; 10(1): 37-44. 23. Jacobs E., Serological diagnosis of
Mycoplasma pneumoniae infections: a critical review of current procedures. Clin. Infect. Dis. 1993, 17: 79-82. 24. Korczowski B. i wsp: Skuteczność
empirycznej antybiotykoterapii u dzieci w wieku ponad jeden rok hospitalizowanych z zapaleniem płuc. Przegląd Pediatryczny. 2001; 31(2): 136-139
25. McCracken G.H.: Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediat. Inf. Dis. J., 2000; 19: 924-928. 26. Horner P.J. i wsp: The role of
Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and chronic non-gonococcal urethritis. Accepted Clin. Infect. Dis., 2000 27. Schwartz
M.A. i wsp: Etiology of nongonococcal nonchlmydial urethritis. Dermatol. Clin., 1998;16: 727-733.
28. Pod readkcją: Martius G., Breckwoldta M.,
Pfleierera A., Zakażenia wywołane przez Mycoplasma. Ginekologia I Położnictwo. Urban&Partner. 1997. 29. C.B.Gilroy i wsp. Badanie częstości
występowania zakażenia M. fermentans u pacjentów z zapaleniami stawów. 2003-03-18 Reutershealth. http://www.reutershealth.com/
34
ALERGIA Wiosna 2003