Formularz dla Członków Nordea Otwartego Funduszu Emerytalnego

Formularz dla Członków Nordea Otwartego Funduszu Emerytalnego

8.
• Zapoznałem (-am) się z treścią informacji zamieszczonych w niniejszym Formularzu, jak również z aktualnym Prospektem Informacyjnym oraz Statutem Funduszu, dostępnymi na stronie
www.nordeapolska.pl;
• Zostałem (-am) poinformowany, iż podstawę do przetwarzania danych osobowych Członka Funduszu stanowią przepisy Ustawy oraz Ustawy o ochronie danych osobowych;
• Zapoznałem (-am) się z treścią informacji o skutkach niezłożenia dyspozycji w zakresie wskazania Osób Uposażonych;
• Zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Fundusz na piśmie o każdorazowej zmianie moich danych osobowych jak również w zakresie informowania o małżeńskich stosunkach
majątkowych;
• Zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Fundusz:
• o każdorazowej zmianie danych Osób Uposażonych;
• o każdorazowej zmianie w stosunkach majątkowych (w tym w szczególności o zawarciu małżeństwa, rozwodzie, separacji, sądowym ustanowieniu rozdzielności majątkowej małżeńskiej
lub umowie majątkowej małżeńskiej), o ile zmiana taka obejmuje środki zgromadzone na Rachunku, przedstawiając – na żądanie Funduszu – dokument potwierdzający taką zmianę.
9.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Do Formularza dołączono załączniki:
c) pełnomocnictwo do podpisania Formularza
TAK
a) kopia dokumentu tożsamości Członka
TAK
d)załącznik do Formularza (Formularz przeznaczony
dla Członka wskazującego dodatkowe Osoby Uposażone)
TAK
b)dokument potwierdzający zmianę stosunków
majątkowych Członka i współmałżonka
TAK
2. Formularz zawiera odręczne poprawki lub uzupełnienia
TAK
3. Data podpisania Formularza:
Czytelny podpis Członka Funduszu
INFORMACJE
Informacja w zakresie wskazania Osób Uposażonych. Członek Funduszu może wskazać jedną lub więcej Osób Uposażonych. W przypadku gdy Członek nie wskaże jednej lub więcej Osób
Uposażonych, środki zgromadzone na Rachunku, niewykorzystane zgodnie z art. 131 Ustawy (czyli nieprzekazane na rachunek współmałżonka w zakresie, w jakim środki te stanowiły przedmiot
małżeńskiej wspólności majątkowej), zostaną rozdysponowane zgodnie z art. 132 Ustawy, tj. wejdą do spadku.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych. Administratorem danych osobowych przekazywanych przez Członka Funduszu, przetwarzanych w celu obsługi członkostwa, w rozumieniu Ustawy
o ochronie danych osobowych, jest Nordea Otwarty Fundusz Emerytalny z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27 (Atrium Centrum), zarządzany przez Nordea Powszechne Towarzystwo
Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27 (Atrium Centrum). Członkowi Funduszu przysługuje prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania, a także prawo
pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, w przypadkach wskazanych w Ustawie o ochronie danych osobowych. Podanie
danych osobowych jest dobrowolne.
Informacja o reklamacjach. Reklamacje wynikające z realizacji Umowy należy zgłaszać niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistnieniu okoliczności budzących zastrzeżenia. Reklamacje można
składać pisemnie lub osobiście na adres: Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., Al. Jana Pawła II 27 (Atrium Centrum), 00-867 Warszawa, telefonicznie pod numerem 801 306 306
(Infolinia czynna: poniedziałek – piątek, godz.: 8.00 - 18.00, opłata za połączenie wg cennika operatora), faksem pod numerem: (22) 541 00 01, lub pocztą elektroniczną ([email protected]).
Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. udzieli odpowiedzi na reklamację w ciągu 30 dni od daty jej otrzymania. Członek Funduszu zostanie powiadomiony o rozpatrzeniu reklamacji w formie
pisemnej lub w innej formie (telefonicznie, faksem lub za pośrednictwem poczty elektronicznej), wybranej poprzez jej określenie w treści reklamacji i wskazanie odpowiednio: numeru telefonu, numeru
faksu lub adresu e-mail, na który ma zostać przesłana odpowiedź na reklamację. Reklamacje wynikające z realizacji Umowy mogą być kierowane do Rzecznika Ubezpieczonych zgodnie z Ustawą z dnia
22 maja 2003r. o nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych lub do Miejskich i Powiatowych Rzeczników Konsumenta. Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A.
podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Obowiązki Członka Funduszu. Członek Funduszu, który zawarł związek małżeński, jest zobowiązany niezwłocznie zawiadomić na piśmie Fundusz o stosunkach majątkowych małżeńskich istniejących
pomiędzy nim a jego małżonkiem, a jeżeli między małżonkami nie istnieje wspólność ustawowa – udokumentować także sposób uregulowania tych stosunków. Członek Funduszu jest zobowiązany
zawiadomić Fundusz o każdorazowej zmianie w stosunkach majątkowych pomiędzy nim a jego małżonkiem, o ile taka zmiana obejmuje środki zgromadzone na jego Rachunku, przedstawiając
– na żądanie Funduszu – dowód takiej zmiany. Zawiadomienie o zmianie w stosunkach majątkowych pomiędzy Członkiem Funduszu a jego małżonkiem składa się na piśmie, a na wniosek Członka
Funduszu może być złożone za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W razie niedopełnienia przez Członka powyższego zobowiązania przyjmuje się, że między małżonkami istnieje wspólność
ustawowa albo, że małżeńskie stosunki majątkowe uregulowane są zgodnie z ostatnim zawiadomieniem, dokonanym przez Członka. Fundusz nie odpowiada za szkody będące wynikiem niedopełnienia
ww. obowiązku przez Członka. Członek Funduszu niezwłocznie informuje Fundusz na piśmie o każdorazowej zmianie imion, nazwiska, adresu zamieszkania, z określeniem ulicy, numeru mieszkania lub
domu, miejscowości, kodu pocztowego, a w przypadku wsi – również gminy i poczty, a także numeru PESEL, a w przypadku gdy Członkowi Funduszu nie nadano numeru PESEL, numeru i serii dowodu
osobistego lub paszportu.
10.
Formularz
dla Członków Nordea Otwartego Funduszu Emerytalnego
przydzielonych do Funduszu w drodze losowania
przeprowadzonego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych
L - Wn 06/13
OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA
WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA FORMULARZA
Wszelkie dane objęte Formularzem należy wpisywać długopisem, czytelnym pismem drukowanym, przy użyciu czarnego lub niebieskiego
atramentu.
1.
DEFINICJE I SKRÓTY
W niniejszym Formularzu następującym słowom nadano następujące znaczenia:
„Członek” lub „Członek Funduszu”
oznacza osobę, która uzyskała członkostwo w Nordea OFE w wyniku losowania przeprowadzonego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na zasadach
przewidzianych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych;
„Fundusz” lub „Nordea OFE”
oznacza Nordea Otwarty Fundusz Emerytalny, utworzony i zarządzany przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., zgodnie z przepisami
Ustawy;
„KNF”
oznacza Komisję Nadzoru Finansowego;
„Nordea PTE S.A.”
oznacza Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A.;
„Osoba Uposażona” lub „Uposażony”
oznacza osobę fizyczną, wskazaną imiennie przez Członka w punkcie 7 Formularza lub w zawiadomieniu doręczonym do Nordea OFE, na rzecz której
w razie śmierci Członka ma nastąpić wypłata środków zgromadzonych na Rachunku, niewykorzystanych zgodnie z art. 131 Ustawy;
„Prospekt Informacyjny”
oznacza prospekt informacyjny Nordea OFE, zawierający m.in. Statut oraz zatwierdzone sprawozdania finansowe Funduszu za ostatni rok jego
działalności wraz z informacją na temat wyników działalności inwestycyjnej Funduszu (dostępny na stronie internetowej www.nordeapolska.pl);
DEKLARACJE
OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących pierwsze imię, drugie imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, numer
telefonu, numer telefonu komórkowego i adres e-mail przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27 (Atrium Centrum) dla
własnych celów marketingowych. Podanie moich danych w tym celu jest dobrowolne. Zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz o prawie do ich
poprawiania i usuwania.
Podpis Członka Funduszu
data
Podpis Członka Funduszu
Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Nordea Otwarty Fundusz Emerytalny, z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27 (Atrium Centrum), moich danych osobowych
obejmujących: pierwsze imię, drugie imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, adres korespondencyjny, numer telefonu, numer telefonu komórkowego i adres e-mail,
Nordea Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu S.A. oraz Nordea Dobrowolnemu Funduszowi Emerytalnemu, z siedzibami w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27 (Atrium
Centrum), w celu przedstawiania przez te podmioty informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów przez nie oferowanych.
Podpis Członka Funduszu
data
Podpis Członka Funduszu
Zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przesyłanie do mnie
przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 27 (Atrium Centrum) informacji handlowej za pośrednictwem środków komunikacji
elektronicznej. Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania Nordea Powszechnego Towarzystwa Emerytalnego S.A. w przypadku zmiany danych w powyższym zakresie.
Podpis Członka Funduszu
data
Podpis Członka Funduszu
4
„Rachunek”
oznacza rachunek Członka, na który wpływają składki z ZUS na poczet członkostwa w Funduszu oraz przekazywane są wypłaty transferowe;
„Statut”
oznacza aktualny Statut Nordea OFE, uchwalony przez walne zgromadzenie Nordea PTE S.A., zawierający m.in. postanowienia regulujące wzajemne
prawa i obowiązki Nordea OFE i jego Członka (dostępny na stronie intemetowej www.nordeapolska.pl);
„Ustawa”
oznacza Ustawę z dnia 28 sierpnia 1997r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (t.j. Dz.U. z 2010r. Nr 34, poz. 189 z późn. zm.);
„Ustawa o ochronie danych osobowych”
oznacza Ustawę z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
2.
OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA FUNDUSZU
1.Fundusz przyjął Członka w poczet członków Funduszu z dniem dokonania przez ZUS wpisu w Centralnym Rejestrze Członków Otwartych Funduszy
Emerytalnych.
2.Z chwilą uzyskania członkostwa w Nordea OFE, Fundusz otwiera dla Członka Rachunek o numerze wskazanym w liście przewodnim, na który wpływają
składki z ZUS oraz przekazywane są wypłaty transferowe.
3.Fundusz zobowiązuje się lokować aktywa zgromadzone przez Członka na Rachunku, dążąc do osiągnięcia maksymalnego stopnia bezpieczeństwa
i rentowności dokonywanych lokat, z przeznaczeniem na wypłatę Członkowi zgromadzonych środków po osiągnięciu przez Członka wieku
emerytalnego. Zasady lokowania środków gromadzonych przez Fundusz określa szczegółowo Statut.
4.Na warunkach określonych w Statucie, Fundusz zobowiązuje się udzielać Członkowi informacji dotyczących wartości środków zgromadzonych na Rachunku.
5.Na warunkach okreslonych w Statucie, Fundusz zobowiązuje się dokonać wypłaty środków zgromadzonych na Rachunku Członkowi albo, w razie
śmierci Członka, Osobom Uposażonym, a w przypadku ich braku wejdą do spadku.
1
6.
nr Rachunku
Proszę wpisać nr Rachunku
wskazany w liście przewodnim.
Wypełnienie Formularza w polach na jasnoczerwonym tle nie jest obowiązkowe.
3.
OŚWIADCZENIE O STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH CZŁONKA FUNDUSZU – CIĄG DALSZY
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko
DANE OSOBOWE CZŁONKA FUNDUSZU
pierwsze imię
data urodzenia
drugie imię
nr PESEL
nazwisko
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA
data urodzenia
UWAGA: Proszę wypełnić, jeżeli adres miejsca zamieszkania współmałżonka jest inny, niż adres miejsca zamieszkania Członka.
ulica
nr PESEL
nr domu
nr lokalu
poczta
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
dowód osobisty
seria
numer
paszport
seria
numer
miejscowość
kod pocztowy
UWAGA: Proszę podać numer oraz serię jednego z dokumentów tożsamości w przypadku braku numeru PESEL.
7.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr lokalu
nr domu
WSKAZANIE OSÓB UPOSAŻONYCH
1) UWAGA: Przed wypełnieniem Formularza w punkcie 7 proszę zapoznać się z INFORMACJAMI w punkcie 9.
2) UWAGA:W przypadku wskazania przez Członka Funduszu więcej niż dwóch Osób Uposażonych, należy wypełnić dodatkowy, udostępniony przez Fundusz na www.nordeapolska.pl
formularz. Suma oznaczonych procentowo udziałów Osób Uposażonych powinna wynosić 100%.
poczta
Jako Osobę Uposażoną, na rzecz której w razie śmierci Członka Funduszu ma nastąpić, na warunkach określonych w Statucie, wypłata środków zgromadzonych na Rachunku
i niewykorzystanych zgodnie z Ustawą, Członek Funduszu wskazuje:
miejscowość
kod pocztowy
UPOSAŻONY 1
imię
udział w środkach
%
ADRES DO KORESPONDENCJI
UWAGA: Proszę wypełnić, jeżeli adres do korespondencji Członka jest inny niż adres miejsca zamieszkania Członka.
nazwisko
ulica
nr domu
nr lokalu
data urodzenia
poczta
miejscowość
kod pocztowy
nr domu
4.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr lokalu
poczta
DANE KONTAKTOWE
miejscowość
telefon stacjonarny
kod pocztowy
telefon komórkowy
UPOSAŻONY 2
adres e-mail
imię
5.
udział w środkach
%
OŚWIADCZENIE O TRYBIE I FORMIE PRZESYŁANIA INFORMACJI O ŚRODKACH NA RACHUNKU
Korespondencję zawierającą informację o stanie środków na Rachunku, o której mowa w art.191 ust.1 i art. 192 ust.1 Ustawy, chcę otrzymywać w formie:
nazwisko
UWAGA: Proszę zaznaczyć tylko jedną opcję.
data urodzenia
elektronicznej, na podany przeze mnie powyżej adres e-mail
6.
zwykłej przesyłki listowej, na podany przeze mnie adres korespondencyjny
OŚWIADCZENIE O STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH CZŁONKA FUNDUSZU
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
a)Oświadczam, że pozostaję w związku m
ałżeńskim.
TAK
NIE
nr domu
Jeżeli TAK, to:
b)Oświadczam, że pozostaję w ustawowej wspólności majątkowej.
TAK
NIE *
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
*Jeżeli NIE, do Formularza należy załączyć odpis stosownego wyroku sądowego albo kopię umowy ograniczającej lub
wyłączającej wspólność majątkową małżeńską.
2
3