111 Bialoszewski_Layout 1
Transkrypt
111 Bialoszewski_Layout 1
Author’s Contribution A – Study Design B – Data Collection C – Statistical Analysis D – Data Interpretation E – Manuscript Preparation F – Literature Search G – Funds Collection © MEDSPORTPRESS, 20010; 3(4); Vol. 10, 173-180 ed . Dariusz Białoszewski(A,F,E), Kamila Wasiluk(A,B,F) Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Division of Rehabilitation, Department of Physiotherapy, II Faculty of Medicine, Warsaw Medical University Skuteczność uzdrowiskowego leczenia schorzeń reumatoidalnych. Przegląd piśmiennictwa tio np roh ibit This copy is for personal use only - distribution prohibited. Zaangażowanie Autorów A – Przygotowanie projektu badawczego B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Opracowanie piśmiennictwa G – Pozyskanie funduszy Effectiveness of spa treatment for rheumatic diseases. A review of the literature This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Fizjoterapia Polska ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY / REVIEW ARTICLE se lu STRESZCZENIE rso na Autorzy w prezentowanej pracy, na podstawie przeglądu aktualnego piśmiennictwa, przedstawiają stan wiedzy w obszarze leczenia uzdrowiskowego schorzeń reumatoidalnych. Analizują również prezentowane prace pod względem ich referencyjności i zgodności z zasadami Evidence – Based Medicine (EBM) na podstawie podanych przez Sacketta tzw. poziomów wiarygodności naukowej. SUMMARY for pe The paper, based on a review of current literature, presents the state of the art in spa treatment for rheumatic diseases. It also analyses the studies with regard to their referentiality and compliance with the principles of EvidenceBased Medicine (EBM) according to Sackett’s evidence levels. y is op is c Liczba słów/Word count: 5437 Tabele/Tables: 0 Ryciny/Figures: 0 Th Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Dariusz Białoszewski Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL WUM, e-mail: [email protected] 00-424 Warszawa, ul Solec 57, tel. (0-22) 629-46-65, fax: (0-22) 622-80-05 Piśmiennictwo/References: 38 Otrzymano / Received Zaakceptowano / Accepted 04.05.2010 r. 06.09.2010 r. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - on ly - dis tr ibu Słowa kluczowe: choroby reumatyczne, leczenie uzdrowiskowe, balneologia, rehabilitacja Key words: rheumatic diseases, spa treatment, balneology, rehabilitation 173 pe rso na lu se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . BACKGROUND Spa treatment has been used in the therapy, rehabilitation and prevention of various chronic conditions, the most common of them being rheumatic diseases. The treatment of rheumatic diseases relies considerably on the use of peloid, therapeutic waters such as saline, sulphide–hydrogen sulphide waters or carbonic acid waters (acidic waters) and gases such as radon. Although assessment of the effects of a spa and natural minerals representing basis for balneotherapy is more difficult than evaluation of e.g. pharmacotherapy, an increasing number of biology and physiology studies and compilations have been attempting to provide an explanation for the empirical knowledge on balneotherapy, which has been in place for centuries. The treatments offered in a spa exert not only direct action associated with the type of treatment but also have long-term effects consisting in a non-specific adaptive and stimulating response, which becomes visible on completion of the therapy. Such a response may be expected after a series of sessions administered over time [1]. Balneotherapy has the following curative effects in patients with rheumatic diseases: • mechanical, through: 1. hydrostatic pressure, which exerts a diuretic and antioedematous effect; 2. relative reduction in the body weight, which prevents immobilisation of joints and increases muscle strength; 3. change in blood viscosity. • thermal, through: 1. analgesic effect; 2. relaxation of muscles; 3. anti-inflammatory effect; 4. increase in connective tissue elasticity; 5. dilation of superficial blood vessels; 6. stimulation of phagocytosis and diffusion; 7. reduction in the viscosity of the articular fluid; 8. immunological action. • chemical, through: 1. absorption of mineral substances and gases; 2. deposition of mineral substances in the skin; 3. washing chemical substances out of the skin [2,3]. A REVIEW OF THE LITERATURE Balneotherapy exerts a positive effect on patients with algodystrophic syndromes and so-called soft tissue rheumatism, in particular, fibromyalgia. Clinical improvement after spa treatment usually persists for 6 to 12 months. Patients with inflammation of periarticular tissues may undergo spa treatment when they fail to respond to topical treatment i.e. physiotherapy and periarticular injections or in the presence of complications, such as contractures within the articular capsule [4]. In Mika’s study, fibromyalgia patients underwent a 2-week spa treatment consisting in baths in sulphur-containing mineral waters. The treatment alleviated pain, reduced somatic symptoms and improved the patients’ assessment of their quality of life [5]. is c op y is for PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA Korzystnie reagują na balneoterapię pacjenci z zespołami algodystroficznymi, a także z tzw. reumatyzmem tkanek miękkich. W tej ostatniej grupie chorób szczególne miejsce zajmuje fibromialgia. Poprawa kliniczna po leczeniu uzdrowiskowym utrzymuje się tu z reguły od 6 do 12 miesięcy. Pacjenci z zapaleniami okołostawowymi tkanek kwalifikują się do leczenia sanatoryjnego w przypadku, gdy nie reagują na leczenie miejscowe tzn. fizykoterapię i iniekcje okołostawowe, lub gdy dochodzi do powikłań w postaci przykurczów w obrębie torebki stawowej [4]. Mika poddał chorych z fibromialgią 2-tygodniowemu cyklowi leczenia w uzdrowisku kąpielami w wodach mineralnych z zawartością siarki. Po cyklu leczenia zaobserwowano ustępowanie dolegliwości bólowych, zmniejszenie Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - WSTĘP Terapia uzdrowiskowa ma zastosowanie w leczeniu, rehabilitacji i profilaktyce wielu chorób przewlekłych, wśród których najliczniejszą grupę stanowią choroby reumatyczne. W leczeniu chorób reumatycznych dużą rolę odgrywa borowina (peloid), a wśród wód leczniczych: solanki, wody siarczkowo- siarkowodorowe, kwasowęglowe (szczawy), a z gazów – radon. Mimo że ocena działania uzdrowiskowego, a także surowców naturalnych, stanowiących bazę balneoterapii napotyka na większe trudności niż np. ocena farmakoterapii, to jednak ukazuje się coraz więcej prac i opracowań z dziedziny biologii i fizjologii, starających się dać uzasadnienie dla wielowiekowej empirycznej wiedzy o balneoterapii. Zabiegi stosowane w uzdrowisku wywierają efekt bezpośredni związany z rodzajem zabiegu, ale również działanie długofalowe, ujawniające się po zakończeniu leczenia, o charakterze niespecyficznej reakcji adaptacyjnej i pobudzającej. Tej reakcji można oczekiwać po serii zabiegów rozłożonych w czasie [1]. Balneoterapia w chorobach reumatycznych oddziaływuje: • mechanicznie poprzez: 1. ciśnienie hydrostatyczne o działaniu diuretycznym i przeciwobrzękowym; 2. względne zmniejszenie ciężaru ciała, które uniemożliwia unieruchomienie stawów i zwiększenie siły mięśniowej; 3. zmianę lepkości krwi • termicznie poprzez: 1. działanie przeciwbólowe; 2. rozluźnienie mięśni; 3. działanie przeciwzapalne; 4. zwiększenie elastyczności tkanki łącznej; 5. rozszerzenie powierzchownych naczyń krwionośnych; 6. pobudzenie fagocytozy i dyfuzji; 7. obniżenie lepkości płynu stawowego; 8. działanie immunologiczne • chemicznie poprzez: 1. wchłanianie substancji mineralnych i gazów; 2. odkładanie substancji mineralnych w skórze; 3. wypłukiwanie substancji chemicznych ze skóry [2,3]. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Białoszewski D. i wsp., Leczenie uzdrowiskowe schorzeń reumatoidalnych 174 - se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . It might be mentioned at this point that balneotherapy achieves good treatment outcomes in gout and the associated arthritis, since, in addition to the generally wellknown effect on the musculoskeletal system discussed above, it also reduces the levels of uric acid in the serum, mainly by increasing its urinary elimination [6,7,8,9,10]. As far as musculoskeletal inflammatory conditions are concerned, spectacular success can be achieved in spa treatment of ankylosing spondylitis. Patients affected by this condition should undergo this kind of therapy at least every second year [11]. Peloid as well as baths in sulphidehydrogen sulphide, saline and radon relax the excessively tense skeletal muscles, increase the elasticity of tendons and ligaments, exert an anti-inflammatory effect, alleviate pain and improve microcirculation. In additions to the properties of the specific substances dissolved in the baths, the warmth itself exerts an anti-inflammatory effect, while concomitant kinesiotherapy strengthens the muscles and expands the ranges of movements, while at the same time eliminating contractures and improving the respiratory movements of the chest. Patients returning from spa frequently find that the therapy has relieved them from pain and reduced the forward inclination of the posture [12,13]. Kuncewicz conducted a study in ankylosing spondylitis patients. Following a therapy using peloid and mineral baths, the patients showed a significant improvement in the mobility of the spine (measured with Tomayer’s test), experienced a reduction in the sense of morning stiffness and reduced their consumption of analgesics [14]. Schmidt obtained similar results while treating patients suffering from ankylosing spondylitis with peloid and baths in sulphide–hydrogen sulphide, saline and radon combined with kinesiotherapy. The spa treatment exerted an anti-inflammatory effect, alleviated pain, relaxed excessively tense skeletal muscles, increased the elasticity of tendons and ligaments and improved microcirculation. Importantly enough, high values of erythrocyte sedimentation rate do not represent a contraindication to this type of therapy according to the author [15]. Herold, who administered radon-based spa treatment to patients suffering from rheumatic diseases, especially ankylosing spondylitis, found that the therapy exerted a positive effect which was present for up to about 40 weeks afterwards [16]. Kolarz studied patients suffering from ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Radon baths moderately stimulated immune responses in his subjects: they increased the count of killer cells to normal values in those with ankylosing spondylitis and significantly raised interferon gamma levels in patients with rheumatoid arthritis. The author believes that balneotherapy of patients with rheumatoid arthritis may be considered no sooner than 3 months after regression of the active stage of the disease [17]. Balneotherapy of rheumatoid arthritis requires experience and intuition both on the part of the referring physician and the specialist in charge of the therapy in the spa. As a rule, patients are not referred for balneotherapy during the acute stage of their condition. At this point, it is necessary to stress that the value of erythrocyte sedimentation lu rso na pe for y is op is c Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - objawów somatycznych i co za tym idzie poprawę w samoocenie jakości życia pacjentów [5]. Przy okazji warto zaznaczyć, że dobre wyniki uzyskuje balneoterapia w leczeniu dny moczanowej i związanego z nią zapalenia stawów, gdyż poza ogólnie znanym i omówionym wyżej działaniem na układ mięśniowo-szkieletowy obniża poziom kwasu moczowego w surowicy, między innymi poprzez zwiększenie jego wydalania w moczu [6,7,8,9,10]. Wśród zapalnych chorób układu ruchu, modelową jednostką chorobową, leczoną z sukcesem w sanatorium jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK). Pacjenci chorujący na ZZSK powinni odbywać taką kurację przynajmniej raz na 2 lata [11]. Borowina, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe i radonowe rozluźniają nadmiernie napięte mięśnie szkieletowe, uelastyczniają ścięgna i więzadła, działają przeciwzapalne, przeciwbólowo i poprawiają mikrokrążenie. Poza swoistymi składnikami kąpieli działanie przeciwzapalne wywiera samo ciepło, a równolegle prowadzoną kinezyterapię wykorzystuje się dla wzmocnienia siły mięśni, zwiększenia zakresu ruchów i zlikwidowania przykurczy, a także dla poprawy ruchów oddechowych klatki piersiowej. Chory często wraca z uzdrowiska bez bólu i ze zmniejszonym przodopochyleniem sylwetki [12,13]. Badania dotyczące powyżej problematyki przeprowadził Kuncewicz. Wśród pacjentów z ZZSK po kuracji z zastosowaniem borowiny i kąpielach w wodach mineralnych, zaobserwowano znaczną poprawę ruchomości kręgosłupa (mierzoną objawem Tomayera), zmniejszenie uczucia porannej sztywności oraz zmniejszenie ilości zażywanych leków przeciwbólowych [14]. Podobne wyniki uzyskał Schmidt stosując borowinę, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe i radonowe w połączeniu z kinezyterapią. Zastosowane metody leczenia uzdrowiskowego u chorych na ZZSK zadziałały przeciwzapalnie, przeciwbólowo, rozluźniły nadmiernie napięte mięśnie, uelastyczniły ścięgna i więzadła, poprawiły mikrokrążenie i – co ważne – wynika z nich, że wysokie wartości OB nie stanowią przeciwwskazania do terapii [15]. Pozytywny, utrzymujący się do około 40. tygodni po leczeniu uzdrowiskowym, wpływ kuracji z użyciem radonu u pacjentów z chorobami reumatycznymi głównie ZZSK, wykazał Herold [16]. Kolarz badał pacjentów z ZZSK i reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Po kąpielach radonowych zaobserwował umiarkowane pobudzenie reakcji immunologicznych: w przypadku ZZSK wzrost do wartości prawidłowych liczby komórek NK (killer cells), a w przypadku RZS znaczący wzrost interferonu gamma. Autor uważa, że leczenie balneologiczne pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozpatrywać można po co najmniej 3 miesiącach od ustąpienia okresu aktywnego choroby [17]. Leczenie balneologiczne reumatoidalnym zapaleniem stawów wymaga doświadczenia i wyczucia zarówno ze strony lekarza kierującego na leczenie, jak i specjalisty prowadzącego leczenie w sanatorium. Na ogół nie kieruje się na balneoterapię pacjentów w okresie zaostrzenia choroby. Należy podkreślić, że wynik OB, którym zwykł się kierować lekarz kwalifikujący do sanatorium nie jest tu czynnikiem decydującym. Niektórzy bowiem chorzy z wynikiem rów- - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Białoszewski D. et al., Spa treatment for rheumatic diseases 175 se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . rate, which used to be considered in the first place by referring physicians, is not decisive here, since some patients with an ESR of 30 or less may be excessively sensitive to any mechanical and physical factors, including changes of climate [18]. Rheumatoid arthritis is an erratic condition that is sensitive to external stimuli. As a consequence, each balneotherapy method may exert a different effect. On the other hand, this treatment may have a beneficial effect on patients with an ESR of 50 mm/h in whom the inflammation has been stable for a long time. This also applies to patients immediately after hospital treatment whose acute inflammatory symptoms have already been suppressed [19]. The general opinion is that saline and radon baths are associated with less risk of a rheumatoid arthritis flare-up than peloid baths [20, 21]. In order to eliminate this risk, Polish spas use peloid paste, which is prepared by thoroughly crumbling peloid of the highest degree of humification and heating it to a temperature of 38°C. It exerts an anti-inflammatory and antibacterial effect, regenerates tissues and improves circulation [22,23,24]. Peloid poultices do not cause overheating even when the temperature of the paste is high [25,26], which is due to thin layers being used (about 0.5 cm). The thermal properties of peloid are demonstrated only when the layer is at least 4 cm thick [27,28]. Ponikowska’s study, where 38 patients suffering from rheumatoid arthritis were treated in the spa of Ciechocinek, revealed a beneficial effect of peloid paste, which alleviated pain, reduced morning stiffness and decreased the extent of oedema. Thoroughly crumbled peloid paste has more contact with the skin than traditional peloid. At the interface between the paste and the skin, the surface tension is reduced and there is an increased opportunity for intense exchange of ions and absorption of substances from the paste to the body [29]. Sukenik treated patients with active rheumatoid arthritis using peloid poultices and sulphur baths every day for 2 weeks. The therapy resulted in a significant clinical improvement manifested by reduction in morning stiffness and joint tenderness [30]. Similar results were obtained by Zimmermann-Górska, who treated rheumatoid arthritis patients using peloid poultices and saline baths. For 5 years the author followed up a group of patients with a >3 year history of RA at baseline who were in the first or second stage of the disease according to Steinbrocker’s classification. The treatment outcomes were assessed by comparing the parameters of inflammatory activity (pain intensity, duration of morning stiffness, tenderness and extent of joint oedema, erythrocyte sedimentation rate). The study demonstrated a significant reduction in inflammatory activity, especially in cases where therapy was repeated in subsequent years. The condition did not worsen in any of the patients during their spa treatment and only 14 subjects did not show improvement [31]. Kucharski observed the outcomes of treatment with sulphide water in Busko Zdrój for forty years and he found that the therapy improved the impaired haemodynamics of peripheral circulation in the fingers of both hands (arterial perfusion improved by 93%). Clinical observation revealed that joint pain decreased and motor ability improved while lu rso na pe for y is op is c Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - nym lub mniejszym od 30, bywają nadmiernie wrażliwi na wszelkie działania mechaniczne i czynniki fizyczne, w tym zmiany klimatu [18]. W RZS, które jest chorobą „kapryśną” i wrażliwą na bodźce zewnętrzne, każda z metod balneoterapii może wywołać inne działanie. Korzystnie natomiast może oddziaływać to leczenie na chorych, z wynikiem OB równym 50 mm/h z procesem zapalnym od dawna ustabilizowanym. Dotyczy to również chorych bezpośrednio po leczeniu szpitalnym, gdy stłumione zostały już ostre objawy zapalne [19]. Na ogół uważa się, że w przypadku kąpieli solankowych i radonowych w przeciwieństwie do kąpieli borowinowych istnieje mniejsze niebezpieczeństwo zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów [20,21]. Dla wyeliminowania tej możliwości stosuje się w polskich sanatoriach pastę borowinową. Sporządza się ją przez bardzo dokładne rozdrobnienie i podgrzanie do temperatury 38°C masy borowinowej o najwyższym stopniu humifikacji. Ma ona działanie przeciwzapalne, bakteriobójcze, regenerujące tkanki i poprawiające krążenie [22,23,24]. Okłady z pasty borowinowej nie mogą mieć istotnego działania przegrzewającego, nawet wtedy, gdy stosuje się wysokie temperatury wyjściowe tworzywa [25,26]. Jest to związane z cienkością nakładanej warstwy pasty (około 0,5 cm). Termiczne właściwości borowiny występują bowiem dopiero przy grubości okładu minimum 4 centymetry [27,28]. Badania Ponikowskiej przeprowadzone w Ciechocinku na 38 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów wykazały korzystne działanie lecznicze pasty borowinowej: zmniejszenie natężenia bólu, sztywności porannej i rozległości obrzęków. Pasta borowinowa w dużym rozdrobnieniu ma szerszy kontakt ze skórą niż tradycyjna borowina. W miejscu zetknięcia się pasty ze skórą obniża się napięcie powierzchniowe, zwiększa się możliwość żywszej wymiany jonowej i sorbcji substancji z tworzywa do ustroju [29]. Sukenik stosował codziennie przez 2 tygodnie okłady borowinowe i kąpiele siarkowe u chorych z aktywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów, uzyskując trwającą 3 miesiące, statystycznie znamienną poprawę kliniczną wyrażającą się zmniejszeniem występowania sztywności porannej i bolesności stawów [30]. Podobne wyniki uzyskała Zimmermann-Górska w leczeniu RZS okładami borowinowymi i kąpielami solankowymi. W ciągu przeprowadzonej 5-letniej obserwacji grupy 135 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, u których czas trwania choroby na początku badań nie przekroczył 3 lat, a znajdujących się w I lub II okresie choroby według klasyfikacji Steinbrockera. W ocenie wyników porównywano parametry aktywności procesu zapalnego (nasilenie bólu, czas trwania sztywności porannej, bolesność i wielkość obrzęku stawów, wartości OB). Wykazano istotny statystycznie spadek aktywności zapalenia, zwłaszcza wśród przypadków, gdy leczenie powtarzano w kolejnych latach. U żadnego chorego podczas pobytu w uzdrowisku nie nastąpiło zaostrzenie choroby, a tylko u 14 nie uzyskano poprawy [31]. Kucharski, z czterdziestoletnich własnych obserwacji wyników leczenia wodami siarczkowymi w Busku Zdroju, stwierdził u chorych z RZS poprawę zaburzonej hemodynamiki krążenia obwodowego w zakresie palców obu rąk (popra- - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Białoszewski D. i wsp., Leczenie uzdrowiskowe schorzeń reumatoidalnych 176 - se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . the therapy was still in progress, the effects remaining for up to 6 months after the completion of the treatment. The author confirmed the results in a randomised controlled trial which enrolled 103 patients suffering from rheumatoid arthritis with low to moderate inflammatory activity vs. a control group of 30 persons. The subjects underwent 15minute sulphide baths at 37°C [32]. The author obtained similar results in his 24-day therapy combining 16 sulphide baths with drinking 50 ml of the water twice a day [33]. The sulphur stimulated connective tissue, which helped relax minor contractures. The baths in the sulphide–hydrogen sulphide waters of Busko Zdrój significantly increased sulphhydryl levels in the blood, which presumably led to increased inactivation of pro-inflammatory oxygen free radicals [34]. Wożakowska-Kapłon examined the in vitro effect of salty sulphide–hydrogen sulphide waters on catalase activity in erythrocytes of patients suffering from rheumatoid arthritis. Erythrocytes were collected from 59 persons, including 29 patients with RA treated in the Military Spa Hospital in Busko Zdrój (the study group) and 30 healthy subjects who had never received spa therapy (the control group). The erythrocytes of the rheumatoid arthritis patients displayed higher catalase activity than those of the control group. In vitro incubation in salty sulphide-hydrogen sulphide waters improved the oxygen metabolism of erythrocytes from the rheumatoid arthritis patients, which was manifested as an increasing trend in catalase activity in erythrocytes [35]. It has been found that rheumatic disease sufferers have lower sulphur content in joint surface cartilage and intervertebral cartilage. As soon as several minutes after a bath in sulphide–hydrogen sulphide water, the content of sulphur in the patients’ joints was found to increase. The above finding contributed to the opinion that treatment using sulphide–hydrogen sulphide waters remedies a sulphur deficit in the joints and normalises the metabolism in articular tissues [36], which leads to healing, manifested e.g. by accumulation of calcium in articular tissues. The belief is that the bivalent sulphur introduced through the skin is used for the synthesis of chondroitinsulphuric acid forming part of articular cartilage and sulphuric amino acids methionine and cystine [37]. Mustur’s study, which enrolled 109 patients (69 patients with rheumatoid arthritis and 40 with psoriatic arthritis) treated for 4 weeks using e.g. kinesiotherapy, electrotherapy and mineral baths, revealed that spa treatment significantly reduced the indices of disease activity such as morning stiffness, joint tenderness and oedema [38]. Stojanović demonstrated a beneficial effect of a comprehensive spa treatment (hydrotherapy, kinesiotherapy, electrotherapy) on the disease activity, functional capacity and life quality of patients suffering from rheumatoid arthritis [39]. Similar results were obtained by Mustur in his 4-week spa treatment embracing 69 patients suffering from rheumatoid arthritis. The patients’ quality of life significantly improved after the therapy across all aspects addressed by the SF-36 questionnaire; the functional status of the patients (MHAQ assessment) was also much improved [40]. In a randomised double-blind trial, Franke found that radon baths exerted a positive long-term effect on a group lu rso na pe for y is op is c Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - wa ukrwienia tętniczego o 93%). Obserwacje kliniczne wskazywały na występowanie już w czasie kuracji zmniejszenia bólów stawowych, poprawę sprawności ruchowej, a poprawa utrzymywała się do 6 miesięcy od zakończenia kuracji. Wyniki te potwierdził w swoim randomizowanym badaniu wśród 103 osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów o średniej i małej aktywności procesu z wykorzystaniem grupy kontrolnej (30 osób), poddanych 15 minutowym kąpielom siarczkowym o temperaturze 37°C. [32]. Autor ten uzyskał podobne wyniki stosując podczas 24-dniowej kuracji 16 kąpieli siarczkowych połączonych z kuracją pitną tejże wody 2 razy dziennie po 50 ml. [33]. Pod wpływem siarki dochodziło do pobudzenia układu łącznotkankowego, który wpływa na rozluźnienie drobnych przykurczy. Po kąpielach w buskiej wodzie siarczkowo-siarkowodorowej nastąpił istotny statystycznie wzrost stężenia we krwi grup sulfhydrylowych, a tym samym wzrosła zapewne inaktywacja prozapalnych wolnych rodników tlenowych [34]. Wpływ wód siarczkowo-siarkowodorowych słonych na aktywność katalazy w krwinkach czerwonych, u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów w badaniu in vitro, badała Wożakowska-Kapłon. Materiał badawczy stanowiły krwinki czerwone pobrane od 59 osób, w tym 29 chorych na RZS leczonych w Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowym w Busku Zdroju oraz 30 zdrowych stanowiących grupę kontrolną, nigdy uprzednio nie korzystających z leczenia uzdrowiskowego. W krwinkach czerwonych u chorych na RZS zaobserwowano większą aktywność katalazy niż w grupie kontrolnej. Inkubacja w wodach siarczkowo-siarkowodorowych słonych in vitro, korzystnie modyfikowała wskaźniki metabolizmu tlenowego krwinek czerwonych u chorych na RZS, czego wyrazem była tendencja wzrostowa aktywności katalazy krwinek czerwonych [35]. W przebiegu chorób reumatoidalnych stwierdzono mniejszą zawartość siarki w chrząstkach powierzchni stawowych i chrząstkach międzykręgowych. Już w kilka minut po kąpieli w wodzie mineralnej siarczkowo-siarkowodorowej, stwierdzono wzrost zawartości siarki w stawach. Stanowi to jedną z podstaw poglądu, że leczenie wodami mineralnymi siarczkowo-siarkowodorowymi uzupełnia niedobory siarki w chorych stawach i reguluje zaburzone procesy przemiany materii w tkankach stawowych [36]. Następuje gojenie, którego wyrazem ma być między innymi gromadzenie wapnia w tkankach stawów. Uważa się również, że wprowadzona przez skórę dwuwartościowa siarka zostaje użyta do syntezy kwasu chondroitynosiarkowego wchodzącego w skład chrząstki stawowej, jak również do syntezy aminokwasów siarkowych metioniny i cystyny [37]. Z badań przeprowadzonych przez Mustura na 109 pacjentach (69 z RZS i 40 z łuszczycowym zapaleniem stawów) poddanych przez 4 tygodnie kuracji z wykorzystaniem m.in. kinezyterapii, elektroterapii i kąpieli w wodach mineralnych wynika, że leczenie uzdrowiskowe doprowadza do znacznego obniżenia parametrów aktywności choroby takich jak sztywność poranna, bolesność i obrzęk stawów [38]. Stojanović wykazał pozytywny wpływ kompleksowego leczenia uzdrowiskowego (hydroterapia, kinezyterapia, elektroterapia) na aktywność choroby, wydolność funkcjonalną i jakość życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów [39]. Podobne wyniki uzyskał Mustur wśród 69 pacjentów - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Białoszewski D. et al., Spa treatment for rheumatic diseases 177 pe rso na lu se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . of 134 patients with rheumatoid arthritis. One group was treated with radon and the other one received placebo baths. In the long term, radon baths proved effective, in particular in reducing the patients’ intake of medicines [41]. Despite the above findings, however, caution is recommended in balneotherapy of rheumatoid arthritis. Patients with RA tolerate spa treatment very well but it is a demanding task to select the right time for the therapy and ensure strict medical surveillance during the spa treatment [42]. Systemic connective tissue diseases such as systemic lupus erythematosus, dermomyositis or angitis should not be treated in a spa. On the other hand, this type of therapy may be used to treat psoriatic arthritis, scleroderma and the articular form of lupus [43,44,45,46,47]. Although spa treatment of rheumatic diseases has a long tradition and is still effectively used nowadays, there are still those who consider it to be a controversial method not supported by sufficient scientific evidence. This attitude may be due to methodological difficulties in assessing its effectiveness according to the EBM paradigm [48,49]. It is very difficult to prove the effectiveness of balneotherapy in a scientifically valid manner. Classical double blind trials may not be conducted in a spa, since it is practically impossible to control for other spa-related factors influencing the therapy. It is difficult to use a placebo or a control group, since the natural resources used in the therapy are easily recognisable on account of their characteristic properties. This kind of trial may be used for radon baths but other therapeutic waters differ in taste, smell and colour from ordinary water [50,51]. SUMMARY It needs to be stressed that the Polish and worldwide literature databases analysed for the purposes of this study (PubMed, EMBASE, Cochrane Library) contained a marginal number of papers concerned with the subject of this paper. Furthermore, such studies, published both in the above databases and elsewhere, are rarely awarded a scien- y is for PODSUMOWANIE Należy podkreślić, że w analizowanych polskich i światowych bazach literaturowych PubMed, EMBASE, Cochrane Library natrafiono na znikomą liczbę doniesień o prezentowanej w niniejszej pracy tematyce, zaś publikowane w tych bazach i poza nimi prace, rzadko osiągają wyższy niż 3 poziom referencyjności naukowej wg Sacketta1 [52, is c op 1 POZIOM 1 – duże, randomizowane (losowy dobór chorych) badanie z użyciem grupy kontrolnej, które cechuje niski poziom błędów fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych; POZIOM 2 –małe, randomizowane (losowy dobór chorych) badanie z użyciem grupy kontrolnej, które cechuje wysoki poziom błędów fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych; POZIOM 3 – nierandomizowane, równoległe porównanie dwóch grup pacjentów z których jedna grupa poddawana jest terapii a druga nie; POZIOM 4 – nierandomizowane porównanie obecnej grupy pacjentów, która przeszła terapię i grupy pacjentów pochodzących z innego badania, która nie została poddana opisywanemu rodzajowi terapii; POZIOM 5 – prace dotyczące zastosowania terapii na grupie pacjentów, bez grupy kontrolnej, z porównaniem wyników badań przed i po przeprowadzeniu terapii. 1 LEVEL 1 – a large randomised controlled trial; low rate of false positive or negative results; LEVEL 2 – a small randomised controlled trial; high rate of false positive or negative results; LEVEL 3 – non-randomised comparison of a study group and a control group; LEVEL 4 – non-randomised comparison of a group of patients treated during the study and another group of patients from a different study who did not receive the type of therapy investigated; LEVEL 5 – study where a group of patients have received the therapy, without a control group, and examination results recorded before and after the therapy are compared. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - z RZS przebywających na 4 tygodniowym leczeniu w uzdrowisku. Jakość życia chorych po kuracji uległa znacznej poprawie we wszystkich wymiarach kwestionariusza SF-36; stan funkcjonalny (ocena MHAQ) również był znacznie lepszy [40]. Korzystny, długoterminowy efekt stosowania kąpieli radonowych u 134 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wykazał w swoim randomizowanym projekcie badawczym z wykorzystaniem podwójnej ślepej próby Franke. Część pacjentów poddana była kuracji z użyciem radonu, zaś inni sztucznym kąpielom. Skuteczność kąpieli radonowych w dłuższej perspektywie objawiała się m.in. zmniejszeniem przyjmowanych przez pacjentów leków [41]. Mimo tych doniesień zaleca się jednak ostrożność w leczeniu balneologicznym reumatoidalnego zapalenia stawów. Chorzy na RZS bardzo dobrze tolerują leczenie uzdrowiskowe, sztuką pozostaje jednak wybranie odpowiedniego momentu i zapewnienie ścisłej kontroli lekarskiej w czasie kuracji w sanatorium [42]. Układowe choroby tkanki łącznej: toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie naczyń, nie powinny być leczone w uzdrowisku. Można jednak w nim leczyć łuszczycowe zapalenie stawów, twardzinę skóry i postać stawową tocznia [43,44,45,46,47]. Mimo, iż leczenie uzdrowiskowe chorób reumatycznych ma długą tradycję i jest stosowane do dzisiaj z dobrym skutkiem, nadal przez niektórych traktowane jest jako metoda kontrowersyjna, nie posiadająca wystarczających podstaw naukowych. Wynikać to może z metodologicznych, zgodnych z paradygmatem EBM, trudności w ocenie jej skuteczności [48,49]. Bardzo trudno jest bowiem udowodnić w sposób naukowy skuteczność balneoterapii. Klasyczne badania z podwójnie ślepą próbą nie mogą być prowadzone w uzdrowisku, ponieważ oddzielenie innych czynników uzdrowiskowych, nakładających się na to leczenie jest praktycznie niemożliwe. Trudno jest też zastosować placebo lub grupę kontrolną, gdyż bogactwa naturalne stosowane w terapii są łatwe do rozpoznania dzięki swoim cechom charakterystycznym. Model takiego eksperymentu ma np.: zastosowanie w przypadku kąpieli radonowych, ponieważ pozostałe wody lecznicze różnią się od wody gospodarczej smakiem, zapachem i kolorem [50,51]. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Białoszewski D. i wsp., Leczenie uzdrowiskowe schorzeń reumatoidalnych 178 - tio np roh ibit ed . tific referentiality level higher than 3 according to Sackett’s classification [52, 53], with most of them, regrettably, being classified as 4 or 5. Hence, there is an urgent need to conduct research projects compliant with the EBM principles that would meet the criteria for level 1, 2 and 3 studies. Specialists representing Polish balneology, which has one of the longest traditions in the world, should be in the lead among scientists carrying out such projects. PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. ibu dis tr ly - on se 14. lu 13. rso na 12. pe 11. for 10. y is 9. op 7. 8. Ponikowska I. Kompendium balneologii. Rekomendacje krajowego konsultanta. Toruń: Wyd. Adam Marszałek; 2004: 14, 17-19. Legwant Z. Możliwosci wykorzystania buskich wód siarczkowo- siarkowodorowych w lecznictwie. Balneologia Polska 1995; 36: 2. Sukenik S. Balneotherapy for seronegative spondyloarthropaties. Progress in Rheumatology 1996, 6. Sukenik S. Spa treatment of rheumatic diseases in the area of the Dead Sea. Rhematology in Europe 1995; 24: 147. Mika P., Engel Z. Zastosowanie wód mineralnych z zawartością siarki w balneoterapii. Fizjoterapia 2004; 12 (2): 47-53. Halawa B. Badania mechanizmów hipotensyjnego działania radonu u chorych na nadciśnienie tętnicze. Problemy Uzdrowiskowe 1984; 3-4: 23-37. Happach M. Leczenie chorób reumatycznych w uzdrowisku. Standardy Medyczne 2003; 4 (6): 1088-1089. Markiewicz K., Sławiński S. Wpływ skojarzonego leczenia balneologiczno- klimatycznego Lądku – Zdroju na dynamikę serca u chorych na miażdżycę. Balneologia Polska 1975; 20: 15-19. Meissner M., Butkiewicz L., Chwalińska- Sadowska H. i wsp. Zespół antyfosfolipidowy pierwotny i wtórny do tocznia rumieniowatego a miażdżyca tętnic; wstępne obserwacje. Reumatologia 2005; 43 (2): 48-55. Zimmermann-Górska I., Bielska K., Jaraczewska-Jezierska M., Karpiński A., Gawlak L. Wpływ leczenia uzdrowiskowego w Inowrocławiu na stan kliniczny i wybrane parametry biochemiczne u chorych na dnę moczanową. Balneologia Polska 1994; 2: 23-26. Braun J., Brandt J., Listing J., Zink R. et al. Two year maintenance of efficacy and safety of infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 229-234. Ay A., Yurtkuran M. Evaluation of hormonal response and ultrasonic changes in the heel bone by aquatic exercise in sedentary postmenopausal women. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2003; 82: 942-949. Bellometti S. et al. Bone remodelling in osteoarthrosis subjects undergoing a physical exercise program. Clin Chim. Acta 2002; 325: 97-104. Kuncewicz E., Gajewska E., Sobieska M. i wsp. Fizjoterapia w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Balneologia Polska 2006; 4: 207-209. Schmidt K. I. Scientific basis of spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatology in Europe 1995; 24/4: 136. Herold M., Lind – Albrecht G. Radon im Behandlungskonzept der Spondylitis ankylosans. WMW Wiener Medizinische Wochenschrift 2008; 158 (7-8): 209-212. Kolarz G. Clinical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatology in Europe 1995; 4 (24): 144. Horst-Sikorska W. Pobyt w uzdrowisku kontynuacją leczenia. Medycyna Rodzinna 2004; 3 (29): 119-120. Louis R. Indications actuelles de la crenotherapie en rheumatologie et en traumatologie. Presse Thermale et Cimatigu 1977; 114: 154. Balint G. Research and training at spa resort in Europe. 1995; 24: 149. Karasek M. Terapia radonem jako leczenie wspomagające w niepłodności mężczyzn. Materiały z Konferencji Balneologicznej I Polsko-Węgierskie Sympozjum Naukowe, 16.05.1998, 47-51. Chrzanowski K. Rehabilitacja sanatoryjna a rehabilitacja kliniczna w: Między literaturą a medycyną cz. 2. Lublin 2007: 482. Kalmus P., Włodarczyk, K., Ponikowska I., Piotrowska E., Szulficka A. Wyniki leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów zabiegami krioterapeutycznymi i peloidowymi. Balneologia Polska 1999; 3-4: 41. Szczepański L., Piotrowski M., Durał Z. Ocena wartości leczniczej okładów borowinowych w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Reumatologia 1996; 2-3: 34. Dyszkiewicz A., Kucharz E. Zastosowanie jonopresoterapii stawów rąk z użyciem borowiny w leczeniu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2004; 42 (4): 545-550. Sobolewska A., Sztanke M., Pasternak K. Składniki borowiny i jej właściwości lecznicze. Balneologia Polska 2007; kwiecieńczerwiec: 96-97. Gawęda J., Duda R. Ocena maści borowinowej w leczeniu objawowym chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych. Reumatologia 1992; 30: 43. Happach M. Peloidoterapia chorób reumatycznych. Reumatologia 1996; 34 (4): 828. Ponikowska I. Kliniczne i metaboliczne skutki stosowania pasty borowinowej u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Balneologia Polska 1980-1981; 36: 67. Sukenik S. Sulphur bath and mud pack treatment for rheumatoid arthritis at the Dead Sea area. Ann. Rheum. Dis. 1990; 49: 99. Zimmermann-Górska I. Leczenie uzdrowiskowe chorób reumatycznych. Balneologia Polska 1994; 2: 20. Kucharski K., Kucharski J., Śliwińska J. Poszukiwania badawcze z ostatniego 40- lecia nad działaniem leczniczych wód siarczkowych w Busku Zdroju (1965- 2005). Balneologia Polska 2006; 3: 142-149. Kucharski K. Doświadczenia w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów wodami siarczkowymi w Busku Zdroju. Streszczenie referatów XV Ogólnopolskiego Zjazdu Balneologicznego; Ustroń 21-23.09.1995. is c 1. 2. 3. 4. 5. 6. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - 53]. Przeważają niestety wśród nich prace poziomów 4 i 5. Istnieje zatem pilna konieczność prowadzenia projektów badawczych prowadzonych zgodnie z zasadami EBM, które osiągały referencyjność poziomów 1, 2 i 3. Specjaliści reprezentujący polską balneologię, która posiada jedną z najdłuższych tradycji w świecie, powinni być w ścisłej czołówce naukowców realizujących takie właśnie projekty. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Białoszewski D. et al., Spa treatment for rheumatic diseases 179 ed . tio np roh ibit ibu dis tr ly - on This copy is for personal use only - distribution prohibited. - 34. Samborski W., Ponikowska I. Choroby reumatyczne- standardy leczenia w medycynie uzdrowiskowej. Balneologia Polska 2005; 1-2: 14-23. 35. Wożakowska- Kapłon B., Grabski M., Kędziora J. Wpływ wód siarczkowo- siarkowodorowych słonych na aktywność katalazy w krwinkach czerwonych u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów w badaniu in vitro. Wiadomości Lekarskie 2006; 59 (1-2): 72-77. 36. Duda R., Jedrzejczak M. Właściwości fizykochemiczne, mechanizm działania i zastosowanie kliniczne buskiej wody mineralnej siarczkowo-siarkowodorowej słonej. Farmacja Polska 2004; 1: 34-35. 37. Materiały z konferencji: Leczenie chorób reumatycznych w Polsce. Mity, bariery, możliwości. 15.01.2007. 38. Mustur D., Vujasinovic- Stupar N., Ille T. Influence of physical treatment on disease activity and health status of patients with chronic arthritis. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 2008; 136 (3-4): 104-109. 39. Stojanović S., Dimić A., Stamenković B. Influence of balneophysical therapy on activity, functional capacity, and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 2009; 137 (3-4): 171-174. 40. Mustur D., Vesović – Potić V., Vujasinović – Stupar N. Beneficial effects of spa treatment on functional status and quality of life of patients with rheumatoid arthritis. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 2008; 136 (7-8): 391-396. 41. Franke A., Reiner L., Resch K. Long- term benefit of radon spa therapy in the rehabilitation of rheumatoid arthritis: a randomised, double- blinded trial. Rheumatology International 2007; 27 (8): 703- 713. 42. Samborski W. Choroby reumatyczne wieku podeszłego – etiopatogeneza, objawy kliniczne i postępowanie lecznicze. Geriatria Polska 2005; 1 (3): 75-78. 43. Bielecka- Grzela S., Klimowicz A., Markowska A. Łuszczyca-możliwości leczenia. Farmacja Polska 2006; 22: 1029. 44. Helliwell P. S., Taylor W. J. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 3-8. 45. Iwaniszczuk A., Kuliński W. Analiza postępowania fizykalnego w łuszczycy. Balneologia Polska 2007; 3 (109): 173-175. 46. Forestier F. Rheumatologie et immunologie. Presse Thermale et Climatique 1998; 125: 249. 47. Happach M. Miejsce balneoterapii w leczeniu chorób reumatycznych. Nowa Medycyna 2004; 11 (3): 44-48. 48. Łazowski J. Wiarygodność balneo- i fizykoterapii a paradygmaty współczesnej medycyny. Balneologia Polska 1994; 3-4: 5. 49. Samborski W. Miejsce fizjoterapii w reumatologii. Balneologia Polska 2007; kwiecień – czerwiec: 68-77. 50. Happach M. Balneoterapia chorób reumatycznych. Reumatologia 1999; 3: 294. 51. Straburzyńska-Lupa A. Nowe spojrzenie na radonoterapię w zagranicznym piśmiennictwie ostatnich lat. Balneologia Polska 2000; 3-4: 122. 52. Sackett D. L., Rosenberg WMC, Gray JAM. Evidence-based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312, 71-2. 53. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. 1996. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb; 455: 3-5. - Th is c op y is This copy is for personal use only - distribution prohibited. - for pe rso na lu This copy is for personal use only - distribution prohibited. se - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Białoszewski D. i wsp., Leczenie uzdrowiskowe schorzeń reumatoidalnych 180